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Introducción
Clásicamente, las enfermedades autoinmunes de la piel se clasifican en dos grandes grupos (4, 7), según sus manifestaciones cutáneas: procesos vesículo-ampollosos y aquellos que no cursan con vesículas. El primer grupo incluye al complejo pénfigo (pénfigo vulgar, pénfigo foliáceo, pénfigo eritematoso y pénfigo vegetante) y al penfigoide bulloso.

Para Muller et al (12) los pénfigos caninos y felinos representan alrededor del 0,3% de los procesos cutáneos atendidos en el New York State College of Veterinary Medicine, por lo que se pueden considerar como enfermedades poco frecuentes en la clínica. De ellos, el más frecuente es el pénfigo foliáceo, seguido del pénfigo vulgar, siendo extremadamente raro el pénfigo vegetante (7, 12). El penfigoide bulloso parece tener una frecuencia similar al pénfigo vulgar (7).

Etiopatogenia
Patogénicamente, el complejo pénfigo es una hipersensibilidad tipo II, no dependiente de células inflamatorias ni de complemento (12). El proceso está provocado por la existencia de autoanticuerpos dirigidos hacia el glicocálix de los queratinocitos (12), o hacia antígenos de la sustancia intercelular y/o superficie de los queratinocitos (7).

Aunque cualquier hipótesis sobre el mecanismo exacto de actuación es meramente especulativa (7), Muller et al (12) proponen la siguiente secuencia: (a) unión del autoanticuerpo al glicocálix de los queratinocitos, (b) internación del autoanticuerpo y fusión del mismo con lisosomas intracelulares, y (c) activación y liberación de una enzima proteolítica del queratinocito, factor acantolítico del pénfigo, que difunde al espacio extracelular e hidroliza el glicocálix. Otros autores (7, 18) consideran que las células liberan activador del plasminógeno, el cual provoca la liberación de plasmina, siendo esta última la responsable de la ruptura de la adhesión de las células.

Independientemente de cuál sea la proteína actuadora, el resultado final es una pérdida de cohesión intercelular que conduce a la acantólisis intraepidérmica y la formación de vesículas dentro de la epidermis (7, 12, 18).

Thompson (17) defiende un importante papel de la activación del complemento en la atracción de neutrófilos y eosinófilos, lo que provoca la transformación de las vesículas en pústulas, además de intervenir en la formación de edema intercelular.

El penfigoide bulloso difiere del complejo pénfigo en que los autoanticuerpos van dirigidos contra proteínas producidas por los queratinocitos basales en la lámina lúcida de la membrana basal (7) de piel y mucosas, resultando en la formación de vesículas subepidérmicas (12), y un debilitamiento de la unión dermoepitelial (7).

Cuadro clínico
Clínicamente (12), el complejo pénfigo se caracteriza por la aparición de lesiones vesículo-ampollosas que evolucionan a pústulas, pudiendo también aparecer lesiones erosivas a ulcerativas rodeadas de collaretes epidérmicos al romper las vesículas y/o pústulas. Estas lesiones aparecen a nivel de la piel, si bien pueden interesar también a las membranas mucosas.

Las vesículas y pústulas son transitorias, debido a la fina epidermis del perro (12), que provoca la ruptura de estas pústulas y la aparición en el proceso de costras amarillentas (7).

No se ha encontrado predilección de estos procesos por un sexo determinado, si bien parece existir una mayor frecuencia de ciertos tipos de pénfigo en algunas razas caninas (4, 12, 17), como por ejemplo Akita, Chow chow, Teckel, Terranova, Bearded collie, Pastor alemán y Doberman pinscher en el pénfigo foliáceo, y Pastor alemán y Collie en el pénfigo eritematoso. Igualmente se ha descrito una mayor aparición del penfigoide bulloso en Doberman pinscher y Collie. Aunque en general no se admite predilección por edad (12), Carlotti (4) cita su existencia en animales de mediana edad o viejos en el caso del pénfigo vulgar y Thompson (17) afirma una mayor frecuencia de pénfigo foliáceo en perros entre 2 y 7 años de edad.

Los distintos procesos de pénfigo manifiestan diferencias respecto a la ubicación de las lesiones (Tabla I). Tanto en el pénfigo vulgar como en el penfigoide bulloso, las lesiones suelen interesar a las uniones muco-cutáneas (labios, ollares, párpados, prepucio, vulva, ano), a la cavidad oral y/o a la piel (7, 12, 17, 18). La gran mayoría de los casos manifiestan lesiones a nivel de la mucosa bucal en el momento del diagnóstico estando, por lo tanto, raramente limitadas sólo a piel (12, 17). Las lesiones cutáneas suelen ubicarse a nivel axilar e inguinal (12). Igualmente es posible la afectación de las uñas (7, 12, 17).

El pénfigo foliáceo muestra raramente una afectación de las uniones muco- cutáneas o de la cavidad oral (12, 13, 18). Las lesiones, generalmente muy escamosas (18), se localizan principalmente en cara, nariz y orejas, pudiendo ocasionalmente interesar la ingle y/o los pulpejos (7, 12, 17, 18). En más del 80% de los casos las lesiones se observan inicialmente a nivel facial, principalmente en el área dorsal del hocico (17). Frecuentemente el proceso se generaliza a los 6 meses (12).

El pénfigo eritematoso, considerado como una forma benigna del foliáceo (12, 17, 18) o como un híbrido entre el pénfigo foliáceo y el lupus eritematoso (12, 17) sistémico (7) o discoide (4), cursa con lesiones a nivel de la cara (áreas nasal, periorbitaria y auricular) (7, 12, 17), existiendo frecuentemente una despigmentación nasal y mostrando exacerbación solar (12). Las lesiones faciales frecuentemente derivan en erosiones y escoriaciones debido al rascado- frotamiento por parte del animal (7). Ocasionalmente puede existir afectación de los pulpejos (12).

El último proceso, el pénfigo vegetante, es extremadamente raro, habiéndose citado sólo tres veces en la literatura (7), siendo considerado una forma benigna del pénfigo vulgar (12, 17, 18). Cursa con una dermatitis pustular costrosa que se transforma en vegetaciones verrucosas y proliferaciones papilomatosas exudativas (7, 12, 18).

En cualquiera de estas enfermedades autoinmunes la presencia de prurito y dolor es variable (12), según el caso, pudiendo también existir una sintomatología general en el animal (12) (depresión y anorexia), salvo en el caso del pénfigo vegetante. Esta sintomatología general, más frecuente en el pénfigo vulgar y en el penfigoide bulloso (7), puede ir acompañada de un estado febril, por infección secundaria (7, 12).

En cualquiera de las formas puede observarse el signo de Nikolsky (12), siendo más frecuente en el pénfigo foliáceo (7). Este signo consiste (7) en realizar una fuerte presión lateral sobre piel clínicamente normal apareciendo, cuando el signo es positivo, una bulla o el despredimiento de las capas superficiales (pénfigo foliáceo), profundas (pénfigo vulgar) o el conjunto de la epidermis (penfigoide bulloso). Se debe tener en cuenta que el signo de Nikolsky no es específico de los procesos vesiculosos autoinmunes de la piel, pudiendo también aparecer en otras dermopatías (7).
Las posibles modificaciones encontradas a nivel laboratorial no aproximan en ningún caso al diagnóstico (12).

Diagnóstico
El diagnóstico definitivo se basa en los datos obtenidos mediante la anamnesis, el examen físico y distintas pruebas complementarias como son el frotis directo de pústulas o vesículas de reciente aparición, la biopsia de piel y/o mucosas para su estudio histopatológico y la posible realización de una inmunofluorescencia directa (12).

El frotis directo de vesículas o pústulas intactas -prueba de Tzanck (4, 17)- a menudo revela la presencia de numerosos neutrófilos no degenerados, ocasionalmente numerosos eosinófilos, pocas o ninguna bacterias intracelulares y numerosos queratinocitos acantolíticos (12, 17). Cuando estos últimos están en racimos o son numerosos, la imagen es muy indicativa de un pénfigo (12), principalmente el foliáceo (17).

En el caso de las enfermedades vesiculosas, la obtención de una buena biopsia requiere la exploración del animal cada pocas horas a fin de encontrar vesículas de reciente formación (12, 17), ya que las muestras escoriadas, infectadas o cronificadas no suelen ser diagnósticas (7).

Histopatológicamente (7, 12, 17, 18) los diferentes procesos del complejo pénfigo se diferencian por la localización intraepidérmica de las vesículas (Tabla I), a nivel superficial en el pénfigo foliáceo y eritematoso (acantólisis subcórnea) y profundo en el pénfigo vulgar y vegetante (acantólisis suprabasal). La acantólisis, separación de las células epidérmicas individuales, que provoca que aparezcan a la tinción redondas y con tendencia a la hialinización, es la lesión básica del pénfigo (7). Además de células acantolíticas, frecuentemente aparece un infiltrado rico en neutrófilos y/o eosinófilos, pudiendo aparecer también células plasmáticas y mononucleares (12). En la dermis subyacente se puede observar un intenso infiltrado inflamatorio compuesto de linfocitos, células plasmáticas y neutrófilos (5, 13). En el caso del pénfigo vegetante existe igualmente una hiperplasia de la epidermis (12).

El penfigoide bulloso se diferencia de los anteriores en que la lesión vesiculosa es subepidérmica (7, 12, 18), con edema previo de la dermis (7).

Adicionalmente, se puede realizar una inmunofluorescencia directa (ID), la cual requiere que la muestra obtenida se procese de manera especial (7, 9, 12), no pudiéndose fijar en formol.

La ID evidencia la presencia de inmunoglobulinas, y a veces complemento, a nivel intercelular (12, 13). A la ID, los pénfigos se caracterizan por el depósito intercelular de inmunoglobulinas (generalmente IgG) y ocasionalmente complemento (12). Los resultados de la ID se deben interpretar con cautela, siempre a la luz de los hallazgos anamnésicos, clínicos e histopatológicos del paciente (12).

Al objeto de evitar los inconvenientes que tiene la ID, conservación de la muestra en medios diferentes a los de la histopatología convencional y equipo de inmunofluorescencia para su observación, se ha ensayado igualmente la prueba de la inmunoperoxidasa (16).

Pronóstico
El pronóstico de la enfermedad varía con la forma e intensidad del proceso. Así, el pénfigo vulgar es fatal en el 95% de los casos no tratados, por debilitamiento progresivo del animal y septicemia (17), siendo de reservado a bueno en caso de instaurar un tratamiento, ya que puede ser refractario al mismo (13, 18). El pénfigo foliáceo es menos severo, teniendo un buen pronóstico si se trata (13, 18), aunque también puede ser fatal sin tratamiento (12). Los pénfigos eritematoso y vegetante se consideran como formas benignas sin afectación general (12), teniendo mejor pronóstico.

Tratamiento
Una vez que se ha diagnosticado la dermopatía de naturaleza autoinmune, la dificultad principal consiste en escoger el tratamiento más adecuado para el caso. El control de los procesos autoinmunes que afectan a la piel requiere la administración de grandes cantidades de glucocorticoides vía sistémica, con o sin la administración de alguna otra droga inmunodepresora (12). Además se deberán combatir las complicaciones secundarias de cada caso en particular.

La glucocorticoterapia, en dosis inmunosupresora (13), es la base del tratamiento (7) teniendo una fase de inducción, variable en tiempo, y una fase de mantenimiento, a días alternos siempre que sea posible, que se debe mantener durante toda la vida del animal. A fin de disminuir al máximo los efectos secundarios de la corticoterapia es preferible la utilización de un corticosteroide de vida corta (7), como la prednisona per os (7), que se administra en días alternos (11).

La dosis de inducción recomendada varía notablemente según los autores (Tabla II), administrándose 2 veces al día hasta que las lesiones se resuelvan completamente, entre 2 y 3 semanas (2, 11). El principal efecto secundario de dosis tan elevadas de glucocorticoides es el posible desarrollo de una pancreatitis exócrina aguda (12).

Una vez controlado el proceso, se inicia la terapia de mantenimiento, disminuyendo lentamente la dosis cada 8-10 días (2); la dosis se reduce todo lo que sea posible, pudiendo controlarse normalmente la enfermedad con 1 mg/kg de prednisona cada 48 horas (2), administrándose preferiblemente a primera hora de la mañana (4, 11).

Muller et al (12) afirman que solamente alrededor del 50% de los pénfigos se controlan adecuadamente mediante glucocorticoterapia, siendo necesario en su defecto administrar algún fármaco inmunodepresor, solo o en combinación con los corticosteroides. Es recomendable utilizar una terapia combinada si a los 10 días de iniciar la glucocorticoterapia no existe mejora o cuando no se consigue disminuir de 1 mg/kg prednisona en días alternos en un tiempo razonable, 3-4 semanas (7, 11).

El uso de alguna otra droga inmunomoduladora puede permitir reducir la dosis corticosteroidea o incluso eliminar completamente su administración. Existen numerosas sustancias para elegir (Tabla II), siendo la combinación prednisona- azatioprina la que mejor resultados puede dar (4) y la preferida por algunos autores (7).

En el caso de combinar las terapias, y si se están administrando los glucocorticoides en días alternos, es recomendable administrar la nueva droga inmunosupresora los días en que no se administra el corticoide (2).

Alternativamente, también se ha usado la corticoterapia en pulsos, administración de dosis suprafarmacológicas de metilprednisolona succinato sódico vía parenteral, durante un corto período de tiempo (20). Según estos autores el tratamiento consiguió, en distintos casos de pénfigos caninos, una rápida e intensa mejoría de los animales, si bien posteriormente recayeron a pesar de ser mantenidos con prednisona a días alternos.

En todo caso, la mayoría de los autores (7, 12) defienden un tratamiento específico en drogas y dosis para cada paciente en particular.

En el supuesto del pénfigo eritematoso, los casos muy localizados pueden ser controlados con la única aplicación de glucocorticoides tópicos (11), siendo recomendable la utilización de protectores solares si existe fotosensibilización de las lesiones (7, 11, 12).

Todo tratamiento se debe acompañar de baños con champúes queratolíticos (7) que eliminen costras (7, 11). Igualmente se administrará una antibióticoterapia sistémica si existen lesiones ulcerativas (11), e incluso como prevención al estar recibiendo una terapia inmunosupresora (7).


Caso clínico
Se presentó en la clínica una perra de raza Mastín Español, de 3 años de edad, con un peso de 45 kg. Su dueño manifestó que, durante la última semana, la perra estaba apática, con apetito disminuido, mostrando lesiones en la piel. Igualmente afirmaba que en ningún momento el animal mostró signos de prurito, como el rascado, lamido, mordisqueado o frotamiento de las lesiones.
A la exploración, se observó que el animal estaba deprimido, tenía una temperatura rectal de 41°C, y presentaba lesiones cutáneas que afectaban a la cabeza, incluyendo las áreas submandibular, nasal y auricular, el pecho, axilas y abdomen.
Las lesiones cutáneas incluían la presencia de escoriaciones y pústulas, la mayoría de las cuales estaban rotas, apareciendo secundariamente collaretes epidérmicos y costras amarillentas; ocasionalmente se observó alguna vesícula de pequeño tamaño entre las lesiones anteriores. En la mucosa bucal se observó algunas vesículas a nivel labial, sin aparecer ninguna otra lesión en el resto de la mucosa.

Pododermatitis

Costras en oreja

Lesiones exudativas en axila

Se realizó una exploración otoscópica, sin encontrar lesiones en la mucosa de oído externo. Finalmente, en la exploración se pudo observar un ligero aumento de tamaño de los ganglios linfáticos retrofaríngeos y submandibulares.

Por otro lado, la perra se mostraba remisa a caminar, hecho que se debía a una intensa cojera en las cuatro extremidades. A la exploración de los pulpejos se observó que los mismos estaban calientes, edematosos y dolorosos a la palpación, existiendo un enrojecimiento a nivel de los espacios interdigitales. Los cuatro pulpejos mostraban una intensa queratinización, existiendo igualmente exudación, siendo las uñas largas y frágiles.

Tras esta primera exploración, se inició un terapia antibiótica a base de cefadroxilo [500 mg, 3 veces al día] per os. A las 48 horas la perra se mantenía deprimida, anoréxica y febril, habiéndose extendido las lesiones cutáneas, mostrando la pododermatitis una mayor intensidad.

Como consecuencia de la progresión del proceso, se incorporó al tratamiento la administración de prednisona [20 mg, 2 veces al día], manteniéndose la antibióticoterapia. A las 72 horas de iniciar la terapia corticoidea la perra había recuperado el apetito (ingería 1 kg de carne diaria sin ser forzada), habiendo desaparecido la fase depresiva, respondiendo a los estímulos externos de manera adecuada. Las lesiones cutáneas empezaban a secarse y comenzó a caminar con más confianza, si bien todavía prefería permanecer echada.

Collaretes epidérmicos en abdomen

A lo largo de este período, el tratamiento sistémico se acompañó con dos baños semanales con una solución de sulfuro de selenio al 1%, frotando intensamente las almohadillas plantares, eliminando con ello grandes porciones de capa córnea.

Durante los días siguientes las lesiones cutáneas fueron remitiendo, mejorando la pododermatitis, caminando la perra de forma normal. Consecuentemente, a las 3 semanas de iniciar el tratamiento con cefalosporinas, éstas se suprimieron. En dicho momento se estaba administrando la prednisona en días alternos, habiendo reducido la dosis hasta 15 mg cada 48 horas.

Una semana más tarde la pododermatitis y las lesiones de la piel habían desaparecido por completo, si bien aparecía alguna pequeña vesícula (nunca más de cuatro a la vez) en abdomen, las cuales desaparecían inmediatamente. En ese momento se obtuvieron biopsias de piel, abarcando las vesículas que aparecían transitoriamente.

Cuadro histológico: vesículas suprabasales e infiltrado inflamatorio en dermis

 

El cuadro histológico mostró lesiones vesiculares con localización suprabasal, lesiones que se encontraban en diferentes fases de evolución, estando rotas las más antiguas. En todos los casos se observaba la presencia de un denso infiltrado celular (neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas), al igual que un importante número de eosinófilos. Este infiltrado celular se localizaba principalmente en la dermis papilar, alcanzando las capas más profundas, sin llegar a afectar a la hipodermis.

El cuadro histopatológico era típico de un pénfigo vulgar, desorden compatible con el cuadro clínico y lesional observado a la exploración del animal, si bien en ningún caso encontramos un número importante de lesiones a nivel de las membranas mucosas.

Como resultado del diagnóstico se intentó mantener al animal inmunodeprimido con la menor dosis posible de corticoides. Así, a los dos meses del inicio del proceso se añadió azatioprina [100 mg, 1 vez al día] per os, manteniéndose la administración de prednisona.

A la semana de modificar la terapia se produjo una recaída del animal, apareciendo nuevamente lesiones cutáneas similares a las del inicio del proceso, con distribución semejante, acompañándose también de pododermatitis, anorexia, apatía, y estando febril.

Como consecuencia de la recaída, se suprimió inmediatamente la administración de azatioprina, incrementando nuevamente la dosis de prednisona [20 mg, 2 veces al día]. A su vez, se le administró durante 15 días, cefadroxilo [500 mg, 3 veces al día]. La perra respondió adecuadamente al tratamiento, reiniciándose entonces la terapia de prednisona a días alternos.

Actualmente, 8 meses tras el inicio de la enfermedad, la perra se mantiene adecuadamente con 15 mg de prednisona cada 48 horas per os, aunque cuando el clima es húmedo aparece un proceso leve, consistente sólo en una ligera pododermatitis, proceso que remite en cuanto el clima es soleado.

Discusión
Los procesos cutáneos de naturaleza autoinmune tiene dos puntos de gran interés para el clínico: su diagnóstico definitivo y las consideraciones terapéuticas del mismo.

El diagnóstico de los pénfigos se basa en la historia, la exploración física del animal y en pruebas complementarias, las cuales incluyen el frotis de vesículas intactas, la biopsia de la piel para su examen histopatológico convencional, así como para la realización de la inmunofluorescencia directa (ID) (12).

Las características clínicas del caso que exponemos son muy similares a las descritas por los diferentes autores (7, 12, 17). Éstas incluyen la aparición de lesiones vesículo-ampollosas que rápidamente se transforman en pústulas, las cuales son transitorias debido a la fina epidermis canina (12). La ruptura de estas pústulas provoca la aparición en el proceso de costras amarillentas (7). La distribución de las lesiones cutáneas del caso descrito es similar a la que aparece en el pénfigo vulgar. A su vez, estos autores (7, 12) manifiestan que los perros muy afectados pueden estar anoréxicos, deprimidos o febriles, pudiendo existir afectación de las uñas, signos todos ellos presentes en la perra.

La poca extensión de lesiones a nivel de la mucosa bucal y la ausencia de lesiones a nivel de las uniones muco-cutáneas fueron los signos menos coincidentes del caso presentado, ya que de acuerdo con Muller et al (12), las lesiones a nivel de la mucosa bucal se presentan en alrededor del 90% de los animales con pénfigo vulgar, en el momento de su diagnóstico.

Según Schmeitzel (13) la prueba más efectiva para el diagnóstico de los procesos autoinmunes de la piel es su examen histopatológico, el cual puede tener valor diagnóstico por sí solo en numerosos casos. Así, en diferentes enfermedades autoinmunes de la piel existen lesiones diagnósticas o altamente sugerentes en el 70 u 80% de los casos estudiados (1, 19), si bien Werner et al (19) afirman que existen alrededor de un 20% de falsos positivos, por animales afectados de dermopatías no autoinmunes.

Varios autores recomiendan realizar conjuntamente el estudio histológico convencional y una ID ya que, según Halliwell y Gorman (7), se aumenta la probabilidad de conseguir un diagnóstico real. Sin embargo, son numerosos los estudios que han afirmado que la ID tiene alrededor de un 50% de falsos negativos (1, 3, 19). Además, son corrientes también los falsos positivos, cuya frecuencia varía según el trabajo y el área cutánea que se evalúe. Esta frecuencia varía desde un 20% (19), a un 45% en el caso de realizarla en piel de las almohadillas plantares (15), e incluso un 73% si se realiza sobre piel obtenida del área nasal (14). Sin embargo, no se encuentran falsos positivos cuando se realiza sobre la mucosa labial (14).

A su vez, de acuerdo con Tizard (18), el uso de la ID en el diagnóstico de los pénfigos se ve limitada por la dificultad que esta técnica provoca en la localización precisa de las lesiones en las diferentes capas de la epidermis y dermis.

Estos hechos hacen que tanto Carlotti (4) como Schmeitzel (13) consideren que la ID puede no ser necesaria cuando el estudio histopatológico se muestra diagnóstico. Además y como resultado de las numerosas dificultades que la técnica de ID tiene, Kalaher (9) concluye que las muestras obtenidas de la biopsia se deben enviar a un laboratorio que tenga un probado historial en inmunopatología veterinaria, siendo éste un nuevo problema para el clínico.

Respecto al posible uso de otras técnicas complementarias más sencillas, como la inmunoperoxidasa, a fin de reemplazar la ID, existen diferentes opiniones. Bradley et al (3) afirman que la inmunoperoxidasa puede ser superior a la ID en el diagnóstico de las dermopatías de naturaleza autoinmune, aunque Kalaher (9) opina que la inmunoperoxidasa tiene demasiados falsos positivos y prefiere hoy en día usar la ID.

Desde un punto de vista clínico, es importante diferenciar entre las diferentes formas de los pénfigos ya que el pronóstico varía claramente (18), siendo el pénfigo vulgar el que peor pronóstico tiene. La diferenciación clínica (Tabla I) se realiza básicamente a partir de la distribución de las lesiones, afectando el pénfigo vulgar y el penfigoide bulloso tanto a piel como a mucosas, mientras que otras formas de pénfigos sólo afectan a piel (7, 12, 17, 18). El diagnóstico definitivo se basa en el examen histopatológico, a partir de la localización del lugar de formación de las vesículas dentro de la epidermis en los pénfigos, ya que la lesión del penfigoide bulloso es subepidérmica.

Respecto al manejo del proceso autoinmune, éste se basa en la administración de dosis inmunosupresoras de glucocorticoides (7). Nosotros hemos usado durante la fase de inducción la menor dosis recomendada (Tabla II) [1 mg/kg y día, repartidos en dos dosis], disminuyendo la dosificación rápidamente en vista de la buena respuesta de la perra al tratamiento. Por otro lado, desconocemos si la recaída que sufrió la perra al administrar azatioprina fue inducida o no por este fármaco, si bien en medicina humana se han descrito algunos casos en que se ha desarrollado un síndrome febril con anorexia, malestar general y erupciones cutáneas, a los pocos días de iniciar la administración de azatioprina (10).

Afortunadamente, la perra se ha mantenido con dosis relativamente bajas de prednisona [0,33 mg/kg en días alternos], no habiéndose observado efectos secundarios de intensidad.

Finalmente, al inicio del tratamiento se consideró necesario utilizar tópicamente champúes con un 1% de sulfuro de selenio, al ser un agente intensamente queratolítico que elimina las costras, además de ser secante (6, 8).

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