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Oftalmología: Conceptos generales


Ojo rojo

Cuando un paciente se presenta a consulta con una alteración a nivel ocular cuyo aspecto es de "ojo rojo" debemos tener presente que esto no es más que un dato anamnésico, no es una enfermedad por sí misma.

Los signos de enfermedades que se presentan con ojo rojo en general son:

  • Dolor: que se manifiesta con epífora, fotofobia, rascado y blefarospasmo.

  • Secreciones (de todos los tipos): serosa (muy relacionada con la epífora), mucosa, purulenta

  • Congestión/Vascularización: ésta depende de la enfermedad de base ya que no todas tienen el mismo patrón de vascularización. Puede estar comprometida: la esclera , la córnea o la conjuntiva. En el caso de la córnea se puede observar, según la patología, vascularización superficial o vascularización ciliar.

Enfermedades de los anexos

  • Párpados

    • Entropión

    • Ectropión

  • Pestañas (ejercen un efecto irritativo sobre la superficie del globo ocular)

    • Trichiasis

    • Distichiasis

    • Districhiasis

    • Cilias ectópicas

  • Aparato lagrimal

    • Epífora

    • Queratoconjuntivitis seca

  • Tercer párpado

    • Prolapso de la glándula lagrimal del tercer párpado (Se aclara en este punto que no se trata de la glándula de Harder ya que el perro y el gato no la poseen, el único que la tiene es el cerdo).

    • Eversión del tercer párpado.

    • Conjuntivitis folicular o foliculitis linfoidea (conjuntivitis que se localiza en la cara interna del tercer párpado, lugar donde hay gran cantidad de folículos linfoideos).

Enfermedades del globo ocular

  • Córnea

    • Queratitis (el tipo más común es la queratitis ulcerativa).

  • Tracto uveal

    • Uveítis

  • Glaucoma

Todas las enfermedades de alguna manera y por algún mecanismo se manifiestan con ojo rojo.

En todas las enfermedades de los anexos el primer signo que se va a manifestar es el ojo rojo que es la reacción de la agresión sobre la córnea. Como ejemplo se puede citar el entropión donde se irrita la córnea, provoca dolor y enrojecimiento.

La córnea es la parte más expuesta del globo ocular y allí aparecen la mayoría de los signos clínicos, por lo tanto hay que reconocer los cambios que se pueden producir en ella en cualquiera de las enfermedades. Así, son diferentes las manifestaciones en las enfermedades de los anexos y en las del globo ocular.

Fuera del cuadro de ojo rojo hay una enfermedad muy común, la catarata, que la mayoría de las veces no producen ojo rojo salvo que se compliquen.

Enfermedad corneal

La córnea es una estructura transparente, al igual que el cristalino, diferente del resto de los tejidos y es avascular.

Los signos clínicos de enfermedad corneal, afectan a las características más importantes de la córnea: la transparencia y la avascularidad.

Signos específicos

  • Pérdida de transparencia

    • Edema

    • Pigmentación

    • Cicatrices

  • Vascularización

    • Superficial

    • Profunda o ciliar

  • Pérdida de transparencia

Edema corneal

La córnea es transparente debido a la disposición de las fibras y al contenido de agua, la misma tiene mucho menor contenido de agua que el resto de los tejidos (posee 75% de agua, valor similar al hueso).

Está formada por cinco capas: epitelio, capa basal, estroma, membrana de Descemet y endotelio.

Debido a un mecanismo fisiológico la córnea mantiene su bajo contenido de agua aún rodeada de la misma (lágrimas, humor acuoso). Ese mecanismo consiste en bombas localizadas en el epitelio y en el endotelio que extraen permanentemente líquido.

Cuando ocurre alguna alteración en el epitelio o endotelio se produce el edema.

Las lágrimas, ubicadas externamente, no poseen un gradiente de presión importante que las haga penetrar en grandes cantidades cuando falla el epitelio, pero el humor acuoso tiene un gradiente de presión mucho más significativo y se introduce en el estroma cuando se altera el endotelio. Por esta razón el endotelio debe ser mucho más eficiente en su función.

El edema generalmente está asociado a lesión endotelial y se presenta en forma difusa. En caso de lesión epitelial el edema en general es localizado y en muchos casos no es apreciable.

Los edemas se localizan dentro de las enfermedades del globo ocular; habría que pensar en uveítis o glaucoma, enfermedades que comúnmente producen edema.

Con respecto a la otra característica que hace a la transparencia de la córnea que es la disposición de las fibras colágenas del estroma, podemos decir que éstas son alargadas, mantienen el mismo espesor en toda su longitud y están ordenadas una al lado de la otra y a su vez ordenadas en capas. Cualquier lesión que cicatriza hace que se pierda el ordenamiento y por lo tanto también se pierde la transparencia.

Aspecto del edema

En el edema se observa una coloración celeste - azulada difusa como "vidrio empañado". El ojo azul de la hepatitis canina es un ejemplo de cómo se ve un edema corneal.

El edema puede ser más o menos localizado y puede ser más o menos extenso.

Tratamiento

La mayoría de los casos se pueden controlar con corticoides en forma de colirio o inyección subconjuntival, pero hay que confirmar la enfermedad de base ya que si se trata de una uveítis se puede manejar con corticoides y antiinflamatorios, pero si es glaucoma el cuadro no va a ceder hasta que no se haga el tratamiento específico para el mismo (aunque el corticoide mejore algo el edema).

El tratamiento con cloruro de sodio al 5-7% no ha demostrado ser muy efectivo.

Pigmentación

En este caso se hace referencia al pigmento melanótico.

No en todas las especies se produce la pigmentación de la córnea con la misma intensidad; el canino es el que más tiende a la pigmentación. Dentro de las razas caninas hay algunas con más tendencia como el Pekinés, el Cocker y el Ovejero Alemán. Asimismo no todos los individuos de una misma raza pigmentan sus córneas, aún sometidos a los mismos procesos. En definitiva, hay estímulos para la pigmentación que aún no se conocen. Lo que sí se sabe es que siempre que se observe una córnea pigmentada se está ante un proceso irritativo y crónico.

Procesos irritativos y crónicos por excelencia son las enfermedades de los anexos.

El pigmento está siempre localizado en forma superficial entre el epitelio y el estroma (localización subepitelial).

Causas más frecuentes de pigmentación

Pekinés

Esta raza tiene características de los ojos en relación a la forma de la cabeza que la predisponen a sufrir pigmentación corneal. La órbita es muy plana, con poca profundidad y los ojos están muy expuestos ya que los párpados muchas veces no llegan a cubrirlos. A esto se suman factores irritativos de los pelos del pliegue nasal sobre la córnea . Se debe recalcar que estos pelos nunca hay que cortarlos, se puede hacer cirugía correctiva o depilación definitiva.

En estos casos la pigmentación se verá en medial del ojo.

Este problema se puede prevenir sacando los pliegues quirúrgicamente o reduciendo la abertura palpebral del lado nasal. Cuando el pigmento ya se ha depositado, en esta raza es muy difícil removerlo.

Cocker

En esta raza la enfermedad irritativa crónica que produce pigmentación y tiene una alta incidencia es la queratoconjuntivitis seca .

El estadío final de esta enfermedad es ceguera por pigmentación total de la córnea.

La queratoconjuntivitis seca es una enfermedad subdiagnosticada, se confunde con una conjuntivitis purulenta porque hay una secreción mucosa bilateral. Cuando se presenta a consulta un paciente con estas características antes de lavar o de hacer otra prueba diagnóstica se debe hacer el test de Schirmer, que se realiza con una tira de papel absorbente estéril con porosidad estandarizada. La muesca del extremo se dobla y se coloca en el saco conjuntival inferior con la muesca hacia el canto temporal y se mide durante 1 minuto. Si la producción lagrimal es normal, el resultado es 10 mm/minuto como mínimo, menos de 5 mm/min es francamente patológico.

La edad más frecuente de presentación es de 4-6 años.

La etiología más reconocida es la autoinmunidad. Por eso el tratamiento adecuado se reliza con inmunosupresores de aplicación locas. Se utiliza la ciclosporina y el tratamiento es de por vida.

En los casos en que el paciente ya tiene la córnea toda pigmentada, si se empieza el tratamiento con ciclosporina se puede mejorar mucho la secreción, la hiperemia y en algunos casos puede remitir un poco la pigmentación y recuperar algo de visión.

Ovejero alemán

La enfermedad crónica irritativa en el Ovejero Alemán es el Pannus corneal o queratitis superficial crónica. Es específica de esa raza, sus cruzas y algunos Ovejeros belgas.

Es una enfermedad inmunomediada.

Es siempre bilateral.

Tiene dos etapas clínicas bien definidas:

  • etapa activa: los signos son agudos.

  • Etapa secuelar: los signos agudos desaparecen y quedan sus secuelas. La secuela característica es la pigmentación.

Las etapas se van repitiendo. La enfermedad se reactiva con los cambios de estación.

Esta es la enfermedad de la que se debe sospechar en primera instancia cuando se presenta un Ovejero Alemán con una queratitis bilateral.

El tratamiento se realiza con ciclosporina y con el tiempo, en casi la totalidad de los casos desaparece el pigmento.

En esta raza se puede hacer un tratamiento quirúrgico (queratectomía superficial) con excelentes resultados.

En el Cocker y Pekinés no se recomienda el tratamiento quirúrgico porque, por un problema de nutrición de la córnea, da muy malos resultados.

Cicatrices

En una cicatriz, el colágeno crece en forma muy desordenada por lo que no tendrá transparencia.

Las cicatrices siempre son consecuencia de úlceras profundas, las úlceras superficiales las producen.

En general no hay tratamiento, lo que hay que hacer es tratar la úlcera lo más rápido y mejor posible.

  • Vascularización

En condiciones fisiológicas:

La arteria oftálmica externa se divide en arterias ciliares anteriores y posteriores.

Las ciliares anteriores y algunas posteriores rodean todo el ojo hasta llegar al cuerpo ciliar o su proyección en la esclera.

Las arterias ciliares anteriores están en la esclera (1). Las arterias ciliares posteriores largas son más profundas y están en el tracto uveal (2).

Las arterias conjuntivales están en la conjuntiva (3).

Cuando se ve el ojo enrojecido puede haber alteración de cualquiera de los tres grupos de arterias (ciliares anteriores, posteriores o conjuntivales).

Además se producen anastomosis entre las arterias ciliares anteriores y las conjuntivales. De este grupo de anastomosis se origina el plexo epiescleral (4).

Hay otra serie de anastomosis más profundas entre las arterias ciliares anteriores y las posteriores largas. Este grupo de anastomosis da origen al plexo ciliar (5).

Del plexo ciliar, en condiciones normales, se origina la vascularización del iris que en el perro es muy abundante (6).

Hay una vascularización muy estrecha entre la superficie y la profundidad del ojo, dada por las anastomosis, entonces cuando un ojo está rojo puede tener algo más grave que una conjuntivitis.

En condiciones patológicas:

Vascularización superficial: se origina en el plexo epiescleral y transcurre por las capas superficiales de la córnea.

Vascularización ciliar: se origina del plexo ciliar.

En la hiperemia conjuntival, la conjuntiva en lugar de verse blanca, se ve de color rosado difuso pero sin poder identificar los vasos.

En la hiperemia epiescleral se ven vasos de mayor calibre, más tortuosos, más oscuros que se pueden identificar y se ubican más profundamente que los conjuntivales.

Si se coloca una gota de un vasoconstrictor los vasos conjuntivales desaparecen.

En la vascularización superficial los vasos son de calibre grueso y se van ramificando hacia el centro de la córnea, muchas veces se puede ver la continuidad de vasos epiesclerales en la córnea.

En la vascularización ciliar los vasos son de pequeño calibre, bien rectos y cortos, uno al lado del otro lo que hace difícil identificar cada uno. Se ve como un rodete rosado rodeando los 360° de la córnea.

La vascularización superficial es originada por queratitis superficiales o procesos de los anexos (por ejemplo, en los casos de pigmentación primero hubo vascularización superficial).

La vascularización ciliar es patognomónica de la uveítis anterior. Se debe aclarar que no todos los casos de uveítis presentarán vascularización ciliar, pero siempre que aparece la vascularización ciliar hay una uveítis.

Estas vascularizaciones (superficial y ciliar) pueden identificar enfermedades, pero las de la esclerótica son similares independientemente de la enfermedad.

Queratitis

Las queratitis según el origen y la localización dentro del espesor corneal se clasifican en superficiales y profundas.

Clasificación clínica

  • Superficiales

    • Con vascularización

    • Sin vascularización

  • Profundas

  • Ulcerativas

Queratitis superficial

  • Con vascularización

    • Queratitis pigmentaria.

    • Queratoconjuntivitis seca.

    • Queratitis superficial crónica.

    • Granulaciones: cicatrices.

    • Secuestro corneal felino.

  • Sin vascularización

    • Distrofias.

    • Queratitis punctata.

Todas las queratitis superficiales con vascularización presentan vascularización superficial.

Queratitis profunda o intersticial o estromal

Este tipo de queratitis es la manifestación corneal de una uveítis anterior, por lo tanto la manifestación clínica será la vascularización ciliar y el edema.

Queratitis ulcerativa

La queratitis ulcerativa puede ser superficial o profunda. Esta es la enfermedad más común dentro de las afecciones oftalmológicas.

Resumiendo

Signos clínicos de enfermedad corneal superficial

Los signos clínicos principales de la enfermedad corneal superficial son la pigmentación y la vascularización superficial. En caso de presentarse a consulta un paciente con esos signos los primeros pasos diagnósticos a seguir son:

  • Prueba de Schirmer

  • Prueba de fluoresceína

  • Revisar anexos

Signos clínicos de enfermedad corneal profunda

Los signos clínicos principales de la enfermedad corneal profunda son el edema y la vascularización ciliar. Para el diagnóstico se debe tener en cuenta el tamaño pupilar y la presión intraocular. Si ambos están aumentados probablemente se trate de un glaucoma. Si ambos están disminuidos se puede tratar de una uveítis.

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