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Fase preanalítica: interacciones en el espécimen (II)


Rodrigo de Vivar González, Santiago de la Puente Herráiz, Lara Méndez Rodríguez y Pablo Marrón Sanz.
Centro de Investigación y Análisis Biológicos (Madrid)
www.ciab.es

En el artículo anterior (www.ciab.es) se trató la influencia de la hemólisis, el estado de hidratación del paciente, la hiperbilirrubinemia, los anticoagulantes, el ejercicio o el estrés en los resultados analíticos. A modo de continuación, en este caso se describen otros factores que también pueden influir en el estudio de la muestra sanguínea en laboratorio.

Interferencias provocadas por la hiperlipemia

La lipemia provoca modificaciones en los resultados bioquímicos y hematológicos, ya que afecta a la dispersión de luz de los métodos espectrofotométricos. Un caso típico es el aumento inesperado de los niveles de proteínas totales en suero y plasma. Por otra parte, los resultados de electrolitos en sueros lipémicos obtenidos por fotometría de llama están disminuidos; en cambio, los resultados obtenidos mediante la técnica de electrodo selectivo no se ven afectados.

Existen métodos para eliminar los lípidos séricos mediante centrifugación con agentes precipitantes como el polietilenglicol; lo que ocurre es que estos métodos pueden dar lugar a mediciones erróneas –como en el caso de la cuantificación de los ácidos biliares–, ya que las lipoproteínas eliminadas no se unen a los ácidos correspondientes, lo que puede dar lugar a valores postpandriales incluso inferiores a los niveles basales. Además, la lipemia es un factor predisponente de la hemólisis, lo cual complica aún más la comprensión de los resultados obtenidos, ya que ésta disminuye aún más los valores. Lo mejor para evitar estas interferencias es el control visual de la muestra para poder rechazar aquellas que sean lipémicas. Un ayuno de 12 horas permitirá obtener muestras claras y transparentes. La aparición de lipemia en las condiciones anteriormente mencionadas puede ser indicativa de un proceso patológico real como hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo, diabetes o dislipemia primaria. El aumento más significativo se da en los triglicéridos y en la bilirrubina total.


Ingestión de alimento

El nivel de urea en sangre se eleva durante unas pocas horas después de la ingestión de alimentos proteicos y, en algunos casos, sobrepasa el nivel superior del rango de normalidad. Tras la ingesta se produce un aumento de triglicéridos y K+ en el suero, además de un incremento de la amilasa y la lipasa. Los niveles de glucosa postpandrial pueden estar aumentados; lo mismo ocurre con el nivel de triglicéridos durante la primera hora tras la ingestión.

Si la dieta es proteica aumentará la urea y los iones de amonio, pero no así la creatinina. El nivel de colesterol aumenta en perros que han sido habitualmente alimentados con dietas con alto contenido en grasa. Una dieta rica en ácidos grasos no saturados en relación con los saturados origina una disminución del colesterol sérico. Las dietas ricas en purina aumentan los niveles de ácido hipúrico y sus derivados hasta llegar al ácido úrico (dálmatas).

La anorexia puede afectar también a la glucemia: incrementos de glucosa están asociados a ésta debido a la aparición de acidosis. La inanición grave aumenta los valores de fosfatasa alcalina debido a la lipidosis hepática que se origina. Siempre es preferible para la toma de análisis clínicos un ayuno de 12 horas para evitar estas modificaciones.

Elementos farmacológicos y terapéuticos que afectan al espécimen

Las alteraciones en las mediciones de los analitos provocadas por fármacos son muy variadas. Los mecanismos por los que se originan estas alteraciones comprenden: la inducción enzimática, la interferencia con la metodología aplicada, modificaciones originadas en la presión sanguínea o variaciones en el estado ácido-base. Es sabido que la mayoría de los fármacos afectan al hígado, induciendo enzimas microsomales hepáticas, que pueden llegar a producir lesiones hepato-celulares o ictericia colestásica. Vamos a repasar las alteraciones que producen algunos de estos agentes en el analito como son: los corticoides, antiinflamatorios no esteroideos, algunos antibióticos, hormonas, vitaminas, contrastes radiográficos, etc.

1. Corticoides
La administración oral y parenteral de corticoides origina modificaciones en el hemograma, en los resultados bioquímicos, en los análisis de orina, en las pruebas endocrinas e inmunológicas. Estas modificaciones son predecibles pero no su amplitud.

En relación al hemograma, se pueden producir leucocitosis tras una única administración de cortisona: es un aumento de leucocitos sin desviación a la izquierda (ausencia de formas jóvenes) cayados y metamielocitos; además, se puede producir una linfopenia y un aumento moderado de monocitos. Es un típico leucograma de estrés.

Desde el punto de vista bioquímico es frecuente el aumento de los niveles séricos de GPT, GOT, FA, GLUCOSA, GGT y CPK. Estas alteraciones se dan en perros, gatos y caballos.

La aplicación tópica de corticoides puede suprimir el eje hipotalámico-pituitaria-adrenal, lo que origina unos valores de corticoides en sangre compatibles con el hipoadrenocorticismo.

El funcionamiento tiroideo canino está disminuido por la administración de córticos.

Las pruebas serológicas basadas en la unión de antígeno-anticuerpo, así como la prueba de Coombs y la de los anticuerpos antinucleares (ANA) pueden dar falsos negativos debido a la bajada de las defensas, ya que no se produce adecuadamente la unión antígeno-anticuerpo marcado o las aglutinaciones correspondientes.

2. Efecto de los agentes antiinflamatorios no esteroideos
La administración de ácido acetil-salicílico origina una antiagregación plaquetaria que da lugar a un aumento en el tiempo de sangría.

La administración de dipirona magnésica intramuscular puede disminuir las concentraciones séricas de CPK, LDH, colesterol, triglicéridos y creatinina.

El acetomiceno da lugar a falsas hipoglucemias.

3. Efecto de los anticonvulsivantes
La utilización de anticonvulsivantes como el fenobarbital puede disminuir los niveles de tiroxina en el perro y causar aumentos significativos en los niveles séricos de GPT, GOT, FA y GGT. Posiblemente el mecanismo sea por inducción enzimática. En el caso de la FA los niveles pueden subir hasta 30 veces del valor normal.

4. Efecto de los contrastes radiográficos
Los niveles de proteínas en suero y el recuento de leucocitos pueden estar aumentados, posiblemente como consecuencia de un efecto irritativo. También se incrementan la densidad y la concentración de las proteínas en orina.

5. Efecto de las hormonas
Un gran número de efectos provocados por las hormonas pueden modificar los resultados del laboratorio. Se sabe que la administración de insulina reduce las concentraciones plasmáticas de glucosa, potasio y fósforo inorgánico.

6. Efecto de las vitaminas
La administración de vitamina C (ácido ascórbico) disminuye la concentración sérica de la glucosa por el método de la oxidasa, y aumenta los niveles de creatinina. Además, causa reacciones adversas en las tiras de orina, originando falsos negativos en la glucosa y el nitrato.

Modificaciones post mórtem

Los líquidos post mórtem sufren rápidas modificaciones y se contaminan fácilmente, por lo que no son aptos para la realización de análisis rutinarios.

1. Modificaciones en la coagulación
La muerte celular de los elementos sanguíneos y de las paredes vasculares (endotelio) libera tromboquinasa, que da lugar al inicio de la coagulación. Los coágulos se mantienen en el sistema vascular hasta que las enzimas fibrinolíticas celulares y bacterianas provocan su digestión y licuefacción.

2. Alteraciones en los glóbulos rojos
Tras cuatro o seis horas de la muerte del animal, los glóbulos rojos se alteran de forma inflamatoria en su periferia. A las 14 o 16 horas presentan puntas afiladas en su superficie, espiculación similar a la felina, y a los dos o tres días se produce una fuerte agregación entre ellos. La membrana del glóbulo rojo, que es lipoide, se altera y libera K+ y hemoglobina; la hemolisis y la hiperpotasemia ya se observan claramente.

3. Alteraciones bioquímicas
  • Ácido láctico: aumenta post mórtem en sangre, LCR, humor vítreo, y llega a alcanzar hasta 30 veces su valor normal.
  • Ácido pirúvico: desciende rápidamente.
  • Lactato deshidrogenasa: está muy aumentada tras el fallecimiento.
  • Urea: tiende a descender muy brusca y significativamente; el ligero aumento que a veces se observa es difícil de explicar.
  • Creatinina: no suele variar post mórtem. En el humor vítreo los niveles son más bajos que los hallados en suero.
  • Glucosa: desciende en el humor vítreo y en el humor acuoso un 50% a las tres horas del fallecimiento y cerca de un 75% a las 24 horas.
  • Mioglobina: es estable post mórtem al igual que el ácido úrico, que no sufre variación notable en las 24 primeras horas.

Conclusión
Tras este breve repaso sobre las modificaciones que se producen en los resultados laboratoriales debido a causas ajenas a una patología, entendemos que es imprescindible para ofrecer resultados precisos y fiables el obtener las muestras bajo normas establecidas como son los protocolos normalizados de trabajo. PNT. De esta manera, reduciremos en gran medida los factores de imprecisión en los resultados de los análisis clínicos veterinarios.

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