Aspectos importantes en el tratamiento de la pioderma profunda del perro

Ana Martorell, Verónica Bravo, José Luis González
Servicio de Dermatología
Hospital Clínico de la Facultad de Veterinaria
Universidad Complutense de Madrid
Imágenes cedidas por los autores

Las infecciones bacterianas de la piel constituyen una de las causas más frecuentes de enfermedad cutánea en el perro. Un alto porcentaje de casos de pioderma en el perro están asociados con bacterias del género Staphylococcus, entre las que destacan Staphylococcus pseudintermedius y con menor frecuencia Staphylococccus chleiferi y Staphylococcus aureus. Otras bacterias que pueden estar implicadas en la pioderma son Streptococcus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Escherichia coli, Enterobacter y, ocasionalmente, Actinomyces, Nocardia y Micobacterium.

De acuerdo con la profundidad de la infección y la naturaleza del proceso inflamatorio, la pioderma puede ser de superficie (afecta al estrato córneo y a las capas más externas de la epidermis), superficial (involucra la epidermis y los anejos epiteliales en la parte superior de la dermis) y profunda (implica la dermis y el tejido adiposo subyacente). La pioderma profunda (foliculitis, forunculosis, celulitis) es menos frecuente que la pioderma superficial y es necesario para su resolución un diagnóstico correcto y un tratamiento adecuado y prolongado.

Signos clínicos

La pioderma profunda puede ser generalizada o localizada en distintas regiones: interdigital, barbilla, anal, callos de apoyo, acral y nasal.

Los signos clínicos de la pioderma profunda consisten en zonas de eritema, pápulas, tumefacción, necrosis, bullas, hemorragias, abscesos, fístulas, supuración y costras. En ocasiones, los animales se encuentran decaídos y tienen fiebre. La analítica sanguínea puede mostrar leucocitosis, neutrofilia y linfopenia.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza en función de una historia clínica completa y detallada, un minucioso examen clínico general y dermatológico y la realización de pruebas complementarias adecuadas. Estas pruebas incluyen la citología (inflamación piogranulomatosa constituida por macrófagos, neutrófilos, eosinófilos y células plasmáticas, junto, en ocasiones, con la presencia de bacterias intra y/o extracelulares), el cultivo y el antibiograma, con el fin de confirmar el diagnóstico y elegir el antibiótico apropiado, la histopatología generalmente con un valor diagnóstico orientativo, y la realización de pruebas hematológicas, bioquímicas y/o endocrinas con el fin de determinar la posible enfermedad subyacente.

Figura 1. Pioderma profunda generalizada en un Pastor Alemán.

Tratamiento

El tratamiento más apropiado para la pioderma profunda requiere la combinación de una terapia antibiótica sistémica y una terapia tópica.

Antibioterapia
Para que este tratamiento sea efectivo es necesario seleccionar el antibiótico apropiado, establecer la dosis más adecuada y mantener el tratamiento el tiempo necesario hasta la remisión de las lesiones. Para el tratamiento de la pioderma profunda se deben emplear antibióticos bactericidas, cuya elección se realizará en función de los resultados del cultivo y antibiograma. La duración del tratamiento será variable (4 a 12 semanas, o incluso más tiempo), manteniendo la terapia 2-3 semanas más una vez que hayan remitido los signos clínicos.

Los antibióticos que más se emplean en el tratamiento de la pioderma profunda son: cefalexina, cefadroxilo, cefovecina, amoxicilina-ácido clavulánico, clindamicina, enrofloxacino, marbofloxacino y orbifloxacino (tabla). No obstante, se recomienda realizar un cultivo y antibiograma con el fin de seleccionar el antibiótico más adecuado en cada caso.

Terapia tópica
Constituye un complemento a la terapia antibiótica sistémica, ya que reduce el número de bacterias superficiales, disminuye la probabilidad de recidivas, acelera el proceso de cicatrización y es beneficiosa en el tratamiento de infecciones por estafilococo resistente a la meticilina.

La aplicación de los agentes antimicrobianos sobre la piel puede realizarse en forma de champú, loción, pomada, gel, ungüento o spray. En la práctica los champús suelen ser los mas efectivos. Inicialmente es recomendable realizar los baños de forma frecuente (cada 2-3 días) y, posteriormente, con una periodicidad semanal como terapia de mantenimiento. El tiempo de contacto del producto con la piel será de 10 a 15 minutos. Se recomienda rasurar el pelo antes del baño, al menos, en la zona que vamos a tratar.

Los productos antibacterianos más eficaces son: el peróxido de benzoílo, la clorhexidina, la povidona yodada, el lactato de etilo y el triclosan.
• El peróxido de benzoílo, además de tener capacidad antimicrobiana, es queratolítico, desengrasante y comedolítico.
• La clorhexidina es un antiséptico de amplio espectro con actividad antibacteriana y antifúngica.
• La povidona yodada es un agente bactericida y fungicida con ligera actividad desengrasante.
• El lactato de etilo es un buen agente antibacteriano que se emplea a una concentración del 10%.
• El triclosan es un agente bactericida eficaz frente a Staphylococcus pseudintermedius.

Figura 2. Pioderma profunda en una extremidad.

Complicaciones

Entre los factores que impiden o dificultan la resolución de una pioderma profunda, destacan:
• Elección inapropiada del antibiótico.
• Dosis inadecuada del antibiótico.
• Duración incorrecta en cuanto al tiempo de tratamiento.
• Bacterias resistentes a los antibióticos (Staphylococcus sp resistente a la meticilina).
• Diagnóstico de pioderma erróneo.
• Factores externos: incumplimiento de la medicación por parte del propietario, pérdida de actividad del antibiótico como consecuencia de problemas gástricos, inactivación del producto por la alimentación o por una malabsorción, etc.
• Enfermedad cutánea subyacente no identificada, por ejemplo: demodicosis, enfermedad alérgica (dermatitis atópica, alergia alimentaria), hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo iatrogénico (especialmente asociado con un tratamiento prolongado de una enfermedad alérgica), leishmaniosis, alteraciones de la queratinización, neoplasia y estados de inmunodeficiencia (adquirida o congénita).

Recidivas
En ocasiones, nos encontramos animales que responden favorablemente a la terapia antibacteriana de manera que remiten completamente sus lesiones y, sin embargo, al cabo de poco tiempo un nuevo episodio de pioderma vuelve a aparecer. Esto es lo que se conoce con el nombre de pioderma recidivante. Su presentación se debe a la existencia de alguna enfermedad cutánea subyacente que induce el sobrecrecimiento bacteriano y la infección. Su rapidez en cuanto a presentación y el número de episodios que puedan producirse al año va a depender del tipo y gravedad de la enfermedad subyacente, que va a alterar la barrera cutánea y va a provocar la infección.

A veces, cuando es difícil o no podemos identificar la causa subyacente, tenemos que recurrir a una antibioterapia mantenida a largo plazo utilizando diversos protocolos de administración. Así, una vez que hayamos conseguido la remisión completa de las lesiones, podemos:
a. Elegir un antibiótico con escasos efectos secundarios y con un bajo potencial para desarrollar resistencia, a una dosis y frecuencia inferior a la óptima terapeútica. Por ejemplo, si el paciente requiere 400 mg cada 12 horas de una cefalosporina, pasaremos a una administración de 200 mg cada 24 horas o en días alternos.

b. Realizar una terapia intermitente a la dosis óptima terapeútica que le corresponde al paciente, administrando el antibiótico unos días sí y otros no. Por ejemplo, si el paciente requiere 400 mg cada 12 horas de una cefalosporina, la administraremos al principio una semana sí y otra no, y si con el tiempo la infección está controlada podemos ampliar gradualmente el periodo de descanso (una semana sí, dos semanas descanso, etc.).

c. Administrar la terapia antibiótica a la dosis óptima terapeútica, exclusivamente los fines de semana.

Conclusión

El tratamiento de la pioderma profunda requiere una terapia antibiótica prolongada combinada con una terapia tópica a base de baños con un champú antiséptico. La selección del antibiótico la realizaremos en función de los resultados del cultivo y antibiograma, y su administración se efectuará a la dosis óptima correcta durante un periodo de tiempo adecuado en cada caso.

En todos los casos de pioderma recidivante será necesaria la identificación de la causa subyacente y el control de la misma. Si esto no es factible, recurriremos a los protocolos de antibioterapia (dosis bajas o frecuencia intermitente) con el fin de mantener la remisión completa de la infección.

Figura 3. Pododermatitis.

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