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Montserrat Rabanal Prados desarrolla su actividad en ECG Veterinaria. Ps. Mariscota 13, 08197 Valldoreix, Barcelona (España) - www.ecgveterinaria.com

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La enfermedad valvular degenerativa (EVD) es una patología con un índice elevado de presentación en pacientes geriátricos que, además, con mucha frecuencia, son diagnosticados de una afección respiratoria crónica. En las situaciones de empeoramiento clínico de estos pacientes puede ser complicado determinar cual de los dos procesos es el principal responsable del agravamiento: una complicación de la patología respiratoria o una descompensación de la insuficiencia cardiaca. El empeoramiento clínico puede incluir una mayor fatiga y peor tolerancia al ejercicio físico, disnea, tos más frecuente o crisis de colapso (desde episodios de debilidad a síncopes con pérdida de consciencia).
A esta situación clínica hay que sumar las complicaciones que puede llegar a generar la hipertensión pulmonar (HP). Esta afección puede presentarse como consecuencia de ambas enfermedades. La enfermedad valvular mitral (figura 1) produce un aumento crónico de presión de la aurícula izquierda (figura 2) que dificulta el drenaje venoso pulmonar a ésta cámara cardiaca y aumenta la presión venosa, con una vasoconstricción arterial pulmonar neurogénica que produce el aumento de la presión arterial pulmonar. Las patologías respiratorias crónicas generan también vasoconstricción reactiva pulmonar (figura 3) por hipoxia crónica e hipercapnia, así como disfunción endotelial y remodelación vascular que sostienen la HP.

Cuadro 1. Signos clínicos asociados a la enfermedad valvular degenerativa.

• Soplo sistólico apical izquierdo que incrementa progresivamente su intensidad • Si aparece insuficiencia de la tricúspide, también se detecta soplo sistólico derecho • Intolerancia al ejercicio físico, mayor fatiga • Tos seca por compresión del bronquio principal izquierdo. Si ha edema pulmonar, tos suave productiva • Disnea, taquipnea. Ortopnea en casos de congestión pulmonar severa. Crepitaciones pulmonares si hay edema pulmonar • Ascitis si hay insuficiencia cardiaca derecha severa • Pérdida de peso a medida que avanza la insuficiencia cardiaca • Síncopes relacionados, generalmente, con arritmias supraventriculares

La sintomatología asociada a la EVD (cuadro 1) y a los procesos respiratorios crónicos (cuadro 2) pueden solaparse con los de la propia HP: intolerancia al ejercicio, debilidad, síncope o distrés respiratorio. El síncope puede aparecer como consecuencia de una reducción del llenado ventricular izquierdo y puede exacerbarse con la hipoxia. En casos severos con marcada dilatación cardiaca derecha (cor pulmonale) (figura 4), pueden aparecer signos de ICC derecha (ascitis). En la auscultación pulmonar, los hallazgos se asociarían a la causa subyacente pero no a la propia HP. A menudo se detecta un soplo sistólico en el área de la tricúspide y puede aparecer un desdoblamiento del segundo tono cardiaco. En la analítica sanguínea, las alteraciones vendrán determinadas por la etiología de la HP pero en el caso de la enfermedad cardiorrespiratoria crónica, la hipoxia significativa puede generar una policitemia y la existencia de congestión hepática a causa de la ICC derecha, alteraciones ligeras en los parámetros hepáticos.

Cuadro 2. Signos clínicos a la enfermedad respiratoria crónica (dependerán, en gran medida, de la etiología y de la gravedad del proceso).

• Tos seca crónica, de intensidad y presentación variable • Episodios de disnea. Disnea de esfuerzo • Obesidad • Sonidos pulmonares como estertores-estridores, en afecciones de vías respiratorias altas • Crepitaciones gruesas (chasquidos) en la fibrosis pulmonar • Frecuencia cardiaca normal (incluso bradiarritmia) con arritmia sinusal • Pueden aparecer síncopes: síncope tusígeno, predispone al síncope vaso-vagal

En las radiografías torácicas se puede apreciar un aumento en el tamaño de las cámaras cardíacas derechas. Los vasos pulmonares pueden verse aumentados y tortuosos (figura 5). En el caso de la EVD asociada con enfermedad respiratoria (figura 6), aparecería cardiomegalia izquierda, desplazamiento dorsal traqueal, compresión del bronquio principal izquierdo, imagen de edema pulmonar con un patrón alveolar-intersticial perihiliar y/o dorsocaudal si hay una ICC descompensa, alteraciones en el patrón pulmonar (bronquial o intersticial), reducción del diámetro traqueal, etc.
En el electrocardiograma (figura 7), los signos que puede provocar la HP estarían ligados al aumento de las cámaras cardíacas derechas. También se podrían apreciar los relacionados con la enfermedad valvular y signos de hipoxia miocárdica.

La estimación de la presión arterial pulmonar puede hacerse con ecocardiografía Doppler. En presencia de regurgitación de la válvula tricúspide o pulmonar, puede estimarse las presiones del ventrículo derecho. Con este dato puede extrapolarse y estimarse el gradiente de presión en la arteria pulmonar principal. Los valores normales de gradiente de presión sistólica en la arteria pulmonar se sitúan entre 15-25 mmHg. Valores superiores a 60 mmHg se consideran como de HP severa. En modo M y bidimensional puede apreciarse una dilatación ventricular derecha e incremento de la arteria pulmonar y sus ramas. La hipertrofia ventricular derecha (pared libre y septo) aparece en menor grado ya que predomina más la dilatación.
La confirmación del diagnóstico o la sospecha fundada (si no se dispone de ecocardiografía Doppler) hace recomendable tener presente esta complicación en los pacientes con EVD y con procesos respiratorios crónicos. La terapia iría encaminada a mejorar la patología inicial que provoca la HP, en este caso la administración de iECA, diuréticos, inótropos positivos, broncodilatadores, corticosteroides, etc., dependiendo de la etiología de la patología respiratoria y de la severidad de los signos de ICC generada por la valvulopatía.
Cobran especial interés los fármacos que ayuden a reducir los mecanismos implicados en la aparición de la HP: la vasoconstricción pulmonar y la disfunción endotelial. Los inhibidores de la fosfodiesterasa V (figura 8) son una buena opción para favorecer la vasodilatación a nivel pulmonar con menor acción sobre la vasculatura sistémica. El pimobendan o el sildenafilo (Viagra) pueden ser una buena opción en todas las formas de HP. En concreto, en el caso de la EVD avanzada, el pimobendan puede aportar ventajas ya que posee efectos de vasodilatación arterial que reducen la postcarga y facilita el drenaje venoso pulmonar a la aurícula izquierda. La teofilina, además de su acción broncodilatadora, mejorar la contractibilidad del diafragma y de reducir la fatiga de los músculos respiratorios, tiene también un efecto de inhibición de la fosfodiesterasa.