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Lluís Ferrer, med vet, PhD, Dipl ECVD (1). Xavier Roura, med vet, PhD, Dipl ECVIM-CA. (2)

(1) Miembro del grupo LeishVet. Facultad de Veterinaria, Universitat Autònoma de Barcelona.
(2) Miembro del Grupo de Estudio de la Leishmaniosis Canina (GSLC). Hospital Clínic Veterinari, Universitat Autònoma de Barcelona.

El tratamiento de la leishmaniosis canina es otro campo que ha concentrado la actividad de numerosos grupos de investigadores en los últimos años. Las actuales terapias raramente eliminan totalmente la Leishmania de los perros y la curación completa de la infección es una excepción. Las recaídas, que necesitan nuevamente tratamiento, pueden ocurrir; aunque algunos perros llegan a estar clínicamente sanos. Sin embargo, a pesar de estos problemas, el tratamiento de la leishmaniosis ha mejorado extraordinariamente en los últimos años. Esto se ha debido, por un lado, a la mejora en la calidad clínica y de los medios de los veterinarios y por otro, a la aparición de nuevos medicamentos.

Aunque la eutanasia es útil como solución, ésta sólo debe plantearse en los casos de leishmaniosis que puedan tener graves consecuencias de salud pública, en los que el estado de salud limite las posibilidades de éxito (insuficiencia renal) o en los que el propietario lo requiera.

Antes de empezar el tratamiento siempre hay que recordar al propietario que el tratamiento es largo (muchas veces indefinido), caro y que muchas veces no se llega a la curación total del perro.

	La combinación de antimoniales o de miltefosina con alopurinol ofrece la mejor eficacia en el tratamiento de la leishmaniosis canina en cualquiera de sus fases clínicas. El tratamiento con 100 mg/kg SID SC de N-metilglucamina durante 4 semanas o con 2 mg/kg/SID PO de miltefosina durante 28 días junto con 10 mg/kg BID PO de alopurinol durante al menos 6 meses (aunque la mayoría de publicaciones recomiendan 12 meses de tratamiento) son los protocolos más recomendables. No obstante, el seguimiento del tratamiento y su retirada están aún poco definidos porque no hay suficientes evidencias científicas para tomar decisiones claras. Por tanto, es una decisión clínica tomada por el veterinario que será diferente en función de cada caso. Si no hay enfermedad renal, hepática, dermatológica u ocular grave, se recomienda que el seguimiento se realice al mes de inicio del tratamiento y a partir de allí, cada 6 meses los primeros años. Si existe alguna de estas enfermedades hay que realizar los seguimientos recomendados en cada una de estas situaciones clínicas, no en función de lo recomendado en la leishmaniosis canina. Posteriormente, la frecuencia de controles se puede ir alargando en función del resultado del examen clínico y de las pruebas diagnósticas. En muchos perros se puede detener el tratamiento después de 12-18 meses. Aunque la decisión de continuar, parar o reiniciar variará según cada caso.

Miltefosina

La miltefosina (Milteforan®) es una alquilfosfocolina que en humanos fue desarrollada como medicamento anti-neoplásico que posteriormente se utilizó para tratar la leishmaniosis. Este medicamento ha sido registrado en varios países europeos para su uso oral en el tratamiento de la leishmaniosis canina.

La actividad in vitro e in vivo anti-Leishmania de la miltefosina es debida al bloqueo de la actividad de las vías de señal y de la síntesis de la membrana celular que permite la muerte del parásito. En perros, la miltefosina tiene actividad anti-Leishmania después de la administración por vía oral.

La miltefosina induce una rápida mejoría clínica y parasitológica en el 91-95% de los casos. Es efectiva a una dosis de 2 mg/kg cada 24 horas durante 28 días, y se ha utilizado tanto sola como en combinación con alopurinol (10 mg/kg, cada 12 h., durante varios meses). No obstante, como ocurre con otros fármacos anti-Leishmania utilizados en perros, la miltefosina no es capaz de eliminar totalmente al parásito de los animales infectados, aunque ha demostrado una drástica y progresiva reducción de la carga parasitaria en los ganglios linfáticos. A pesar de la resolución parcial o total de los signos clínicos, también se han descrito recaídas con su uso.

La eficacia clínica de la miltefosina mejora con el uso combinado con alopurinol. Esta combinación parece que tiene la misma eficacia clínica y parasitológica que la combinación de las sales de antimonio y el alopurinol. Durante seguimientos de siete meses, no se han observado recaídas o graves efectos secundarios en lo perros tratados con miltefosina. Sin embargo, se han descrito algunos efectos secundarios menores y normalmente auto-limitantes (vómitos y diarreas) con su uso. Está pendiente de investigación si el uso de la miltefosina como tratamiento de la leishmaniosis canina puede predisponer a la selección de cepas de Leishmania resistentes a este fármaco.

Sales antimoniales

El tratamiento más utilizado hasta ahora se realiza con sales antimoniales. De éstas, la más utilizada es la sal pentavalente llamada antimoniato de N-metilglucamina (Glucantime®). El producto ofrece buenos resultados aproximadamente en un 75% de los casos, aunque en general sólo permite una mejoría clínica y no la eliminación completa de la infección.

La dosis y la frecuencia recomendadas varían según las diferentes publicaciones. El estudio más fiable sobre el uso de la N-metil glucamina en perros concluye que 75 mg/kg cada 12 horas durante 21-30 días es la pauta más adecuada. Sin embargo, la pauta más aceptada a día de hoy es de 50 mg/kg cada 12 h. durante 30 días por vía subcutánea. En casos en los que la mejoría no es la esperada, se puede repetir el tratamiento durante otro mes.

La vía de aplicación es variable: pueden utilizarse la vía subcutánea, la intramuscular y la intravenosa. La última de ellas sólo se puede utilizar en aplicación lenta y en animales hospitalizados. Las otras dos vías ofrecen la misma dosis máxima en sangre, la misma distribución y la misma eficacia. Los efectos secundarios (dolor, abscesos y cojeras) son mayores en la vía intramuscular. La mayoría de animales presentan apatía los primeros días de tratamiento, independientemente de la vía de administración. Los antimoniales se pueden utilizar en todos los perros con leishmaniosis, aunque en los que presentan enfermedad renal hay que realizar controles más frecuentes de la funcionalidad renal. Una importante ventaja de los antimoniales es que son parasiticidas, producen la muerte del parásito mediante una inhibición de la fosfofructoquinasa (se detiene la glucolisis y el ciclo de Krebs) y de la topoisomerasa (se bloquea la replicación del ADN). Por tanto, rápidamente disminuye la cantidad de parásitos presentes en el perro, lo cual parece que facilita la respuesta inmunitaria celular de este. Los niveles de inhibición del crecimiento del parásito son valores plasmáticos de antimonio superiores a 2,9 microg/ml.

Alopurinol

El alopurinol se ha utilizado como tratamiento coadyuvante o incluso como tratamiento único cuando el tratamiento con las sales antimoniales o la miltefosina no es posible. El alopurinol es una pirazolopirimidina utilizada anteriormente como tratamiento de la gota y la litiasis úricas en humanos.

Es relativamente económico y se administra por vía oral. Además tiene muy pocos efectos secundarios (algunos casos de anemia descritos sólo en humanos, episodios breves de diarrea y cristaluria/urolitiasis de xantina). Su principal desventaja es que se trata de un fármaco parasitostático y por tanto elimina mucho más lentamente la Leishmania. Este fármaco es un análogo de las bases púricas y su mecanismo de acción consiste en alterar la síntesis proteica de la Leishmania.

El alopurinol en combinación con antimoniales o miltefosina es eficaz en el tratamiento de la leishmaniosis canina. No está clara la eficacia del alopurinol como tratamiento único de la leishmaniosis humana, aunque sí que se ha demostrado la eficacia del alopurinol como tratamiento único de la leshmaniosis canina. Muchos autores, sin que se haya publicado un estudio doble ciego, consideran que es un fármaco muy útil, tanto como tratamiento único como coadyuvante. La dosis no se ha establecido mediante estudios sólidos: sin embargo, la mayoría de autores recomiendan una dosis de 10 mg/kg cada 12 horas durante un mínimo de 6 meses, aunque lo ideal es alargarlo hasta los 12 meses; sólo o como coadyuvante de sales de antimonio o de la miltefosina. Otros autores han recomendado una dosis desde 5 a 7 mg/kg cada 12 o cada 24 horas. A pesar de su probable eficacia, algunos perros presentan recidivas de los signos clínicos cuando se decide suprimir el tratamiento, sobre todo si se realiza antes de los 12 meses de uso.

	a) Estar seguro del diagnóstico antes de iniciar el tratamiento. Descartar otras enfermedades que pueden dar cuadros clínicos similares. b) Sólo tratar a los perros infectados con títulos positivos altos o a los perros con signos clínicos asociados a la presencia de la Leishmania. c) Escoger el protocolo de tratamiento más adecuado para el perro, dando prioridad a los fármacos con evidencias científicas claras. d) Aplicar los protocolos terapéuticos adecuados para cada fármaco tanto en la dosis, vía de administración, duración, etc. e) Cuando sea necesario utilizar tratamientos de soporte o sintomáticos. f) Monitorizar a los perros adecuadamente durante y después del tratamiento.

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