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Hospital Veterinario de Especialidades Bruselas S.C.
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NOTA: Al final del artículo encontrarán resumidos los conceptos principales de este trabajo.

Introducción

El presente trabajo se realiza con el fin de dar a conocer los principios fundamentales de la técnica artroscópica en pequeños animales, así como los beneficios encontrados con su práctica.

La artroscopía fue considerada como una herramienta de diagnóstico en cirugía, con la subsecuente artrotomía para el tratamiento de enfermedades articulares. Recién en los últimos 10 años se comienza a desarrollar la artroscopía con fines terapéuticos.

Materiales y Métodos

Lo básico y fundamental que se requiere es un artroscopio, una fuente de luz, una videocámara y un monitor para una rutina artroscópica.

Los escopios más recomendables son los escopios rígidos de lente a 30° de angulación y de 4.0, 2.7, 2.4, y 1.9 mm de diámetro de la lente. Estos escopios se utilizan en artroscopía, rinoscopía y otoscopía. La fuente de luz debe tener un control de brillo e iluminar toda la articulación a tratar (luz de xenón de por lo menos 250 watts). La video cámara de 3 chips da una nitidez total, así como zoom automático.

Es necesario contar con un sistema de irrigación continuo de fluidos, con el fin de mantener distendida la articulación, libre de sangre y detritus celulares. Esto puede realizarse mediante el uso de una bomba mecánica o líquidos por gravedad utilizando bolsas de 5 lts. Se debe contar con cánulas, obturadores, trócares filosos o de punta roma y agujas, para la introducción del artroscopio y mantenimiento de las ventanas. Algunas cánulas cuentan con válvulas de ingreso y egreso de fluidos.

Los instrumentos se dividen en dos categorías en general, los manuales y los instrumentos de poder. Los instrumentos manuales necesarios incluyen curetas en forma de anillo, limas, sacabocados, sondas y ganchos. Se recomienda que en la torre de artroscopía exista una impresora, videograbadora y cámara de video para así documentar todos los hallazgos durante la artroscopía. Por economía se utilizan comúnmente instrumentos reusables, de cualquier manera los instrumentos desechables pueden ser reutilizados esterilizándolos en el mismo hospital. Los instrumentos de poder son necesarios y requieren de un motor para manejarlos, siendo el rasurador el más utilizado, este utiliza navajas o fresas desechables, con un tiempo de vida útil de seis a ocho cirugías. El endoscopio y otros materiales son esterilizados con glutaraldehido u óxido etileno o por medio de autoclave.

La artroscopía requiere de anestesia general. La preparación prequirúrgica para la artroscopía es similar a la realizada en una cirugía ortopédica convencional, llevando a cabo los mismos procedimientos asépticos y los campos se colocan en forma rutinaria.

El posicionamiento se debe realizar de manera tal que la articulación a ser artroscopiada quede con la mayor movilidad posible para lograr una mayor visualización intrarticular. Si se inmoviliza la articulación, se dificulta la movilidad de la cánula o el cambio de instrumental y se puede ocasionar daño al cartílago articular.

De forma intrarticular, se inyectan aproximadamente 20 mililitros de solución de Ringer lactato (es más similar fisiológicamente y menos perjudicial). La articulación es distendida por la obvia presión realizada con la jeringa. Esta presión no debe ser mayor a la resistencia inicial de la aplicación. La distensión articular tiene como objetivo principal ampliar el campo visual intrarticular.

Si se llegase a extravasar el líquido, la articulación se puede colapsar, obligando esto a suspender el procedimiento. Para evitar la extravasación en el área periarticular, la ventana debe estar provista de un buen drenaje de fluidos y se debe mantener una presión de infusión por debajo de 30 mm Hg, así como evitar el exceso de movimiento de la articulación.

Una vez distendida la articulación, se hace una incisión en la piel con una hoja de bisturí del No. 15, para permitir la introducción de la cánula del artroscopio con el trocar. Cuando se atraviesa la cápsula articular; da la sensación de romper una bolsa. El trocar es reemplazado por el obturador y la cánula es reposicionada para prevenir el daño al cartílago, luego se retira el obturador y se coloca el artroscopio asegurándolo en la cánula y se procede a la exploración de la articulación.

Para la introducción del instrumental requerido, es necesario realizar otra ventana con una cánula. Una vez introducido el material a través de la cánula, ésta es retirada cuidadosamente sin mover el miembro.

Los instrumentos y el artroscopio deben ser posicionados de tal manera que no interfieran entre ellos. Esto es conocido como el Principio de triangulación y es crucial para la realización de la artroscopía. El instrumental debe ser siempre visible con el artroscopio. El artroscopio y los instrumentos forman dos lados del triángulo, con el ápice del triángulo localizado en la lesión. El ángulo de convergencia de los dos lados del triángulo es crítico.

El instrumental es utilizado en operaciones tales como la remoción de cartílago lesionado o de fragmentos osteocondrales. Una vez realizada la maniobra quirúrgica, la articulación es lavada con solución de Ringer Lactato y simultáneamente drenada a través de la cánula. Los pequeños fragmentos de cartílago flotante que pudiesen quedar dentro de la articulación son removidos de la misma manera.

Todos los instrumentos son retirados a través de las incisiones, posteriormente las mismas son suturadas con uno o dos puntos empezando por la parte proximal, si es necesario se aplicará compresión por medio de un vendaje para que el fluido sea drenado completamente.

Resultados

Las complicaciones o dificultades más comunes durante el proceso de artroscopía son: dificultad para insertar la cánula del artroscopio, dificultad para pasar el instrumental por la ventana, dificultad para lograr la triangulación, acumulación de líquido periarticular, trauma iatrogénico en el cartílago, daño neurovascular y dificultad para retirar el artroscopio.

Todas estas complicaciones son menos comunes después de la experiencia y habilidad adquirida.

En los pacientes sometidos a corrección articular por medio de artroscopía, se han observado excelentes resultados, con una incidencia baja de complicaciones posquirúrgicas tales como inflamación de todo el miembro a las 24 hrs, claudicación a las 24 hrs, dolor a la flexión transcurridas 24 hrs. e inflamación inmediata del sitio quirúrgico. No se observa claudicación persistente seria ni infección.

Discusión

Hasta ahora el uso de artroscopía en medicina veterinaria ha tenido un lento desarrollo, esto se debe a varios factores. El primer factor es el costo del equipo que va desde 7.000 a 75.000 dólares americanos, dependiendo si es nuevo o usado. Otro factor es la enseñanza, hay pocos profesores especialistas en esta área. Además, las articulaciones de los perros son mucho más pequeñas comparadas con las de los humanos, lo cual hace difícil el aprendizaje y el abordaje artroscópico. El último factor es que el equipo quirúrgico para el uso en articulaciones pequeñas ha tenido un lento desarrollo.

En la actualidad hay una adecuada instrumentación para los procedimientos rutinarios, pero hay pocos profesionales que los utilizan; de éstos, más de la mitad los utilizan sólo con fines diagnósticos y unos pocos con fines quirúrgicos.

El uso de la artroscopía permite el diagnóstico de enfermedades o defectos articulares no aparentes con otro tipo de estudios, ofrece un rápido diagnóstico y genera menor traumatismo de los tejidos, provocando con esto una recuperación mucho más rápida que con otros procedimientos.

Conclusiones

Las ventanas artroscópicas están siendo establecidas en perros para la articulación de la rodilla, hombro, codo, cadera, carpos y tarsos. La localización de instrumentos, ventanas y sitios de salida de las cánulas para cada articulación han sido tentativamente definidos, evidencia esto, del notorio beneficio de la medicina artroscópica veterinaria en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades articulares como: osteocondritis disecante del hombro, codo, rodilla y tarso; tenosinovitis bicipital, fragmentación del proceso coronoides medial, reparación de la falta de unión del proceso ancóneo, ruptura del ligamento craneal cruzado, menisectomías, totales, parciales o liberación meniscal, entre otras.

A pesar de los factores adversos mencionados, son sobresalientes los beneficios obtenidos con la introducción de la artroscopía en la medicina ortopédica veterinaria como una novedosa alternativa diagnóstica y terapéutica.

Bibliografía

1.- Canine arthroscopy. Proceedings NAVC Orlando FL jan 15, 2001.

2.- John Innes, Canine arthroscopy, Bristol, England, 2000.

3.- XVIII Congreso de la Asociación Española de Artroscopia, 2000.

4.- John T. Payne Arthroscopic surgery I & II NAVC 2001.

EJE CONCEPTUAL DEL ARTICULO

(Derechos reservados Portal Veterinaria.com)

Usos de la artroscopía veterinaria: diagnóstico y tratamiento de enfermedades articulares como osteocondritis disecante del hombro, codo, rodilla y tarso; tenosinovitis bicipital, fragmentación del proceso coronoides medial, reparación de la falta de unión del proceso ancóneo, ruptura del ligamento craneal cruzado, menisectomías, totales, parciales o liberación meniscal, entre otras. MATERIALES NECESARIOS Equipo básico: Artroscopio: escopio rígido de lente a 30° de angulación y de 4.0, 2.7, 2.4, y 1.9 mm de diámetro de la lente. Fuente de luz: debe tener un control de brillo e iluminar toda la articulación a tratar (luz de xenón de por lo menos 250 watts) Videocámara: de 3 chips, con zoom automático. Monitor Recomendados: Impresora, videograbadora y cámara de video. Otras herramientas: Bomba mecánica o de líquidos por gravedad: como sistema de irrigación continuo de fluidos. Cánulas, obturadores, trócares filosos o de punta roma y agujas: para la introducción del artroscopio y mantenimiento de las ventanas. Instrumentos: manuales y de poder: Manuales:curetas en forma de anillo, limas, sacabocados, sondas y ganchos. De poder: requieren de un motor para manejarlos. Ej. rasurador.

TECNICA Anestesia general. Preparación prequirúrgica: similar a la cirugía ortopédica convencional. Posicionamiento: la articulación a ser artroscopiada debe quedar con la mayor movilidad posible. Inyectar dentro de la articulación 20 ml de solución RL. Esta distensión articular amplía el campo visual intrarticular. Para evitar la extravasación en el área periarticular, la ventana debe estar provista de un buen drenaje de fluidos y se debe mantener una presión de infusión por debajo de 30 mm Hg. Evitar el exceso de movimiento de la articulación. Incidir la piel con hoja de bisturí No. 15, introducir la cánula del artroscopio con el trocar. Reemplazar el trocar por el obturador y reposicionar la cánula para prevenir el daño al cartílago. Retirar el obturador y colocar el artroscopio asegurándolo en la cánula. Explorar la articulación. Introducción del instrumental requerido: es necesario realizar otra ventana con una cánula. Una vez introducido el material a través de la cánula, ésta es retirada cuidadosamente sin mover el miembro. Principio de triangulación: El artroscopio y los instrumentos forman dos lados del triángulo, con el ápice del triángulo localizado en la lesión. Una vez realizada la maniobra quirúrgica, lavar la articulación con solución de Ringer Lactato y drenar simultáneamente a través de la cánula. Posibles dificultades: - Dificultad para insertar la cánula del artroscopio. - Dificultad para pasar el instrumental por la ventana. - Dificultad para lograr la triangulación. - Acumulación de líquido periarticular. - Trauma iatrogénico en el cartílago. - Daño neurovascular. - Dificultad para retirar el artroscopio. Posibles complicaciones posquirúrgicas: (baja incidencia) - Inflamación de todo el miembro a las 24 hrs. - Claudicación a las 24 hrs. - Dolor a la flexión transcurridas 24 hrs. - Inflamación inmediata del sitio quirúrgico.

Contras de la artroscopía veterinaria: - Elevado costo del equipo. - Pocos profesores especialistas en esta área. - Las articulaciones de los perros son mucho más pequeñas que las de los humanos: difícil aprendizaje y abordaje artroscópico. - El equipo quirúrgico para el uso en articulaciones pequeñas ha tenido un lento desarrollo. A pesar de los factores adversos, son sobresalientes los beneficios obtenidos con la introducción de la artroscopía en la medicina ortopédica veterinaria como una novedosa alternativa diagnóstica y terapéutica.