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Utilidad de la resonancia magnética y la artroscopia para el diagnóstico y tratamiento de la fragmentación del proceso coronoides medial


José Sampayo Cabrera1, Juan J. Mínguez Molina2, Ares Burballa Tárrega1, María Orallo Frades1, Ana Villarán Vázquez2
1VES, grupo Tierarte. Área de endoscopia y endocirugía
2Guadiamar S.V.R. Área de Diagnóstico por Imagen Avanzado
Imágenes cedidas por los autores

La displasia de codo, que incluye lesiones del proceso coronoides medial, osteocondritis u osteocondrosis disecans y la no unión del proceso ancóneo, es una enfermedad de naturaleza congénita y/o familiar para la que existe una mayor predisposición en algunas razas como Retriever, Rotweiller, Pastor de Berna, etc. Una alimentación desequilibrada puede favorecer una mala osificación endocondral y el exceso de ejercicio en razas predispuestas puede provocar la aparición de la enfermedad. Si no se diagnostica de forma precoz ni se aplica un tratamiento eficaz puede derivar en una artrosis severa que comprometa la funcionalidad de la articulación.

El diagnóstico se establece, en primera instancia, mediante exploración clínica y la realización de radiografías de la articulación, con tomas anteroposterior, mediolateral y mediolateral flexionada. Se puede añadir la toma distomedial-proximolateral oblicua para obtener mayor sensibilidad en la detección de fracturas del proceso coronoides medial. En muchos casos sólo se aprecian signos radiográficos compatibles con la presencia de osteoartrosis.

Por esta razón se han empezado a utilizar técnicas avanzadas de diagnóstico por imagen como son la tomografía computerizada, la resonancia magnética (RM) o cirugía mínimamente invasiva, así como la artroscopia que, además de ser una herramienta diagnóstica, es una opción terapéutica.

Figura 1. (A) Radiografía toma LL y AP codo izquierdo. (B) Radiografía toma LL y AP codo derecho.


Caso clínico

Labrador Retriever macho de 1 año de edad con historia de cojera leve e intermitente de la extremidad anterior izquierda de tres meses de evolución y con respuesta parcial al tratamiento con AINE (meloxicam 0,1 mg/kg, SID). Historia anterior de bursitis solucionada quirúrgicamente con éxito.

En la exploración ortopédica se observa una leve cojera del miembro anterior izquierdo, atrofia muscular y dolor con crepitaciones al manipular la articulación, especialmente en la extensión del codo.


Figura 2. Detalle de codo izquierdo y derecho.

Diagnóstico

Se realizan radiografías en proyección distomedial-proximolateral oblicua, mediolateral y anteroposterior. En las dos últimas proyecciones (figuras 1 y 2) se evidencian: incongruencia articular, presencia de osteofitos en el receso dorsal de la articulación y esclerosis moderada del proceso coronoides medial. Los hallazgos son compatibles con displasia de codo.

Resonancia magnética
Se realiza un examen de la articulación del codo izquierdo mediante resonancia magnética utilizando secuencias en T1, T2 y STIR en planos sagitales, dorsales y transversos con un grosor de corte de 3 mm.

En las secuencias en T1 se observa hipointensidad de señal compatible con esclerosis ósea que afecta al proceso coronoides en su porción articular con el cóndilo medial del húmero y que se prolonga distalmente a lo largo de dicho proceso. Además, se aprecia la pérdida de los límites netos corticales en su porción más externa, imagen compatible con fragmentación coronoidea (figuras 3 y 4). En las secuencias de alta resolución se observan con más detalle los hallazgos mencionados de las secuencias habituales.

 
Figura 3. Corte dorsal del codo izquierdo en secuencia T1 a nivel del proceso coronoides medial, en el que se observa hipointensidad de dicho proceso (esclerosis ósea) comparado con el resto del cúbito, así como discontinuidad de la cortical externa.
 
Figura 4. Corte sagital del codo izquierdo en secuencia T1 a nivel del proceso coronoides medial, en el que se observa la señal hipointensa compatible con esclerosis ósea que afecta a todo el proceso coronoides.
 
Figura 5. Corte dorsal en secuencia STIR a nivel del proceso coronoides medial del codo izquierdo, en el que se observa una señal hiperintensa en la zona medial del proceso coronoides medial que se prolonga hacia la zona contigua de la escotadura semilunar cubital, imagen que es compatible con edema óseo.

Finalmente, la secuencia STIR (supresión grasa) puso de manifiesto un aumento del tiempo de relajación en forma de imagen hiperintensa en la zona medial del proceso coronoides medial que se prolongaba hacia la zona contigua de la escotadura semilunar cubital, imagen compatible con edema óseo (figura 5).

Los hallazgos revelan la existencia de esclerosis ósea del proceso coronoides medial con interrupción de la cortical externa y con presencia de edema óseo perilesional. Todos los hallazgos son compatibles con fragmentación del proceso coronoides medial del codo izquierdo.

Artroscopia
Se realiza una artroscopia (figuras 6 y 7) del codo izquierdo con el fin de confirmar las imágenes obtenidas mediante radiografía y resonancia magnética compatibles con fragmentación del proceso coronoides medial.

Bajo anestesia general inhalatoria, se realiza un abordaje medial de la articulación del codo utilizando una óptica de 2,4 mm de diámetro, 12 cm de longitud y 30° de angulación en vaina de artroscopia de 2,6 mm.

A través de una aguja de 18 G introducida entre el aspecto caudal del cóndilo humeral medial y el ligamento colateral medial se obtiene una muestra de líquido sinovial, que reservamos para su posterior análisis. Se dilata la articulación con 20 ml de suero Ringer Lactato a través de esta misma aguja. Posteriormente utilizamos este mismo punto para la realización del primer puerto, por donde introducimos la vaina de artroscopia y posteriormente la óptica.

Se realiza una exploración ordenada y sistemática, ayudándonos con la abducción y rotación externa de la porción distal de la extremidad. Se observa erosión del cartílago humeral, debido a la incongruencia con el cúbito, eritema sinovial y aumento de vasos sanguíneos visibles, así como distensión y tortuosidad de los mismos, compatible con sinovitis en los compartimentos craneolateral y craneomedial de la articulación. También se observa fibrilación con presencia de protrusiones y plicación de la superficie sinovial que no se resuelve con la distensión de la cápsula articular durante el procedimiento.

Realizamos un segundo abordaje, craneal al primero, por el que introducimos un palpador. Se evidencia “condromalacia”, en el área del coronoides medial.

Posteriormente se evidencia la fragmentación transversal oblicua del proceso coronoides medial. Introducimos un elevador de periostio y desbridamos el fragmento. El fragmento es de gran tamaño, de unos 5 mm de diámetro, por lo que se hace necesaria la artrotomía medial para la extracción del mismo.

Posoperatorio

En el posoperatorio se aplica un vendaje compresivo tipo Robert-Jones, durante tres días, y se administra terapia antiinflamatoria con AINE durante cuatro semanas. Se recomienda movimiento controlado de la extremidad a partir del quinto día, aplicando calor/frío.

A las cuatro semanas se recupera la funcionalidad del miembro y en la actualidad (dos meses y medio desde la cirugía) el paciente se encuentra completamente recuperado.

Conclusiones

El cuadro clínico, las imágenes obtenidas por radiología y las imágenes de la resonancia demostraban la presencia de alteraciones en la articulación compatibles con fragmentación de proceso coronoides medial. La artroscopia nos evidencia el alcance de la lesión de forma más específica y nos permite una evaluación del resto de las estructuras que nos ayuda a establecer un pronóstico, y es la técnica de elección para el tratamiento de esta patología.

• Aunque algunos estudios demuestran la ineficacia de la radiografía para el diagnóstico de esta patología, consideramos que se debe incluir en el proceso diagnóstico ya que nos permite excluir otras causas de dolor articular, tales como lesiones traumáticas, neoplasias y otras alteraciones del desarrollo como OCD o no-unión del proceso ancóneo. No obstante, la obtención de una imagen radiológica “normal” no nos permite descartar dicha enfermedad.

• La resonancia magnética constituye un método de diagnóstico por imagen avanzado, no invasivo e inocuo, con grandes ventajas frente al resto de técnicas diagnósticas del mercado. La mayor sensibilidad en este caso se pone de manifiesto al poder observar alteraciones en la matriz ósea y en el hueso subcondral. No obstante, la RM sobreestima alteraciones morfoestructurales, por ejemplo, la incisura radial del cúbito es un sitio donde se pueden malinterpretar imágenes de hipodensidad, irregularidades, así como osteofitos que inducen a falsos positivos. Además, la realización de los cortes imposibilita mantener la ortogonalidad entre las posiciones puede inducir a la aparición de artefactos. La RM no permite evaluar la integridad del cartílago articular, puesto que da falsos negativos, sobre todo en estadios iniciales de la enfermedad.

• La artroscopia es una técnica más sensible, especialmente en el estudio de lesiones en la superficie articular como, por ejemplo, fisuras en el cartílago, pero no permite la evaluación del hueso subcondral. La artroscopia puede pasar por alto lesiones en las que la cortical esté intacta y tengamos fisuras del hueso subcondral.


Figura 6. Línea de fractura del coronoides medial (izquierda) y línea articular cúbito-radial (derecha).

Figura 7. Línea de fractura del coronoides medial, porción medial.


La relación entre los signos observados mediante RM y las lesiones apreciadas mediante artroscopia puede dar información útil en el diagnóstico de fragmentación del proceso coronoides medial. Se recomienda el uso de las dos técnicas de forma complementaria.

En muchos casos, la artroscopia puede ofrecer la resolución quirúrgica de esta patología de forma mínimamente invasiva.

No obstante, las dos técnicas pueden dar información contradictoria. La ausencia de signos en RM no permite excluir la presencia de displasia de codo; por lo tanto, la RM no debe usarse para determinar la necesidad de realizar una artroscopia. De forma similar, la no presencia de anormalidades artroscópicas no permite excluir la displasia de codo. La combinación de las dos técnicas permitirá una mejor identificación de lesiones compatibles con displasia de codo relacionadas con el compartimento medial del codo.

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