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Estenosis esofágica benigna en el perro (y II)


1Nadia Palacios Quirós
2Ester Ayuso Jiménez
1Servicio Móvil de Endoscopia.
Centro Veterinario Castellana, Madrid
nadia.palacios@gmail.com
2C.V. Nueva Segovia, Segovia
contacto@clinicanuevasegovia.com
Imágenes cedidas por las autoras


Acude de urgencias a la clínica una perra Cocker esterilizada de 12 años de edad y 10 kg de peso, de nombre Mora.

Historia clínica

Presenta un cuadro de vómitos constantes de 12 horas de duración. Los vómitos son poco voluminosos, y se componen de moco blanco transparente, en un número aproximado de 30. Las heces son normales.

La paciente fue esterilizada en otra clínica hace un año, y desde entonces presenta vómitos esporádicos que se tratan con ranitidina. Sólo tolera dieta casera en puré (verduras con pollo o conejo) y yogur líquido. La ingesta de sólidos le provoca vómitos. Las vacunaciones y desparasitaciones interna y externa están al día.

A la exploración se observa delgadez, signos de deshidratación leve-moderada, aumento de ganglios submandibulares, defensa a la palpación en abdomen craneal y enfermedad periodontal grado III/IV (tabla 1).

Diagnóstico diferencial

Se plantea la realización de pruebas complementarias para iniciar el diagnóstico y valorar el estado de la paciente. Se elabora una lista inicial de posibles diagnósticos diferenciales de vómito agudo [23], sin olvidar que presenta un historial de vómitos esporádicos de un año de duración (vómito crónico) [24], teniendo en cuenta las características particulares de Mora (cuadro 1). La radiografía simple lateral de abdomen no revela alteraciones (figura 1), y la analítica sanguínea es compatible con deshidratación, hemoconcentración y fallo renal prerrenal (tabla 2).

Tratamiento

Se procede a hospitalizar a Mora para administrar sueroterapia IV complementada con potasio, a fin de corregir su déficit de fluidos y electrolitos. Se inicia un tratamiento sintomático del vómito con ranitidina IV/12 h y una dosis de maropitant SC. En 12 h presenta un único vómito, compuesto de moco y espuma. El TC y el pulso son normales, aunque persiste aún retraso en el pliegue cutáneo. La temperatura es de 38,2 °C y persiste defensa abdominal.

Se amplía el panel diagnóstico con una ecografía abdominal, que revela la presencia de dos nódulos en bazo, de 0,7 y 1,4 cm, respectivamente. Se aprecia reacción peritoneal moderada en abdomen craneal. La motilidad y las paredes gastrointestinales son normales, y no se observa imagen compatible con cuerpo extraño, aunque la luz del estómago no puede evaluarse en su totalidad por la presencia de gas. Los propietarios comentan que en la ecografía de la piometra el veterinario ya observó unos nódulos en bazo. Se recomienda seguimiento ecográfico del bazo.

En las siguientes 8 h no se presentan más vómitos, el pliegue cutáneo se normaliza. Se procede a ofrecer agua en pequeñas cantidades, que tolera bien; se introduce dieta líquida. Orina con normalidad. A las 24 h de su ingreso se retira la fluidoterapia y se mantiene en domicilio con dieta líquida –tomas frecuentes y de poco volumen–, metoclopramida oral/8 h y ranitidina oral/12 h. En la revisión a las 24 h la exploración y constantes son normales, y tolera la dieta líquida. Se ajusta la dieta casera en el puré que se estaba administrando anteriormente, para equilibrar su contenido en nutrientes, y se complementa además con un suplemento de vitaminas y minerales [22] (250 g de carne de ternera + 700 g de pasta o patata + 50 g de aceite de oliva + 20 gotas de un complejo multivitamínico, para dos días de alimentación).


Figura 1. Radiografía simple de abdomen laterolateral. No refleja alteraciones.


A la semana siguiente Mora realiza vida normal, pero el propietario comenta que ha presentado varios episodios de dificultad para deglutir, babeo y vómito inmediato de comida según la ha tragado. La exploración es normal, excepto ganglios submandibulares aumentados. La exploración de la cavidad oral y la faringe sin sedación no revela alteraciones. Se realiza un nuevo planteamiento diagnóstico, basado en la disfagia [26] (cuadro 2) y posible regurgitación [25] (cuadro 3), observando que en ambas listas de diferenciales encontramos las lesiones de esófago y algunas alteraciones neuromusculares (señaladas en negrita). Se incluye el hipotiroidismo por asociarse en ocasiones a neuropatías periféricas, miopatías y alteraciones de pares craneales. En principio nos centramos en las lesiones esofágicas, al no existir otros síntomas de alteración neuromuscular e hipotroidismo. Se recomienda realizar radiografías simples de tórax y región cervical, exploración de boca y faringe bajo anestesia. Se recomienda también realizar limpieza de boca, para limitar la presencia de infección y dolor oral y la linfadenomegalia de los ganglios submandibulares, facilitando la deglución y aprehensión. El propietario declina estas opciones por motivos económicos. Se modifica la dieta, cambiando a una dieta intestinal comercial de pienso mojado y pasado por la batidora, espaciado a lo largo del día y administrado con las extremidades anteriores sobre un taburete. Se mantiene la medicación.



Seguimiento

Dos semanas después Mora ha aumentado de peso (12,5 kg) y no ha presentado más síntomas, excepto una vez que ha robado una galleta y la ha vomitado al momento. Se mantiene la pauta alimentaria permanentemente, y la ranitidina.

Tres meses después se realiza estudio prequirúrgico para limpieza de boca. La condición corporal de Mora es normal (13,2 kg, 3/5), ha mantenido la pauta de alimentación prescrita y la ranitidina oral/12 h. La analítica de sangre (tabla 3) y la radiografía de tórax lateral (figura 2) prequirúrgicas son normales.


Figura 2. Radiografía simple de tórax laterolateral. No refleja alteraciones.


Recaída

Acuden a urgencias cinco días después con un nuevo episodio de vómitos constantes, tras haber estado escarbando en la finca y haber comido tierra y material vegetal. Las heces son normales. La exploración es normal, excepto por el aumento de los ganglios submandibulares y defensa abdominal craneal.

Ante la fuerte sospecha de ingesta de material extraño, se realiza una radiografía simple lateral de tórax (figura 3) y se observa un cuerpo extraño radiodenso ventral a la tráquea, craneal a la primera costilla, de 1,2 cm. Se realizan radiografías de contraste tras administrar un alimento comercial para perros convalecientes con bario, que come con apetito. La radiografía a tiempo 0 (figura 4) permite apreciar esófago normal hasta el cuerpo extraño, seguido de un estrechamiento de 6 cm de longitud en la zona dorsal a corazón, para luego aumentar su diámetro. La radiografía a tiempo +15 minutos (figura 5), evidencia esófago vacío, localización del cuerpo extraño caudal a la segunda costilla y estómago dilatado y con contraste. Esto hace sospechar de una probable reducción crónica de la luz del esófago, agravada en este caso por la ingestión de un cuerpo extraño de pequeño tamaño. Se elabora una lista de las posibles causas de la imagen de estrechamiento del diámetro esofágico observado en la radiografía (cuadro 4). Se evalúa ecográficamente la región adyacente al corazón para detectar posibles masas, sin encontrar alteraciones. Se inicia tratamiento sintomático para el vómito y la esofagitis, con butorfanol SC/6 h, ranitidina SC/8 h y maropitant sc/24 h, y se programa endoscopia con posible toma de biopsia para el día siguiente. Se mantiene a dieta absoluta y con sueroterapia IV de mantenimiento.


Figura 3. Radiografía simple de tórax laterolateral tras la ingestión de un cuerpo extraño. Se observa un pequeño cuerpo extraño radiodenso craneal a la primera costilla.

 


Figura 4. Radiografía con contraste de tórax laterolateral. Se observa un estrechamiento en esófago dorsal a corazón y un cuerpo extraño craneal a primera costilla.

 



Figura 5. Radiografía con contraste de tórax laterolateral. Se observa vaciado completo de esófago y un cuerpo extraño caudal a segunda costilla.


Figura 6. Imagen endoscópica del esófago. Se observan bandas de fibrosis responsables de la estenosis.


Se realiza endoscopia bajo anestesia. Se premedica con dizepam–buprenorfina IV, se induce con propofol IV en bolo y se mantiene con isofluorano. Durante la endoscopia no se observa ningún cuerpo extraño, pero se detecta la presencia de un segmento de 10 cm de longitud, craneal a la base del corazón, con varias zonas estenóticas transversales unidas entre ellas por bridas fibrosas longitudinales y oblicuas (figura 6). Se fuerza suavemente el paso del endoscopio (9 mm) a lo largo de ellas, no siendo posible el paso más allá de la estenosis más distal con el gastroduodenoscopio. La exploración se continúa con un broncoscopio de 3,8 mm hasta el estómago. Los propietarios no quieren aplicar terapias adicionales de dilatación.

Nuevo tratamiento

Se modifica el tratamiento, añadiendo antibioterapia con cefazolina IV/8 h y metronidazol IV/12 h, y prednisona IV 0,5 mg/kg/12 h.

A las 24 h se inicia la administración de agua en pequeñas cantidades, seguida de dieta líquida también en pequeñas cantidades. Al día siguiente tolera la alimentación en textura puré (dieta intestinal en lata aplastada) y se le da el alta hospitalaria con medicación oral de prednisona/12 h, cefalexina/12 h, metronidazol/12 h, ranitidina/12 h y metoclopramida/8 h.

Las siguientes revisiones evidencian una evolución favorable. La prednisona se retira progresivamente a lo largo de 15 días, el metronidazol se retira a los 10 días, la cefalexina a los 15 días, y se mantienen la metoclopramida y la ranitidina.

Segunda recaída

A las tres semanas de la endoscopia acuden de nuevo de urgencia, porque ha robado unos huesos de la basura y presenta de nuevo síntomas compatibles con obstrucción esofágica. Se realiza una radiografía laterolateral de tórax (figura 7) y se observa un cuerpo extraño radiodenso craneal a la primera costilla. Se vuelve a llamar al endoscopista para el día siguiente y se manda a casa con dieta absoluta tras administrar ranitidina y maropitant inyectados. Vuelven a acudir de urgencias a las pocas horas porque ha ingerido mechones de pelo de las orejas y los síntomas se han agudizado. Se realiza una nueva radiografía lateral de tórax (figura 8), y se observa una imagen compatible con megaesófago craneal al cuerpo extraño. Se hospitaliza en reposo tras sedar con acepromazina-butorfanol, y se mantiene con sueroterapia IV de mantenimiento.



Figura 7. Radiografía simple de tórax laterolateral tras la nueva ingestión de cuerpo extraño. Se observa un pequeño cuerpo extraño radiodenso craneal a la primera costilla.


Figura 8. Radiografía simple de tórax laterolateral a las horas de ingerir el segundo cuerpo extraño. Se observa megaesófago craneal al cuerpo extraño radiodenso.

 



Figura 9. Imagen endoscópica del esófago
en la que se aprecia el cuerpo extraño
cubierto por una masa de pelos.

Se realiza una endoscopia, con la misma pauta anestésica que la anterior. Se extrae el cuerpo extraño óseo de pequeño tamaño atrapado entre las primeras estenosis y una considerable masa de pelo (figura 9).

Se da el alta una vez recuperada de la anestesia, con medicación oral de prednisona 0,5 mg/kg/12 h, ranitidina /12 h y metoclopramida cada 12 h. Se recomienda una dieta similar a la que tenía: pienso intestinal remojado y pasado por la batidora en varias tomas al día. Antes de irse se le corta el pelo en la peluquería. La prednisona se retira en dos semanas, la metoclopramida se mantiene una semana, la ranitidina un mes.

Revisiones

En las siguientes revisiones el estado corporal es bueno. Mora realiza vida normal y no han aparecido nuevos vómitos ni regurgitaciones a no ser por la ingesta ocasional de alguna galleta o bola de pienso. Se han mantenido la dieta intestinal pasada por la batidora y los cortes de pelo regulares.

Conclusión

Las estenosis esofágicas benignas comprometen la calidad de vida del paciente. Su tratamiento en muchos casos no consigue una recuperación completa, y es económicamente costoso. Conociendo los factores de riesgo y actuando antes de su desarrollo, podemos evitar su formación. En el caso de las anestesias y cirugías sería aconsejable evitar ayunos prolongados, pues predisponen al reflujo gastroesofágico, y tratarlo si se presenta. Si en el posoperatorio aparecen síntomas de esofagitis, convendría tratarla de forma precoz para evitar que se dañen las capas profundas del esófago y se desarrollen procesos de fibrosis.

Bibliografía disponible en www.argos.grupoasis.com/bibliografias/estenosisesofagica116.doc

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