MI CUENTA |

Tratamiento de la leishmaniosis canina




Lluís Ferrer, med vet, PhD, Dipl ECVD (1). Xavier Roura, med vet, PhD, Dipl ECVIM-CA. (2)

(1) Miembro del grupo LeishVet. Facultad de Veterinaria, Universitat Autònoma de Barcelona.
(2) Miembro del Grupo de Estudio de la Leishmaniosis Canina (GSLC). Hospital Clínic Veterinari, Universitat Autònoma de Barcelona.



El tratamiento de la leishmaniosis canina es otro campo que ha concentrado la actividad de numerosos grupos de investigadores en los últimos años. Las actuales terapias raramente eliminan totalmente la Leishmania de los perros y la curación completa de la infección es una excepción. Las recaídas, que necesitan nuevamente tratamiento, pueden ocurrir; aunque algunos perros llegan a estar clínicamente sanos. Sin embargo, a pesar de estos problemas, el tratamiento de la leishmaniosis ha mejorado extraordinariamente en los últimos años. Esto se ha debido, por un lado, a la mejora en la calidad clínica y de los medios de los veterinarios y por otro, a la aparición de nuevos medicamentos.

Aunque la eutanasia es útil como solución, ésta sólo debe plantearse en los casos de leishmaniosis que puedan tener graves consecuencias de salud pública, en los que el estado de salud limite las posibilidades de éxito (insuficiencia renal) o en los que el propietario lo requiera.

Antes de empezar el tratamiento siempre hay que recordar al propietario que el tratamiento es largo (muchas veces indefinido), caro y que muchas veces no se llega a la curación total del perro.

La combinación de antimoniales o de miltefosina con alopurinol ofrece la mejor eficacia en el tratamiento de la leishmaniosis canina en cualquiera de sus fases clínicas. El tratamiento con 100 mg/kg SID SC de N-metilglucamina durante 4 semanas o con 2 mg/kg/SID PO de miltefosina durante 28 días junto con 10 mg/kg BID PO de alopurinol durante al menos 6 meses (aunque la mayoría de publicaciones recomiendan 12 meses de tratamiento) son los protocolos más recomendables.

No obstante, el seguimiento del tratamiento y su retirada están aún poco definidos porque no hay suficientes evidencias científicas para tomar decisiones claras. Por tanto, es una decisión clínica tomada por el veterinario que será diferente en función de cada caso.

Si no hay enfermedad renal, hepática, dermatológica u ocular grave, se recomienda que el seguimiento se realice al mes de inicio del tratamiento y a partir de allí, cada 6 meses los primeros años. Si existe alguna de estas enfermedades hay que realizar los seguimientos recomendados en cada una de estas situaciones clínicas, no en función de lo recomendado en la leishmaniosis canina. Posteriormente, la frecuencia de controles se puede ir alargando en función del resultado del examen clínico y de las pruebas diagnósticas.

En muchos perros se puede detener el tratamiento después de 12-18 meses. Aunque la decisión de continuar, parar o reiniciar variará según cada caso.

Miltefosina

La miltefosina (Milteforan®) es una alquilfosfocolina que en humanos fue desarrollada como medicamento anti-neoplásico que posteriormente se utilizó para tratar la leishmaniosis. Este medicamento ha sido registrado en varios países europeos para su uso oral en el tratamiento de la leishmaniosis canina.

La actividad in vitro e in vivo anti-Leishmania de la miltefosina es debida al bloqueo de la actividad de las vías de señal y de la síntesis de la membrana celular que permite la muerte del parásito. En perros, la miltefosina tiene actividad anti-Leishmania después de la administración por vía oral.

La miltefosina induce una rápida mejoría clínica y parasitológica en el 91-95% de los casos. Es efectiva a una dosis de 2 mg/kg cada 24 horas durante 28 días, y se ha utilizado tanto sola como en combinación con alopurinol (10 mg/kg, cada 12 h., durante varios meses). No obstante, como ocurre con otros fármacos anti-Leishmania utilizados en perros, la miltefosina no es capaz de eliminar totalmente al parásito de los animales infectados, aunque ha demostrado una drástica y progresiva reducción de la carga parasitaria en los ganglios linfáticos. A pesar de la resolución parcial o total de los signos clínicos, también se han descrito recaídas con su uso.

La eficacia clínica de la miltefosina mejora con el uso combinado con alopurinol. Esta combinación parece que tiene la misma eficacia clínica y parasitológica que la combinación de las sales de antimonio y el alopurinol. Durante seguimientos de siete meses, no se han observado recaídas o graves efectos secundarios en lo perros tratados con miltefosina. Sin embargo, se han descrito algunos efectos secundarios menores y normalmente auto-limitantes (vómitos y diarreas) con su uso. Está pendiente de investigación si el uso de la miltefosina como tratamiento de la leishmaniosis canina puede predisponer a la selección de cepas de Leishmania resistentes a este fármaco.

Sales antimoniales

El tratamiento más utilizado hasta ahora se realiza con sales antimoniales. De éstas, la más utilizada es la sal pentavalente llamada antimoniato de N-metilglucamina (Glucantime®). El producto ofrece buenos resultados aproximadamente en un 75% de los casos, aunque en general sólo permite una mejoría clínica y no la eliminación completa de la infección.

La dosis y la frecuencia recomendadas varían según las diferentes publicaciones. El estudio más fiable sobre el uso de la N-metil glucamina en perros concluye que 75 mg/kg cada 12 horas durante 21-30 días es la pauta más adecuada. Sin embargo, la pauta más aceptada a día de hoy es de 50 mg/kg cada 12 h. durante 30 días por vía subcutánea. En casos en los que la mejoría no es la esperada, se puede repetir el tratamiento durante otro mes.

La vía de aplicación es variable: pueden utilizarse la vía subcutánea, la intramuscular y la intravenosa. La última de ellas sólo se puede utilizar en aplicación lenta y en animales hospitalizados. Las otras dos vías ofrecen la misma dosis máxima en sangre, la misma distribución y la misma eficacia. Los efectos secundarios (dolor, abscesos y cojeras) son mayores en la vía intramuscular. La mayoría de animales presentan apatía los primeros días de tratamiento, independientemente de la vía de administración. Los antimoniales se pueden utilizar en todos los perros con leishmaniosis, aunque en los que presentan enfermedad renal hay que realizar controles más frecuentes de la funcionalidad renal. Una importante ventaja de los antimoniales es que son parasiticidas, producen la muerte del parásito mediante una inhibición de la fosfofructoquinasa (se detiene la glucolisis y el ciclo de Krebs) y de la topoisomerasa (se bloquea la replicación del ADN). Por tanto, rápidamente disminuye la cantidad de parásitos presentes en el perro, lo cual parece que facilita la respuesta inmunitaria celular de este. Los niveles de inhibición del crecimiento del parásito son valores plasmáticos de antimonio superiores a 2,9 microg/ml.

Alopurinol

El alopurinol se ha utilizado como tratamiento coadyuvante o incluso como tratamiento único cuando el tratamiento con las sales antimoniales o la miltefosina no es posible. El alopurinol es una pirazolopirimidina utilizada anteriormente como tratamiento de la gota y la litiasis úricas en humanos.

Es relativamente económico y se administra por vía oral. Además tiene muy pocos efectos secundarios (algunos casos de anemia descritos sólo en humanos, episodios breves de diarrea y cristaluria/urolitiasis de xantina). Su principal desventaja es que se trata de un fármaco parasitostático y por tanto elimina mucho más lentamente la Leishmania. Este fármaco es un análogo de las bases púricas y su mecanismo de acción consiste en alterar la síntesis proteica de la Leishmania.

El alopurinol en combinación con antimoniales o miltefosina es eficaz en el tratamiento de la leishmaniosis canina. No está clara la eficacia del alopurinol como tratamiento único de la leishmaniosis humana, aunque sí que se ha demostrado la eficacia del alopurinol como tratamiento único de la leshmaniosis canina. Muchos autores, sin que se haya publicado un estudio doble ciego, consideran que es un fármaco muy útil, tanto como tratamiento único como coadyuvante. La dosis no se ha establecido mediante estudios sólidos: sin embargo, la mayoría de autores recomiendan una dosis de 10 mg/kg cada 12 horas durante un mínimo de 6 meses, aunque lo ideal es alargarlo hasta los 12 meses; sólo o como coadyuvante de sales de antimonio o de la miltefosina. Otros autores han recomendado una dosis desde 5 a 7 mg/kg cada 12 o cada 24 horas. A pesar de su probable eficacia, algunos perros presentan recidivas de los signos clínicos cuando se decide suprimir el tratamiento, sobre todo si se realiza antes de los 12 meses de uso.

a) Estar seguro del diagnóstico antes de iniciar el tratamiento. Descartar otras enfermedades que pueden dar cuadros clínicos similares.

b) Sólo tratar a los perros infectados con títulos positivos altos o a los perros con signos clínicos asociados a la presencia de la Leishmania.

c) Escoger el protocolo de tratamiento más adecuado para el perro, dando prioridad a los fármacos con evidencias científicas claras.

d) Aplicar los protocolos terapéuticos adecuados para cada fármaco tanto en la dosis, vía de administración, duración, etc.

e) Cuando sea necesario utilizar tratamientos de soporte o sintomáticos.

f) Monitorizar a los perros adecuadamente durante y después del tratamiento.

Bibliografía

  1. Amusategui I, Sainz A, Tesouro MA. Evolution of serum albumin/globulin ratio after antimonial therapy in canine leishmaniasis. Ann N Y Acad Sci 1998;849:447-449.

  2. Paltrinieri S, Solano-Gallego L, Fondati A, et al. Guidelines for diagnosis and clinical classification of leishmaniasis in dogs . J Am Vet Med Assoc 2010; 236 (11): 1185-1191.

  3. Aste G, Di Tommaso M, Steiner JM, et al. Pancreatitis associated with N-methyl-glucamine therapy in a dog with leishmaniasis. Vet Res Commun 2005;29(suppl 2):269-272.

  4. Barbosa Santos EG, Marzochi MC, et al. N-methylglucamine antimonate (SbV+): intralesional canine tegumentary leishmaniasis therapy. Parasite 1998;5:175-180.

  5. Belloli C, Ceci L, Carli S, et al. Disposition of antimony and aminosidine in dogs after administration separately and together: implications for therapy of leishmaniasis. Res Vet Sci 1995;58:123-127.

  6. Bourdoiseau G, Bonnefont C, Hoareau E, et al. Specific IgG1 and IgG2 antibody and lymphocyte subset levels in naturally Leishmania infantum-infected treated and untreated dogs. Vet Immunol Immunopathol 1997;59:21-30.

  7. Carrió J, Riera C, Gállego M, et al. In vitro activity of pentavalent antimony derivatives on promastigotes and intracellular amastigotes of Leishmania infantum strains from humans and dogs in Spain. Acta Trop 2001;79:179-183.

  8. Chapman WL Jr, Hanson WL, Alving CR, et al. Antileishmanial activity of liposome-encapsulated meglumine antimonate in the dog. Am J Vet Res 1984;45:1028-1030.

  9. Gradoni L, Maroli M, Gramiccia M, et al. Leishmania infantum infection rates in Phlebotomus perniciosus fed on naturally infected dogs under antimonial treatment. Med Vet Entomol 1987;1:339-342.

  10. Gramiccia M, Gradoni L, Orsini S. Decreased sensitivity to meglumine antimoniate (Glucantime) of Leishmania infantum isolated from dogs after several courses of drug treatment. Ann Trop Med Parasitol 1992;86:613-620.

  11. Guarga JL, Moreno J, Lucientes J, et al. Evaluation of a specific immunochemotherapy for the treatment of canine visceral leishmaniasis. Vet Immunol Immunopathol 2002;88:13-20.

  12. Ikeda-Garcia FA, Lopes RS, Ciarlini PC, et al. Evaluation of renal and hepatic functions in dogs naturally infected by visceral leishmaniasis submitted to treatment with meglumine antimoniate. Res Vet Sci 2007;83:105-108.

  13. Ikeda-Garcia FA, Lopes RS, Marques FJ, et al. Clinical and parasitological evaluation of dogs naturally infected by Leishmania (Leishmania) chagasi submitted to treatment with meglumine antimoniate. Vet Parasitol 2007;143:254-259.

  14. Mancianti F, Gramiccia M, Gradoni L, et al. Studies on canine leishmaniasis control. 1. Evolution of infection of different clinical forms of canine leishmaniasis following antimonial treatment. Trans R Soc Trop Med Hyg 1988;82:566-567.

  15. Moritz A, Steuber S, Greiner M. Clinical follow-up examination after treatment of canine leishmaniasis. Tokai J Exp Clin Med 1998;23:279-283.

  16. Oliva G, Gradoni L, Cortese L, et al. Comparative efficacy of meglumine antimoniate and aminosidine sulphate, alone or in combination, in canine leishmaniasis. Ann Trop Med Parasitol 1998;92:165-171.

  17. Riera C, Valladares JE, Gállego M, et al. Serological and parasitological follow-up in dogs experimentally infected with Leishmania infantum and treated with meglumine antimoniate. Vet Parasitol 1999;84:33-47.

  18. Schettini DA, Costa Val AP, Souza LF, et al. Pharmacokinetic and parasitological evaluation of the bone marrow of dogs with visceral leishmaniasis submitted to multiple dose treatment with liposome-encapsulated meglumine antimoniate. Braz J Med Biol Res 2005;38:1879-1883.

  19. Slappendel RJ, Teske E. The effect of intravenous or subcutaneous administration of meglumine antimonate (Glucantime) in dogs with leishmaniasis. A randomized clinical trial. Vet Q 1997;19:10-13.

  20. Steuber S, Moritz A, Schirrmann I, et al. PCR follow-up examination after treatment of canine leishmaniosis (CanL). Tokai J Exp Clin Med 1998; 23: 285-292.

  21. Tassi P, Ormas P, Madonna M, et al. Pharmacokinetics of N-methylglucamine antimoniate after intravenous, intramuscular and subcutaneous administration in the dog. Res Vet Sci 1994;56:144-150.

  22. Valladares JE, Alberola J, Esteban M, et al. Disposition of antimony after the administration of N-methylglucamine antimoniate to dogs. Vet Rec 1996;138:181-183.

  23. Valladares JE, Riera C, González-Ensenyat P, et al. Long term improvement in the treatment of canine leishmaniosis using an antimony liposomal formulation. Vet Parasitol 2001;97:15-21.

  24. Vouldoukis I, Drapier JC, Nüssler AK, et al. Canine visceral leishmaniasis: successful chemotherapy induces macrophage antileishmanial activity via the L-arginine nitric oxide pathway. Antimicrob Agents Chemother 1996;40:253-256.

  25. Vouldoukis I, Rougier S, Dugas B, et al. Canine visceral leishmaniasis: comparison of in vitro leishmanicidal activity of marbofloxacin, meglumine antimoniate and sodium stibogluconate. Vet Parasitol 2006;135:137-146.

  26. Cortese L, Pelagalli A, Piantedosi D, et al. The effects of prednisone on haemostasis in leishmaniotic dogs treated with meglumine antimoniate and allopurinol. Vet J 2008;177:405-410.

  27. Denerolle P, Bourdoiseau G. Combination allopurinol and antimony treatment versus antimony alone and allopurinol alone in the treatment of canine leishmaniasis (96 cases). J Vet Intern Med 1999;13:413-415.

  28. Fernández-Pérez FJ, Gómez-Muñoz MT, Méndez S, et al. Leishmania-specific lymphoproliferative responses and IgG1/IgG2 immunodetection patterns by Western blot in asymptomatic, symptomatic and treated dogs. Acta Trop 2003;86:83-91.

  29. Ferrer L, Aisa MJ, Roura X, et al. Serological diagnosis and treatment of canine leishmaniasis. Vet Rec 1995;136:514-516.

  30. Manna L, Reale S, Vitale F, et al. Real-time PCR assay in Leishmania-infected dogs treated with meglumine antimoniate and allopurinol. Vet J 2008;177:279-282.

  31. Martínez-Subiela S, Bernal LJ, Cerón JJ. Serum concentrations of acute-phase proteins in dogs with leishmaniosis during short-term treatment. Am J Vet Res 2003;64:1021-1026.

  32. Miranda S, Martorell S, Costa M, et al. Characterization of circulating lymphocyte subpopulations in canine leishmaniasis throughout treatment with antimonials and allopurinol. Vet Parasitol 2007;144:251-260.

  33. Rodríguez A, Solano-Gallego L, Ojeda A, et al. Dynamics of Leishmania-specific immunoglobulin isotypes in dogs with clinical leishmaniasis before and after treatment. J Vet Intern Med 2006;20:495-498.

  34. Solano-Gallego L, Riera C, Roura X, et al. Leishmania infantum-specific IgG, IgG1 and IgG2 antibody responses in healthy and ill dogs from endemic areas. Evolution in the course of infection and after treatment. Vet Parasitol 2001; 96:265-276.

  35. Cavaliero T, Arnold P, Mathis A, et al. Clinical, serologic, and parasitologic follow-up after long-term allopurinol therapy of dogs naturally infected with Leishmania infantum. J Vet Intern Med 1999;13:330-334.

  36. Gothe R, Nolte I, Kraft W. Leishmaniasis in dogs in Germany: epidemiological case analysis and alternatives to conventional causal therapy. Tierarztl Prax 1997;25:68-73.

  37. Liste F, Gascon M. Allopurinol in the treatment of canine visceral leishmaniasis. Vet Rec 1995;137:23-24.

  38. Pasa S, Toz SO, Voyvoda H, et al. Clinical and serological follow-up in dogs with visceral leishmaniosis treated with allopurinol and sodium stibogluconate. Vet Parasitol 2005;128:243-249.

  39. Pennisi MG, Reale S, Giudice SL, et al. Real-time PCR in dogs treated for leishmaniasis with allopurinol. Vet Res Commun 2005;29(suppl 2):301-303.

  40. Plevraki K, Koutinas AF, Kaldrymidou H, et al. Effects of allopurinol treatment on the progression of chronic nephritis in Canine leishmaniosis (Leishmania infantum). J Vet Intern Med 2006;20:228-233.

  41. Sasanelli M, Paradies P, de Caprariis D, et al. Acute-Phase Proteins in dogs naturally infected with Leishmania infantum during and after long-term therapy with allopurinol. Vet Res Commun 2007;31(suppl 1):335-338.

  42. Vercammen F, DeDeken R. Antibody kinetics during allopurinol treatment in canine leishmaniasis. Vet Rec 1996;139:264.

  43. Vercammen F, De Deken R. Treatment of canine visceral leishmaniasis with allopurinol. Vet Rec 1995;137:252.

  44. Vercammen F, Fernandez-Perez FJ, del Amo C, et al. Follow-up of Leishmania infantum naturally infected dogs treated with allopurinol: immunofluorescence antibody test, ELISA and Western blot. Acta Trop 2002;84:175-181.

  45. Manna L, Vitale F, Reale S, et al. Study of efficacy of miltefosine and allopurinol in dogs with leishmaniosis. Vet J 2009;182:441-445.

  46. Mirò G, Oliva G, Cruz I, et al. Multi-centre and controller clinical field study to evaluate the efficacy and safety of the combination of miltefosine and allopurinol in the treatment of canine leishmaniosis. Vet Dermatol 2008; 19(suppl 1):7-8.

  47. Mateo M, Maynard L, Vischer C, et al. Comparative study on the short term efficacy and adverse effects of miltefosine and meglumine antimoniate in dogs with natural leishmaniosis. Parasitol Res 2009;105:155-162.

  48. Solano-Gallego L, Koutinas A. Miró G, et al. Directions for the diagnosis, clinical staging, treatment and prevention of canine leishmaniosis. Vet Parasitol 2009, 165: 1-18.

  49. Gaetano O, Roura X, Crotti A, Maroli M et al. Guidelines for treatment of leishmaniasis in dogs. JAVMA 2010, 236 (11): 1192-1198.

Mas noticias

Actualidad Porcino

21 Enero 2022

21/01/2022

Cómo es la respuesta celular que previene a los cerdos de la COVID-19

Actualidad Animales de compañia

21 Enero 2022

21/01/2022

La Dirección General de Derechos de los Animales organiza una charla para veterinarios clínicos para explicar los detalles del Anteproyecto

Actualidad Animales de compañia

21 Enero 2022

21/01/2022

Cómo crear armonía entre la salud física y el bienestar mental en los pacientes felinos

Actualidad Actualidad Veterinaria

21 Enero 2022

21/01/2022

La Fundación Vet+i convoca el VIII Premio Isabel Mínguez Tudela a la Innovación en Sanidad Animal

Actualidad Actualidad Veterinaria

21 Enero 2022

21/01/2022

“El veterinario puede aportar mucho en la prevención de la violencia de género y también en el maltrato a los animales”

 
 

CURSOS

 
 

EVENTOS