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Dr. Fernando Fariñas Guerrero
Dermatodiagnostics
Instituto de Patología y Enfermedades Infecciosas (IAMA)
dermatodiagnostics@hotmail.es; iamalab@hotmail.com
Imágenes cedidas por el autor
Artículo cortesía de Schering-Plough

El término vasculitis indica inflamación y alteración de los vasos sanguíneos. Puede ser primaria, o más comunmente secundaria a enfermedad de base (infecciones, neoplasia, LES, reacciones a fármacos, etc.). La vasculitis puede estar limitada a la piel (vasculitis cutánea) o implicar a otros órganos (vasculitis sistémica) con manifestaciones clínicas muy variadas. Los mecanismos causantes del desarrollo de una vasculitis son rápidos y transitorios, lo que hace complicado tanto el diagnóstico clínico-patológico, como el tratamiento. Normalmente es una patología que afecta más a los perros que a los gatos.

Para una mejor comprensión de las relaciones existentes entre morfología, etiopatogenia y clínica de las vasculitis, en Medicina se han desarrollado diversas clasificaciones, aunque actualmente ninguna de ellas es universalmente aceptada.
Las vasculitis pueden ser clasificadas en función de su etiología, pero tanto en Medicina como en Veterinaria el 50% de las mismas son consideradas idiopáticas.
Tradicionalmente, la clasificación de las vasculitis en el hombre se ha realizado en función de su etiología: infecciosas y no infecciosas, o según la dimensión de los vasos afectados: grandes vasos (aorta y arterias mayores), arterias y venas, y pequeños vasos (capilares arteriosos y venosos). En la literatura hay descritos numerosos síndromes, como: poliarteritis nodosa (PAN), síndrome de Kawasaky, granulomatosis de Wegener, poliangeitis microscópica, púrpura de Schölein-Henoch, etc.
La clasificación propuesta por los patólogos se basa en el tipo de infiltrado inflamatorio y permite distinguir tres categorías principales: vasculitis agudas (neutrofílicas), vasculitis linfocíticas crónicas y vasculitis granulomatosas.
Sin embargo, las limitaciones de este tipo de clasificación están ligadas al hecho de que el proceso inflamatorio es dinámico, la evolución del estadio agudo al crónico se puede observar en la misma enfermedad, y un mismo agente etiológico puede producir diferentes manifestaciones de vasculitis.
En Veterinaria se ha buscado adaptar las clasificaciones médicas de las vasculitis humanas, pero existen diferencias sustanciales. Por ejemplo, en el perro las vasculitis cutáneas se caracterizan, en la mayor parte de los casos, por la presencia en los capilares de un infiltrado neutrofílico y más raramente linfocítico, eosinofílico o pluricelular (vasculopatía). La clasificación propuesta por el Dr. Outerbridge, de la Universidad de Davis, tiene como objetivo la simplificación, distinguiendo dos grandes categorías (ver cuadro):
A) Vasculitis infecciosas en las que existe una larga lista de agentes patógenos (bacterias, rickettsias, virus, protozoos y hongos).
B) Vasculitis no infecciosas secundarias a agentes ambientales, fármacos, aditivos alimentarios o agentes endógenos desconocidos (tumores).

Las vasculitis son relativamente frecuentes en el perro sin predisposición de sexo o edad. Aunque se pueden desarrollar en cualquier raza, existen algunas que sí muestran una cierta predisposición como el Perro Zarcero (Teckel), Rottweiler, Colley, Shetland, Dachshunds y Jack Russell terriers.

Las vasculitis inducidas por vacunas se han descrito principalmente en razas pequeñas como el Poodle Toy, Silky Terrier, Yorkshire Terrier, Pekinés, Perro Maltés y Bichón, y se han descrito algunos síndromes asociados a razas específicas (vaculitis secundarias a la administración de trimetoprim-sulfametoxazol en Doberman, vasculopatías en Greyhound, etc.).
Desde un punto de vista clínico, las vasculitis pueden iniciarse como vasculitis agudas sistémicas, donde los signos clínicos más habituales son: fiebre, postración, anorexia, mialgia, artralgia, epistaxis, ptialismo, y otras manifestaciones que dependen del tipo de órgano afectado (glomerulonefritis, perimiocarditis, neuropatía, etc.). Los casos más graves pueden desencadenar estados de shock y coagulación intravascular diseminada.
Otra forma de vasculitis localizada son las vasculitis cutáneas normalmente secundarias a la deposición de inmunocomplejos en las paredes de los vasos. Este tipo de vasculitis puede asociarse a una infección subyacente (bacterias, rickettsias, virus, hongos), tumores malignos, hipersensibilidad alimentaria, reacción a fármacos, vacuna de la rabia, enfermedades metabólicas (diabetes mellitus, uremia), lupus eritematoso sistémico o exposición al frío (enfermedad por aglutininas frías) o puede ser idiopática. Es poco común en los perros y rara en los gatos.
El cuadro se caracteriza por la presencia de signos clínicos como púrpura, necrosis y úlceras punteadas, especialmente en las orejas, los labios, la mucosa oral, las almohadillas, la cola y el escroto, pudiendo observarse acrocianosis (figuras 1, 2 y 3). En los perros con hipersensibilidad alimentaria subyacente se ha descrito vasculitis urticarial (aparición aguda de eritrodermia intensa, con ronchas eritematosas que se unen y que no se blanquean).
En algunos perros con alopecia provocada por la vacuna de la rabia, en el área alopécica que se desarrolla en el sitio de la vacunación, aparecen de 1 a 5 meses después lesiones cutáneas multifocales causadas por una dermopatía isquémica generalizada. El diagnóstico diferencial de la vasculitis cutánea incluye el LES, eritema multiforme, necrolisis epidérmica tóxica, pénfigo ampolloso, pénfigo vulgar, congelación y reacción cutánea a fármacos. En los perros que sólo tienen lesiones en las orejas, el diagnóstico diferencial también debe incluir la dermatosis del borde de las orejas. A continuación se describen algunos ejemplos particulares de vasculitis en el perro.

Figura 1. Vasculitis en almohadilla plantar.	Figura 2. Vasculitis de la punta de la cola.
Figura 3. Vasculitis de la oreja.	Aunque se pueden desarrollar en cualquier raza, existen algunas que muestran una cierta predisposición a padecer vasculitis, como el Perro Zarcero (Teckel), Rottweiler, Colley, Shetland, Dachshunds y Jack Russell terriers.

Relacionada anteriormente con las vasculitis cutáneas, está descrita en muchas razas, sobre todo en perros de pequeña talla (perros de lanas) bichones, y es secundaria a la vacunación antirrábica. De 1 a 5 meses después de la vacunación, se observa en el punto de inoculación un granuloma y alopecia focal, en ocasiones con formación de úlceras y costras que afectan principalmente a trufa, labios, orejas, punta de la cola y pies. Más raramente la dermatopatía isquémica se asocia con miopatía.

Afecta a cachorros de 4-6 semanas y se manifiesta 7-10 días después de las primeras vacunaciones. Las revacunaciones pueden agravar las lesiones preexistentes que afectan inicialmente a la trufa y a los cojinetes plantares. Las lesiones son edematosas, a veces exudativas, despigmentadas, costrosas y ulcerativas. Los cachorros también manifiestan signos sistémicos como postración, fiebre y artralgias. Existe predisposición familiar de carácter autosómico recesivo al desarrollo de esta vasculopatía en el Pastor Alemán.

Esta afección, cuya etiología es desconocida, sólo se observa en el galgo de carrera. Se manifiesta por el desarrollo de lesiones edematosas, eritematosas y luego ulcerativas en los tarsos, la cara interna de los miembros posteriores y más raramente de los miembros anteriores.
Algunos perros desarrollan signos sistémicos con fiebre, postración y luego poliuria, polidipsia, vómito y diarrea al desarrollarse una insuficiencia renal.

Se observa eritrodermia intensa, con tumefacción, exudación, erosiones y úlceras, limitada a zonas de piel no pigmentadas y con poco pelo. Puede ser secundario a despigmentaciones inflamatorias o post-inflamatorias (lupus eritematoso discoide) o después de la administración de fármacos y plantas fotosensibilizantes.

Se observan lesiones costrosas, exudativas y ulceradas linealmente, en perros con orejas cortadas.

Lesión normalmente simétrica bilateral, con necrosis distal muy dolorosa y progresiva de la oreja en perros.

Aparece sobre todo en perros de raza San Bernardo.
Se trata de lesiones ulcerosas lineales del plano nasal con hemorragias importantes en esta zona.

Figura 4. Vasculitis neutrofílica leucocitoclástica.	Figura 5. Vasculitis granulomatosa.

Se observan úlceras necrotizantes, púrpura y bullas hemorrágicas, asociadas a signos sistémicos con fiebre, malestar general y anorexia.
Se da en procesos bacterianos sistémicos entre los que cabe destacar la endocarditis bacteriana, pioderma, fiebre de las Montañas Rocosas, ehrlichiosis e infecciones por Erysipelothrix insidiosa.

Se trata de una patología mediada por la presencia de anticuerpos IgM o más raramente IgG que se “activan” en presencia de frío intenso (0-4 °C), y que producen fenómenos de vasculitis en las extremidades con el desarrollo de acrocianosis y de lesiones eritematosas, púrpura y necrosis en la piel de las extremidades.

A continuación se describe el aspecto microscópico de las vasculitis de pequeños vasos.

En los animales es difícil observar la presencia de todos los criterios clásicos de las vasculitis agudas presentes en el hombre: necrosis fibrinoide de la pared vascular y cariorrexis de los neutrófilos con formación de detritus nucleares alrededor de los capilares (vasculitis leucocitoclástica, figura 4).
Los criterios a considerar en los animales son: edema de las células endoteliales y presencia de neutrófilos en la pared de los vasos, mientras que la dermis tendrá que ser pobre en células, a excepción de los tejidos ulcerados y las mucosas inflamadas.
La presencia de apoptosis en las células de las glándulas sudoríparas epitriquiales puede hacer sospechar de vasculitis. Los demás aspectos que deben ser investigados son las microhemorragias y el edema marcado de la dermis.
En el perro es más frecuente la vasculitis no leucocitoclástica que pone en juego un fenómeno de hipersensibilidad de tipo III (mediado por inmunocomplejos).
Ejemplos de vasculitis neutrofílicas son las reacciones a fármacos, vasculitis infecciosas (bacterias, virus, leishmaniosis, rickettsiosis, babesiosis, borreliosis),
tóxicas, dermatomiositis, dermatopatía isquémica en fase aguda, LES, artritis reumatoide, crioglobulinemia, vasculitis del Scottish Terrier, etc.

Son raras en los animales y pueden representar una fase de transición hacia una vasculitis crónica. Son producidas por una reacción inmunitaria de tipo celular mediada por linfocitos CD8+ (citotóxicos/supresores). Ejemplos de vasculitis linfocitarias son de nuevo las reacciones a fármacos, dermatomiositis, paniculitis inducida por la vacuna de rabia y vasculopatía familiar del Pastor Alemán.

También son raras y son secundarias a un fenómeno de hipersensibilidad de tipo I (mediada por IgE). Algunos ejemplos son: reacciones a picadura de artrópodos, mastocitoma y complejo granuloma-eosinofílico.

Las vasculitis granulomatosas primarias también son raras, pero pueden ser secundarias a una necrosis fibrinoide de los vasos o representar la evolución final de una vasculitis neutrofílica. Algunos ejemplos son: reacción a fármacos y paniculitis idiopática estéril.

En este caso, la cronicidad de las lesiones determina alteraciones muy limitadas y difíciles de observar como son: espesamiento de la pared vascular, posible cariorrexis de células endoteliales, siendo rara la aparición de células inflamatorias en la pared: esencialmente linfocitos, hipoxia del tejido con desaparición de los folículos y, a veces, dermatitis de la unión dermo-epidermal pobre en células.
Ejemplos de este tipo de alteración son: alopecia focal secundaria a vacunación antirrábica, dermatomiositis y dermatosis lupoide.

El manejo clínico de las vasculitis requiere primariamente de la identificación de la posible causa subyacente. Así, las vasculitis infecciosas necesitan la instauración de un tratamiento antimicrobiano; las reactivas a fármacos, de la suspensión inmediata de la medicación responsable del cuadro; y las de origen neoplásico, de la extirpación quirúrgica total del tumor en cuestión.
De modo general, la terapia inmunosupresora con corticoides y con azatioprina, clorambucil o ciclosporina es a menudo requerida una vez el agente infeccioso, fármaco o tumor han sido tratados. La pentoxifilina, un derivado de la metilxantina, tiene efectos inmunomoduladores que lo hacen útil en el tratamiento de la mayoría de las vasculitis, mejorando el flujo sanguíneo a la zona isquémica y disminuyendo sensiblemente el proceso inflamatorio asociado. Es, por tanto, una molécula antagónica del Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-alfa), una citoquina responsable junto a otras de los efectos destructivos que se desarrollan en la pared vascular.
Igualmente, los pacientes con vasculitis requerirán medidas de soporte con fluidoterapia y soporte nutricional, asociada a antibioterapia tópica o sistémica para evitar la sobreinfección secundaria en áreas ulceradas, necrosadas y expuestas.
Para las vasculitis cutáneas, se recomienda la administración de prednisona 1-2 mg/kg (perros) o 2-4 mg/kg (gatos) por vía oral cada 12 horas hasta que se resuelven las lesiones (aproximadamente 2-4 semanas). Después debe disminuirse gradualmente la dosis del esteroide durante varias semanas (8-10) hasta que se administra la dosis más baja posible en días alternos para mantener la remisión.
Como tratamientos alternativos que pueden ser eficaces en los casos de no respuesta a prednisona, se puede utilizar dexametasona a dosis de 0,05 mg/kg por vía oral cada 12 horas hasta resolución de lesiones (aproximadamente 2-4 semanas). Al igual que en el caso de la prednisona, después debe disminuirse gradualmente la dosis de este fármaco durante varias semanas (8-10) hasta que se administra la dosis más baja posible en días alternos para mantener la remisión.
Otras opciones terapeúticas posibles son el uso de dapsona (sólo en los perros), a razón de 1 mg/kg por vía oral cada 8 horas (aproximadamente 2-3 semanas). Una vez que se consigue la remisión, la dosis se disminuye lentamente administrando 1 mg/kg por vía oral cada 12 horas durante 2 semanas, y después 1 mg/kg cada 24 horas durante 2 semanas, y a continuación 1 mg/kg cada 48 horas, sulfasalacina 10-20 mg/kg (como máximo 3 g/día) por vía oral cada 8 horas hasta que se resuelven las lesiones (aproximadamente 2-4 semanas). Una vez que se consigue la remisión, la dosis se disminuye administrando 10 mg/kg por vía oral cada 12 horas durante 3 semanas, y después 10mg/kg por vía oral cada 24 horas. A continuación debe disminuirse gradualmente la dosis del esteroide durante varias semanas (8-10) hasta que se administra la dosis más baja posible en días alternos para mantener la remisión o pentoxifilina (perros) 10-15 mg/kg por vía oral cada 8 horas más vitamina E, 400 UI por vía oral cada 12 horas.
El tratamiento con azatioprina (sólo en los perros), ciclofosfamida, clorambucilo o ciclosporina, sólo o combinado con un tratamiento con esteroides, puede estar indicado cuando otras medidas terapéuticas fracasan. Independientemente del fármaco que se use, en algunos pacientes el tratamiento puede suspenderse más adelante, a los 4 a 6 meses, mientras que en otros es necesario un tratamiento de mantenimiento a largo plazo para que se mantenga la remisión.
El pronóstico para todos los tipos de vasculitis en general es variable, dependiendo de la causa subyacente y la extensión de las lesiones cutáneas y/o sistémicas.