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Dirofilaria immitis, ¿ha llegado a Mallorca?


Marcos Makowski Zamora, Juan José Fernández Albás, Ana Sancha Melià, Anna Pink, Francisca Zamora Jaume
Clínica Veterinaria Moixica
Imágenes Argos

Hay zonas de España consideradas endémicas, como el Valle del Ebro o Ibiza. No obstante, en el último año* hemos diagnosticado en Mallorca dos casos de Dirofilaria immitis en perros de la zona norte, el primero post mórtem y el segundo mediante un test para la detección de antígeno de D. inmitis. El título algo sensacionalista del artículo no pretende sino reflejar nuestra propia sorpresa al encontrarnos con estos casos.

Los artículos y estudios que hemos consultado no hacen referencia de manera específica a la situación epidemiológica en Mallorca, aunque sí parece confirmada la distribución del parásito por muchas partes del territorio nacional, a excepción de la cornisa cantábrica [9]. Por otro lado, tras comunicar los casos al COVIB, nos confirmaron que sólo habían recibido una notificación más de esta enfermedad en la isla este mismo año.

Casos clínicos

Sharon

Boxer, de 6 años, hembra esterilizada.

Anamnesis: la propietaria ha observado que de forma totalmente repentina a la perra le cuesta respirar y camina tambaleándose. Hasta ese momento estaba perfectamente y no ha habido traumatismos recientes ni exposición a venenos. Su historial clínico sólo revela un problema de incontinencia urinaria que responde a la fenilpropanolamina.

Exploración: mucosas rosadas. TRC 3 segundos. Auscultación cardiaca: latido apenas perceptible. Auscultación pulmonar normal. Disnea moderada. Palpación abdominal normal. Tira de orina: hematuria. Temperatura: 39,7 °C. Examen neurológico normal.

Pruebas adicionales: hemograma y bioquímica sin alteraciones, aparte de la ALT levemente aumentada. En las radiografías torácicas y abdominales sólo llama la atención una silueta cardiaca globosa.

La evolución de la perra mientras se realizan las pruebas empeora. La disnea es cada vez más severa y se encuentra postrada. Se instaura tratamiento de urgencia: fluidoterapia, oxigenoterapia y metilprednisolona I.V. A los veinte minutos aproximadamente la perra fallece, unas dos horas después de haber llegado.

La necropsia nos muestra un hemopericardio. Tras diseccionar el corazón observamos una rotura de la aurícula derecha y en el ventrículo derecho encontramos abundantes gusanos adultos de D. inmitis.

En este caso no se puede determinar si el contagio se ha producido en Mallorca, ya que la perra vivió el primer año de su vida en Argentina y los cinco restantes en la isla. Aun así, actuó probablemente como reservorio durante un largo periodo.

Gorb

Pastor Alemán, 5 años, macho sin esterilizar.

Anamnesis: durante una visita rutinaria a domicilio, los propietarios comentan que le notan un poco débil del tercio posterior y que ha perdido algo de peso, aunque está contento y activo. En la exploración general se observa lumbalgia y fallo de propiocepción leve bilateral en extremidades posteriores. A la espera de realizar pruebas adicionales en la clínica, se le receta meloxicam una vez al día. A los dos días notan cierta mejoría general. Una semana después de la primera visita, nos llaman diciendo que no quiere comer, que apenas se mueve y que sangra por la boca.

Exploración: mucosas pálidas, TRC 2 segundos, úlceras orales, halitosis, auscultación cardiaca: taquicardia. Auscultación pulmonar: taquipnea. Palpación abdominal normal, temperatura 37,1 °C, ganglios linfáticos normales.

Pruebas adicionales: hemograma: anemia severa (Hto: 11,5%, Hb: 4,1 g/dl). Bioquímica: urea y creatinina muy elevadas. Test de detección de anticuerpos frente Leishmania: negativo. Test para la detección de antígeno de D. inmitis y de anticuerpos frente Ehrlichia/Borrelia/Anaplasma: positivo a D. immitis.

Diagnóstico: dirofilariasis e insuficiencia renal grave.

Tratamiento: transfusión de sangre (500 cc), sueroterapia, ranitidina, maropitant y benazepril. A las 24 horas de iniciar el tratamiento el perro presenta una mejoría notable y los propietarios deciden suspender la hospitalización no sin informarles de la gravedad del pronóstico. Se da de alta con dieta renal y tratamiento oral compuesto por omeprazol, benazepril y metoclopramida. Deciden no tratar la dirofilariasis.

Evolución: a los tres días sufre una fuerte recaída y se toma la decisión de eutanasiarle. La necropsia confirma la presencia de D. inmitis adulta –en este caso sólo un gusano– en la arteria pulmonar.

Discusión

Así como en el caso de “Sharon” nos encontramos con una insuficiencia cardiaca como consecuencia directa de los gusanos adultos alojados en el ventrículo derecho, en este segundo caso es la insuficiencia renal la que determina la gravedad clínica. Aquí el diagnóstico de D. inmitis no deja de ser puramente casual, ya que la intención era determinar Ehrlichia como posible causa de la insuficiencia renal una vez descartada la Leishmania. De no haber existido un test que incluyera D. inmitis, probablemente nunca la hubiéramos detectado.

Por otra parte, está descrita la glomerulonefritis secundaria a los depósitos de complejos inmunes de D. inmitis [1][2]. Asimismo es muy probable que la administración de meloxicam durante varios días agravara una glomerulonefritis previa y acelerara el proceso de deterioro renal causado por esos complejos antígeno-anticuerpo.

En el caso de “Gorb”, podemos confirmar que la transmisión de D. inmitis se ha producido en Mallorca, ya que el perro nació y vivió siempre en la isla.

Cabe destacar que ambos perros vivían muy cerca de zonas húmedas. En un estudio realizado en La Rioja se observó que la distribución geográfica de las infecciones de D. inmitis en caninos y humanos estaba restringida a zonas húmedas y de regadío cercanas al río Ebro [7].

Ciclo biológico del parásito

Un breve repaso

Los vermes adultos en el perro pueden vivir hasta 5 años, tiempo en el que puede permanecer asintomático y además como reservorio. Su localización depende normalmente del número de vermes [3]:

• menos de 25: arterias pulmonares

• entre 25 y 50: además en ventrículo derecho

• más de 50: además en aurícula derecha

• más de 75: obstrucción de la vena cava

En los gatos se han documentado D. inmitis adultas que han vivido hasta 2,5 años, aunque por lo general son mucho menos longevas que en los perros y no se llegan a desarrollar más de ocho D. inmitis adultas. Asimismo, la prevalencia en felinos es entre un 80 y un 95% menor. Todo esto hace que clínica y epidemiológicamente esta enfermedad sea menos relevante en gatos.

El cuadro clínico en perros queda resumido en la tabla inferior. En gatos es similar, aunque se presentan de forma más habitual la muerte súbita, a causa de un tromboembolismo pulmonar y también los vómitos; por el contrario, no suelen presentar alteraciones cardiacas.

La enfermedad arterial e hipertensión pulmonar pueden provocar insuficiencia cardiaca derecha, que puede ocasionar ascitis, síncopes, arritmias y/o efusión pericárdica o pleural.

El tromboembolismo pulmonar es una complicación a tener en cuenta en tratamientos adulticidas en perros. Los síntomas incluyen: depresión, fiebre, taquicardia, taquipnea o disnea, tos y hemoptisis y, en ocasiones, insuficiencia cardiaca derecha, colapso o muerte.

El síndrome de la vena cava se presenta por la obstrucción de la entrada venosa al corazón por una masa de vermes. Se da en el 16 al 20% de los perros con dirofiloriasis. La anorexia, debilidad, taquipnea o disnea, palidez, hemoglobinuria, bilirrubinuria y el colapso agudo son habituales, así como la tos o hemoptisis y la ascitis. También nos podemos encontrar con anemia hemolítica, alteraciones hepáticas, azotemia y CID.

Se pueden dar además complicaciones inmunomediadas como la glomerulonefritis descrita ya en el caso de “Gorb”, o la neumonitis alérgica.

De forma muy esporádica se han comunicado casos de uveítis por presencia de dirofilarias en la cámara anterior del ojo en perros [3].

El diagnóstico definitivo se puede hacer bien mediante un test para la detección de antígeno de D. inmitis (Sensibilidad: 99,2%. Especificidad: 100%. SNAP 4Dx y SNAP Filaria) o bien mediante la observación directa de microfilarias en sangre periférica -por gota fresca o utilizando técnicas de concentración (p.e. test de Knott modificado)-. Este método presenta el inconveniente de que nos puede dar con más probabilidad falsos negativos, sobre todo en perros tratados con ivermectina y milbemicina, o falsos positivos, debido a la similitud entre microfilarias de D. inmitis y de Dipetalonema reconditum, parásito sin importancia clínica relativamente extendido en Mallorca.

El tratamiento de la enfermedad varía mucho dependiendo del estado en que ésta sea diagnosticada. En situaciones de clase 3 y clase 4 es necesario estabilizar al paciente antes de plantearse un tratamiento adulticida. Los agentes adulticidas disponibles son la tiacetarsamida y la melarsomina, ésta última más efectiva. En casos de síndrome de vena cava está descrita la extracción quirúrgica de los vermes.

La terapia microfilaricida se realiza de 3 a 4 semanas después de la adulticida. Los fármacos habitualmente empleados son la ivermectina y la milbemicina orales, que se usan además en la profilaxis para bloquear la maduración de larva 3 a larva 4. Recientemente se ha extendido el uso de la moxidectina -de la familia de la milbemicina- inyectable como profiláctico, ya que una sola administración al año es suficiente para cubrir el periodo de riesgo de infección. Puede producirse un colapso circulatorio al administrar estos productos a perros con microfilaremia elevada, por lo que es recomendable hacer un diagnóstico previo a su administración.

En la tabla que aparece a continuación, se resume la clasificación de la magnitud de la enfermedad canina por gusanos cardiacos [1].

ClaseManifestaciones clínicasPatrones roentgenográficosAnormalidades clínico-patológicas
1 (leve)Ninguna; o tos ocasional, fatiga con la actividad o ligera pérdida de la condiciónNingunoNinguno
2 (moderada)Ninguna; o tos ocasional, fatiga con la actividad o ligera a moderada pérdida de la condiciónAgrandamiento ventricular derecho y/o cierta dilatación arterial pulmonar; opacidades perivasculares e intersticiales/alveolares mixtasAnemia leve (VCA, 20 a 30%) Proteinuria (++)
3 (pronunciada)Pérdida general de la condición o caquexia; fatiga con la actividad o esfuerzos leves; tos ocasional o persistente; disnea; insuficiencia cardiaca derechaAgrandamiento ventricular +/- atrial derecho; dilatación arterial pulmonar moderada a marcada; opacidades alveolares/intersticiale mixtas perivasculares o difusas; +/- evidencia de tromboembolismo+/- Anemia (VCA,<30%) Proteinuria>2+
4 (muy grave)Síndrome de la vena cava--

Zoonosis

La dirofilariosis puede afectar de forma muy ocasional a humanos, ya que la larva 3 inoculada por el mosquito muere a nivel subcutáneo. Se pueden formar nódulos pulmonares o masas subcutáneas como consecuencia de estas larvas muertas [4].

Situación actual*

D. inmitis presenta un carácter expansivo en Europa, probablemente asociado al cambio climático [5].

Según Javier Lucientes, profesor titular de Parasitología de la Facultad de Veterinaria de Zaragoza, en Mallorca está extendida la presencia de vectores de D. inmitis como son Culex pipiens, Aenopheles atroparvus o Aedes caspius, este último especialmente agresivo.

Considerando la presencia del vector, y confirmados ya estos casos de D. inmitis canina en Mallorca, es de esperar que en los próximos años nos encontremos de forma más habitual con esta enfermedad.

Recomendamos visitar EartWormSociety.org para ampliar información sobre D. inmitis.

*Artículo publicado en 2010

Bibliografía

1. Nelson R.W. y Couto C.G. Medicina Interna de Pequeños Animales. 10, 177-197.

2. Bond B.R. Leib M.S y Monroe W.E. Practical Small Animal Internal Medicine. 13, 235-252.

3. Maggs, Miller y Ofri. Slatter Fundamentos de Oftalmología Veterinaria. 226.

4. Mandell, Bennett y Dolin. Principles and Practice of Infectious Diseases. Vol. 3. 2556.

5. Genchi C., Rinaldi L., Cascone C., Mortarino M., Cringoli G. Is heartworm disease really spreading in Europe?

6. C.G. Couto, L. Lorentzen, M. J. Beall, J. Shields, N. Bertolone, J.I. Couto, K. M. Couto, S. Nash, J. Slack, H. Kvitko, N. Westendorf, L. Marin, M. Christina Iazbik, F. Clemente Vicario, P. Sanz, R. Ruano. Vector-Borne and Zoonotic Diseases. Serological Study of Selected Vector-Borne Diseases in Shelter Dogs in Central Spain Using Point-of-Care Assays.

7. Solano-Gallego L, Llull J, Osso M, Hegarty B, Breitschwerdt E. A serological study of exposure to arthropod-borne pathogens in dogs from northeastern Spain.

8. Morchón R, Moya I, González-Miguel J, Montoya MN, Simón F. Zoonotic Dirofilaria immitis infections in a province of Northern Spain.

9. Fernando Simón Martín, Rodrigo Morchón García, Javier González Miguel. Dirofilariosis canina en La Coruña. Argos.

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