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Estenosis esofágica benigna en el perro (I)


Nadia Palacios Quirós
Servicio Móvil de Endoscopia
Centro Veterinario Castellana, Madrid
nadia.palacios@gmail.com
Ester Ayuso Jiménez
Clínica Veterinaria Nueva Segovia, Segovia.
contacto@clinicanuevasegovia.com

Imágenes cedidas por las autoras


Una estenosis esofágica es una banda de tejido cicatricial circular, semicircular o espiroidea, que se forma tras una lesión lo suficientemente intensa en la pared esofágica. Como consecuencia se reduce el diámetro luminal y se altera la motilidad, dificultando, o incluso impidiendo, el paso del alimento y hasta de los líquidos. Este tipo de estenosis esofágica se denomina benigna, mientras que la reducción de la luz esofágica debida a procesos tumorales, vaya o no acompañada de reacciones fibróticas cicatriciales, se denomina maligna. En el presente artículo nos ocuparemos de las primeras.


Figura 1. Diagnóstico endoscópico de estenosis esofágica.
Reducción del diámetro de la luz esofágica.

Figura 2. Imagen endoscópica de esofagitis.
Úlceras en la pared esofágica.

Etiopatogenia

La pared esofágica está constituida por tres capas: mucosa, submucosa, muscular y adventicia. Las laceraciones más superficiales de la pared, y que sólo afectan a la mucosa, no suelen provocar reacciones cicatriciales intensas. En cambio, cuando la agresión alcanza en profundidad a la submucosa y a la muscular, el fenómeno inflamatorio desencadena la formación de tejido conjuntivo fibroso que endurece ese segmento de la pared esofágica y reduce el diámetro de la luz por formación de una cicatriz (figura 1). En el tejido muy lesionado los fibroblastos aparecen dentro de las 24 horas de la noxa y las fibras de colágeno se forman al cabo de una semana [1,2]. Es por ello que la sintomatología, en muchos casos, se hace evidente de forma progresiva y pasados varios días del fenómeno desencadenante.

La defensa esofágica frente a los agentes lesionales se basa en el cierre del esfínter gastroesofágico (GES), la cobertura mucosa interna, el lavado-aclarado del esófago vía peristaltismo, el efecto neutralizador de la saliva alcalina y la renovación celular del epitelio escamoso de la mucosa [10]. Todos aquellos factores que favorecen la alteración de uno o varios de estos mecanismos de protección de forma aguda o crónica, pueden llegar a afectar a la pared en tanta profundidad que se desencadene la formación de una estenosis.

La localización de las estenosis puede ser variable; la mayoría (75% de los casos) se desarrolla entre la base del corazón y el GES (donde se soporta la mayoría del reflujo gastroesofágico), le sigue (15%) el emplazamiento circundante a la base cardiaca (lugar común de detención de los cuerpos extraños) y en último lugar cranealmente a éste [7].

Como en el caso clínico que se describe en la segunda parte de este artículo, el reflujo gastroesofágico inducido por la anestesia es la principal causa de estenosis benigna en el perro según la literatura veterinaria [1,2,5,7,8,10], aunque muy pocos animales desarrollan estenosis esofágicas posanestésicas, o al menos, de un grado tal que desencadenen sintomatología detectable [13]. Esto sugiere que pueda ser necesaria la confluencia de algún otro factor adicional que altere los mecanismos defensivos del esófago para que el daño profundo llegue a ocurrir. Algunos estudios sobre el reflujo gastroesofágico durante la anestesia en el perro [7,12] han considerado como un mayor riesgo la edad avanzada (por una mayor incidencia de reflujo y mayor acidez gástrica) y la cirugía de la cavidad abdominal (posiblemente por la manipulación de las vísceras).

Dentro de esta última las hembras y las ovariohisterectomías presentan una mayor prevalencia, aunque este dato es relativo, dado que un alto porcentaje de las cirugías realizadas en medicina veterinaria y recogidas en dichos estudios son ovariohisterectomías [1]. Así mismo, también se ha relacionado un tiempo de ayuno prolongado antes de la anestesia con un mayor reflujo e hiperacidez gástrica, haciéndose más probable cuando éste es mayor de 24 horas y mínimo con un ayuno de cuatro horas [10,13]. El intervalo óptimo de tiempo de ayuno recomendado por los autores del estudio es entre 8 y 12 horas para minimizar este efecto. Se ha comprobado que todos los fármacos empleados durante la anestesia reducen el tono del GES, especialmente los agentes inductores (alfaxalona, ketamina, tiopental, propofol, xilacina-ketamina), aunque este efecto es menor con la ketamina o el diazepam [13-15].

Aunque parece evidente que ciertas posiciones corporales durante el periodo anestésico podrían favorecer el reflujo gastroesofágico, hay estudios [12] que concluyen que no existe correlación con la posición corporal (decúbito esternal, dorsal, lateral derecho o lateral izquierdo) o el grado de inclinación (horizontal, inclinación 8° Trendelenburg, 8° antitrendelenburg); el decúbito esternal es el que más disminuye la presión del GES [1,16].

Causas de estenosis esofágicas

Las causas de estenosis esofágicas son todas aquellas que puedan provocar una esofagitis intensa (figura 2):
• Reflujo gastroesofágico (ácido + bilis + pepsina) [2] por incompetencia del GES (por anestesia, alteraciones de la motilidad, hernia de hiato).
• Cuerpos extraños (en perros, generalmente huesos y en gatos, bolas de pelo).
• Medicaciones (cloruro potásico, doxiciclina y clindamicina frecuentemente relacionados con estenosis esofágicas felinas y AINE, enrofloxacina y betalactámicos en perros [8]).
• Quemadura química (ácidos o álcalis) y quemadura térmica.
• Vómitos persistentes.


Sintomatología

Los síntomas provocados por una estenosis esofágica (o varias) son los propios de una alteración del esófago con características obstructivas: pseudotialismo, regurgitación, disfagia con mejor tolerancia a líquidos que a sólidos por lo general (mientras que los animales con alteraciones de la motilidad suelen mostrar tanto o más problema con los líquidos como con los sólidos), odinofagia, degluciones repetidas, pérdida de peso, con la peculiaridad de que la presentación ha sido progresiva desde los dos días [7] del fenómeno agresivo (como signos más propios de esofagitis) hasta incluso de 4 a 6 semanas después [2]. El tiempo medio estimado para la formación de la estenosis y el asentamiento de los síntomas obstructivos o semiobstructivos es de una semana [20,21].

En algunos casos el motivo de consulta puede ser la sintomatología respiratoria con toses, estornudos o rinorrea, secundaria a la aspiración pulmonar o irritación de faringe del material regurgitado.

Diagnóstico

La revisión de los antecedentes clínicos en los pacientes que presentan síntomas de alteración esofágica es el primer paso para el diagnóstico precoz de las estenosis, sin olvidar que, en los primeros momentos tras el factor desencadenante, se pueden observar signos de esofagitis o malestar esofágico que progresivamente se van agravando o intensificando hasta llegar a los cuadros obstructivos o respiratorios.

Tras descartar los problemas de cavidad oral, faringe y laringe mediante la exploración física, la aproximación al diagnóstico más accesible y sencilla es la radiografía torácica simple, donde se evalúa el esófago en toda su extensión desde la faringe hasta la entrada en el abdomen, y el resto de estructuras adyacentes. La endoscopia es el método de elección para el diagnóstico de las estenosis esofágicas [1,6,10,11]. Permite, además, la evaluación de la mucosa y la aplicación de tratamiento inmediato. Sin embargo, está limitada por el diámetro luminal de la estenosis ya que, si es reducido, puede no permitir el paso de la sonda de vídeo más allá de la misma, ni la evaluación del esófago distal a la primera estenosis encontrada.

El contraste positivo de bario (bajo control fluoroscópico o radiología estática), especialmente mezclado con comida, es muy útil para la detección de estenosis con demarcación de su contorno y de su número, con probable dilatación de la porción craneal a la estrechez, y a su vez para la detección de anomalías de la motilidad esofágica (que para la endoscopia son prácticamente imposibles de detectar). No obstante, conlleva un gran riesgo de aspiración, dada la facilidad de reflujo en estos pacientes. Una alternativa válida es el esofagograma de contraste negativo con aire, el cual se realiza frecuentemente tras la detección endoscópica de una estenosis más allá de la cual no puede avanzar el endoscopio.


La observación radiográfica de una disminución sectorial del diámetro luminal del esófago no es signo inequívoco de la presencia de una estenosis benigna. Sin embargo, el aspecto endoscópico de dichas estenosis es característico, puesto que se presentan como una banda dura, circular, de superficie lisa y brillante y de color más pálido que el resto de la mucosa. En caso de tratarse de una estenosis maligna la imagen es más parecida a una masa intraluminal de superficie mucosa irregular o alterada macroscópicamente o bien el estrechamiento observado se produce por el efecto de una masa que protruye desde la pared o incluso desde el exterior, sin alteraciones mucosas. Solamente se suele recomendar la realización de una biopsia endoscópica o citología en caso de apreciar masas o alteraciones activas de la mucosa esofágica sospechosas de estenosis maligna, dada la extraordinaria dureza de la misma y la dificultad de conseguir muestras representativas. Las estenosis por causas extraesofágicas se deben diagnosticar por otros métodos.

Tratamiento

Al enfrentarse al tratamiento de las estenosis esofágicas benignas es importante plantearse un doble objetivo: erradicar el agente causal que desencadenó su formación (si es que todavía persiste), y que al final del procedimiento elegido el animal sea capaz de ingerir alimento, manteniendo su peso e hidratación, con el mínimo de molestias y regurgitaciones posibles. Es probable que nunca vuelva a recuperar una función esofágica perfecta, que necesite alimentos de consistencia variable, según el caso, y que a largo plazo pueda requerir nuevas actuaciones veterinarias sobre la alteración esofágica para mantenerse correctamente.

Tradicionalmente se ha empleado el método de las sondas o bujías de diversos tipos, que son dispositivos de diámetro creciente que se van pasando de forma forzada por la zona estenótica. Éste es el mismo efecto que se consigue cuando se emplea el propio endoscopio flexible al hacerlo pasar por la estrechez, o incluso con tubos endotraqueales cuando la alteración se encuentra en el esófago cervical. Sin embargo, las bujías han caído en desuso por considerarse que conllevan un gran riesgo de perforación [2,3,5,17,18], aunque hay estudios que defienden su efectividad [8].

La opción terapéutica más extendida actualmente y que más recomiendan la mayoría de los especialistas para las estenosis esofágicas es la dilatación mediante el uso de catéteres con balón bajo guiado endoscópico o fluoroscópico (figuras 3 y 4). Éstos generan fuerzas radiales sobre la zona de interés, rompiendo las bridas fibrosas que constituyen la estrechez. En algunos casos se realizan pequeñas incisiones en la estenosis con un electrocauterio previamente a la dilatación [9] para optimizar su resultado, pero el riesgo de perforación sigue siendo elevado y no se realizan habitualmente.

Tras los procedimientos de dilatación se genera una lesión con disrupción de la pared esofágica, e incluso sangrado ligero, que es necesaria para considerar que la dilatación se ha realizado correctamente y que será efectiva. Esto supone que el proceso de cicatrización aberrante vuelve a comenzar de nuevo y habrá que aplicar medidas que reduzcan su efecto estenosante. En cualquiera de los casos siempre se han de realizar varias sesiones de dilatación con un intervalo de 2-3 días durante la primera semana y luego espaciarlas según la respuesta de cada paciente concreto, pudiendo ser requeridas hasta 10 sesiones. Durante este tiempo se ha de minimizar la esofagitis y sus repercusiones secundarias mediante el empleo de sucralfato para proteger la mucosa, antiácidos (omeprazol, ranitidina, famotidina), procinéticos para minimizar el reflujo gastroesofágico (metoclopramida) y antiinflamatorios esteroideos para reducir la inflamación y la formación cicatricial.

El uso de los corticoides es controvertido [5,19] aunque recomendado en la mayoría de los casos por vía sistémica (prednisona 0,5 mg/kg/bid) o mediante administración local de una inyección de triamcinolona con aguja de Wang bajo guía endoscópica [1,2,5]. Según la intensidad de la esofagitis está recomendado el uso de antibióticos.

Durante este periodo, al igual que tras cualquier esofagitis, la alimentación debe ser con alimentos en formatos poco agresivos a su paso por el esófago, teniendo en cuenta que el diámetro del mismo y la motilidad aún no son correctos. Así, las dietas más apropiadas son las que tienen consistencia de puré, en pequeñas cantidades, varias veces al día, bajas en grasa y fibra, e incluso administradas en bipedestación si el caso lo requiere. Todas estas medidas van dirigidas también a favorecer el vaciado gástrico, reduciendo así el riesgo de reflujo. Los pacientes que no toleren la alimentación oral pueden necesitar la colocación de un tubo de gastrostomía percutánea.

La resección quirúrgica de las estenosis benignas no se recomienda [4] dada la agresividad que supone la cirugía torácica para el paciente y el alto riesgo de nuevas estenosis en el lugar de la intervención. La cirugía está indicada en el caso de las estenosis malignas o como último recurso en estenosis benignas refractarias a tratamientos menos invasivos. La colocación de prótesis esofágicas en el perro aún no está lo suficientemente documentada como para poder considerarla como una alternativa recomendable.

Bibliografía disponible en www.argos.grupoasis.com/bibliografias/estenosisesofagica116.doc

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