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Manejo de la enfermedad renal crónica felina (I): Diagnóstico

La ERC felina es una patología progresiva, multifactorial e irreversible que causa un daño funcional y/o estructural en el riñón y que tiene una evolución de más de 3 meses.


Ana Pallarés Picado
Salvador Cervantes Sala
Clínica Felina Barcelona
Imágenes cedidas por los autores

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La enfermedad renal crónica (ERC) felina es una patología progresiva, multifactorial e irreversible que causa un daño funcional y/o estructural en el riñón y que tiene una evolución de más de 3 meses. La etiología es variada (tabla 1). Hay cierta variación entre las distintas poblaciones, pero se calcula que entre un 30 % y un 40 % de los gatos mayores de 10 y entre un 50 % y un 80 % aquellos que son mayores de 15 años años sufre de ERC.

Se estima, además, que es la causa más frecuente de mortalidad en gatos mayores de 5 años. Así, se recomiendan chequeos anuales de todos los gatos y, en aquellos mayores de 7 años, revisiones cada 6 meses (peso, condición corporal, presión arterial) y control analítico sanguíneo y de orina, anualmente.

Tabla 1. Etiología de la enfermedad renal crónica.Tabla 1. Etiología de la enfermedad renal crónica.

Diagnóstico

En la clínica diaria, para diagnosticar una ERC, se recomienda seguir los siguientes pasos:

  • Recoger una buena historia clínica: consumo de agua, tipo de comida y presentación (húmeda, pienso), orinas, heces, estado anímico, etc. Algunos pacientes pueden presentarse con una clínica normal en estadios tempranos, mientras otros pueden presentar signos como apatía, anorexia, vómitos, náuseas, deshidratación, pérdida de peso y/o masa muscular, poliuria – polidipsia (PU/PD), debilidad, dolor abdominal, halitosis.
  • Revisar medicaciones potencialmente nefrotóxicas que pueda estar tomando el paciente (p.ej. diuréticos, corticoides, AINE, IECA).
  • Exploración física general (EFG) completa, prestando atención al peso, condición corporal (CC), masa muscular, hidratación, presión arterial sistólica (PAS), palpación abdominal y acicalamiento. Se pueden ver las prevalencias de los hallazgos detectados en la EFG en la tabla 2.
  • Analíticas completas de sangre y orina. Las analíticas de sangre se recomiendan para valorar creatinina, SDMA (symmetric dimethyl-arginine), urea o BUN, proteínas totales y electrolitos (sodio, potasio, calcio, cloro, fósforo). En la orina se evaluará la densidad urinaria, una tira reactiva de orina, el sedimento, un cultivo si es necesario y la razón creatinina/proteína (UPC). Se descartarán comorbilidades (p.ej. hipertiroidismo, pancreatitis).
  • Pruebas de imagen (radiografía y ecografía): permiten evaluar si hay presencia de causas o signos sugerentes de ERC (p.ej., urolitiasis, alteración forma, pérdida de diferenciación corticomedular, pielectasia, síndrome del riñón grande – riñón pequeño).

Tabla 2. Prevalencia de los hallazgos detectados en la exploración física.Tabla 2. Prevalencia de los hallazgos detectados en la exploración física.

El gold standard y la prueba más sensible para diagnosticar una ERC es la medición de la tasa de filtración glomerular (GFR); hay varias técnicas desarrolladas, pero ninguna de ellas es factible en la clínica diaria. Por esto mismo, la GFR se mide de forma indirecta mediante biomarcadores séricos. La creatinina es el biomarcador más usado: es fácil de medir, económico, tiene poca variabilidad intraindividual y está al alcance de las clínicas veterinarias. Desgraciadamente, hay que tener en cuenta que las concentraciones de esta no están elevadas de forma persistente hasta que no hay una pérdida de nefronas de alrededor de un 75 %, no detecta una bajada temprana de la GFR ni alteraciones renales en las que GFR no esté afectada. Además, está influida por factores extrarrenales, como la masa muscular y la deshidratación. Los valores de referencia pueden variar entre individuos, analizadores y laboratorios.

El SDMA, en cambio, en recientes estudios se ha podido observar que es más sensible a la hora de evaluar la función renal: empieza a elevarse a partir de una pérdida de función del 40 % de media (en algunos estudios, a partir de un 25 %). En su caso, no está afectado por la masa muscular, pero se recomienda interpretar los resultados con precaución, ya que aún es escasa la información sobre su especificidad.

Se han estudiado otros biomarcadores, como la cistatina C sérica, para evaluar la GFR, pero no se ha encontrado utilidad clínica en gatos con ERC. Por otro lado, está la FGF – 23 (fibroblast growing factor – 23), que es la hormona responsable de la regulación del fósforo y del calcitriol producido por los osteocitos y los osteoblastos. Es utilizada como biomarcador temprano de alteración del metabolismo renal del fósforo y en aquellos gatos con ERC puede ser usada para analizar cuáles se podrían beneficiar de una restricción de fósforo en la dieta, sabiendo que la hiperfosfatemia es un factor pronóstico negativo que disminuye la esperanza de vida. Marcadores como la albúmina, transferrina, factor de crecimiento vascular endotelial, cistatina C urinaria, entre otros, usados en medicina humana y en perros, no queda claro que tengan utilidad en medicina felina, por ahora.

En varias publicaciones se ha observado una relación entre pacientes que sufren ERC y la presencia de hipercalcemia. En humanos, está bien descrita la relación entre ERC y la hipercalcemia, denominada como trastorno mineral y óseo asociado a enfermedad renal crónica (CKD – MBD de las siglas en inglés), ahora en proceso de estudio en el campo felino. Así como el papel de otros iones implicados, como el fósforo, en esta patología, parecen estar bien descritos, los estudios llevados a cabo resumen que es necesaria más investigación para acabar de esclarecer las causas subyacentes de la hipercalcemia, a pesar de que parece que se puede relacionar hipercalcemia con ERC, y que los mecanismos de hipercalcemia y la relación existente podría emular al desorden en humanos. Se ha observado, también, una asociación entre aquellos individuos que presentan hipercalcemia y la presencia de urolitiasis y calcificaciones extraóseas.

En orina, nos interesa valorar la densidad urinaria porque nos puede indicar si el riñón ha perdido la capacidad de concentrar la orina o no; la tira reactiva nos aporta datos como hematuria microscópica, pH y presencia de otros solutos (p.ej glucosa). En el sedimento podemos apreciar si hay cristaluria (o urolitiasis) y de qué tipo, celularidad, infecciones (fagocitosis por polimorfonucleados) y, en ese caso, realizar un cultivo de orina. Se ha descrito que infecciones de las vías urinarias pueden ser causa de agudizaciones de la enfermedad renal crónica, por lo que hacer un cultivo y tratarlas de forma adecuada es un necesario. Otro factor importante en la progresión de la ERC es la proteinuria.

Las pruebas de imagen son necesarias para poder valorar la estructura y morfología de los riñones (corteza y pelvis renal), el tamaño, valoración de uréteres, vejiga, uretra y posibles alteraciones existentes (véase tabla 3 para lista de alteraciones de imagen ecográfica y radiográfica).

Tabla 3. Alteraciones de la imagen ecográfica y radiográfica, y su diagnóstico diferencial.Tabla 3. Alteraciones de la imagen ecográfica y radiográfica, y su diagnóstico diferencial.

En animales estables, normohidratados, el aumento de creatinina (>1,6 mg/dl), de SDMA (>18 μg/dl), disminución de la densidad urinaria (<1.035), la presencia de proteinuria (UPC al límite entre 0,2 – 0,4 o >0,4), hipertensión (>160 mmHg), alteraciones en pruebas de imagen renal, deben alertarnos.

Un buen comienzo sería descartar primero una insuficiencia renal aguda (IRA). Normalmente, con la historia clínica y los hallazgos de la exploración física, podemos distinguir entre IRA y ERC (véase tabla 4 para más detalle), aunque en procesos de reagudización sobre ERC, puede resultar difícil. La IRA está caracterizada por un daño abrupto del parénquima renal, normalmente, aunque no siempre, acompañado de una disminución de la función renal.

Es potencialmente reversible, con una supervivencia aproximada del 50 %. Las causas más comunes de agudización sobre una ERC son la obstrucción ureteral, pielonefritis e isquemia renal. Las causas menos comunes son la nefropatía perdedora de proteínas, síndrome cardiorrenal, procesos quísticos e idiopáticas. Si, tras el protocolo diagnóstico propuesto (con EFG completa, analíticas de sangre y orina, y pruebas de imagen) se descarta la presencia de IRA o de reagudización, nos quedaría, entonces, una ERC que tenemos que clasificar y subclasificar, para lo cual nos basaremos en las recomendaciones de las guías IRIS (figura 1). Es importante este paso, puesto que nos servirá para poder establecer un pronóstico y un tratamiento más específico. El éxito en estos pacientes depende de que el tratamiento se lleve a cabo de forma individualizada con revisiones periódicas para ir ajustándolo según la evolución y el estadiaje en el que nuestra mascota se clasifique.

Figura 1. Estadiaje de la ERC según las guías IRIS, basado en la medición de la creatinina y SDMA en sangre en animales estables, normohidratados, y subclasificación basado en la proteinuria y en la PAS.Figura 1. Estadiaje de la ERC según las guías IRIS, basado en la medición de la creatinina y SDMA en sangre en animales estables, normohidratados, y subclasificación basado en la proteinuria y en la PAS.

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