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Rafael Argueta López [1] y Rafael Argueta García [2]
[1] M.C. Esp. En Anest., Subesp. En Anest. Cardiov., Subesp. En Clin. Del Dol., Subesp. En Anest. Estomatol., M.V.Z. Esp. En Anest., Esp. En Med. Y Cir. De Peq. Esp., Subesp. En Odont. Vet., Subesp. En Card. Clín., M. en Doc Sup. Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM), Toluca, Estado de México. Práctica privada. Anestesia clínica.
[2] M.C. Esp. En Anest. Subesp. Anest. Ped. Departamento de Ciencias Biomédicas, Facultad de odontología de la Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM), Toluca, Estado de México. Académico-exclusividad de tiempo completo definitivo.
Correspondencia: Pase Tollocan esq. Jesús Carranza s/n, Colonia Universidad, Facultad de Odontología de la UAEM, Toluca, Estado de México. E-mail: ravetmx13@hotmail.com, facebook: facebook.com/rafael.argueta1, Twitter: @ArguetaAnest

La asociación de ketorolaco/tramadol es un analgésico indicado para el tratamiento a corto plazo del dolor moderado a severo de origen agudo (dorsalgias, fracturas, luxaciones, esguinces, cáncer), en el tratamiento del dolor postoperatorio, en el tratamiento del dolor dental, en migraña y cefalea y en el tratamiento del dolor neuropático.

La farmacología de asociaciones orales de analgésicos es una terapia racional para el dolor por sus diferentes mecanismos de acción, particularmente un AINE como ketorolaco y un opioide como tramadol (Pharmacology of oral combinations analgesics: rational therapy for pain. J Clin Pharm Ther. 2001 Aug; 26[4]:257-64).

Ketorolaco y tramadol se absorben de forma rápida y completa después de su administración por vía oral. El ketorolaco alcanza concentraciones plasmáticas máximas de (0,7-1,1 µg/ml) después de una administración de 10 mg. El tramadol tiene alta afinidad al tejido, la unión a proteínas es de 20%, después de una administración de 25 mg. El ketorolaco se une a proteínas en 99% con un volumen medio de distribución de 0,15 l/kg después de una dosis única de 10 mg.

Dado que el ketorolaco es un fármaco potente, alcanza concentraciones plasmáticas bajas y no desplaza a otros fármacos unidos a las proteínas plasmáticas.

El tramadol se metaboliza principalmente por vías de N-O desmetilación y conjugación de los productos de la O-desmetilación con ácido glucurónico.

La totalidad de ketorolaco circulante en el plasma lo hace de forma de ketorolaco (96%) o su metabolito inactivo p-hidroxiketorolaco.

La vida media de tramadol es de 6 a 7,5 horas y en los individuos de avanzada edad puede ser más prolongada. El ketorolaco tiene una vida media de alrededor de 7 horas. El ketorolaco tiene una amplia metabolización hepática, su principal vía metabólica es su conjugación con ácido glucurónico.

La p-hidroxilación es otra vía metabólica de menor importancia. El ketorolaco y tramadol se eliminan principalmente por vía renal. El mecanismo de acción del ketorolaco es semejante a todos los AINE, inhibiendo la síntesis de prostaglandinas a través de la inhibición de la ciclooxigenasa.

El tramadol es un analgésico de acción central. Es un agonista puro con una afinidad fundamentalmente para el receptor µ. Adicionalmente, el tramadol activa sistemas descendentes inhibitorios del dolor ya que inhibe la reutilización de noradrenalina y serotonina. La combinación de estas dos sustancias produce una sinergia analgésica.

Está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a los componentes de la fórmula, en pacientes con úlcera gastroduodenal activa, hemorragia digestiva reciente, perforación gastroduodenal reciente o antecedentes de úlcera gastroduodenal o hemorragia digestiva, en intoxicación con alcohol, somníferos y psicotrópicos, pacientes con estados convulsivos, con insuficiencia renal moderada o grave (creatinina sérica > 442 µmol/l) y pacientes con riesgo de insuficiencia renal por hipovolemia o deshidratación, pacientes con hipersensibilidad conocida al ketorolaco u otros AINE, así como pacientes con alergia al ácido acetilsalicílico u otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. También está contraindicado en casos de hemorragia cerebrovascular o de riesgo de cualquier tipo de hemorragia.

Debe tenerse precaución cuando se administre tramadol/ketorolaco concomitantemente con medicamentos tricíclicos, serotoninérgicos y en pacientes con reacciones de hipersensibilidad a los opioides. Puede provocar somnolencia, aunque no es un efecto negativo en anestesia veterinaria. Además, no es muy marcado en estos pacientes en comparación con lo reportado en humanos (Argueta,2011).

Los efectos colaterales que puede producir esta asociación farmacológica además de la somnolencia incluyen dolor gastrointestinal, dispepsia y náusea. El ketorolaco inhibe la biosíntesis de prostaglandinas, posee actividad antipirética, antiinflamatoria y analgésica, pero en cuantificaciones de inflamación su actividad analgésica sistémica es mucho mayor que la antiinflamatoria.

A diferencia de los agonistas opioides, el ketorolaco no genera tolerancia, efectos de abstinencia ni depresión respiratoria. Se han reportado efectos de hipersensibilidad como anafilaxia, erupciones, broncospasmo, edema laríngeo e hipotensión, sobre todo en pacientes pediátricos esto se ha reportado en humanos solamente (Argueta,2011). Se han mencionado mareos, cefalea, sed, convulsiones, mialgias, meningitis aséptica, hipertensión, disnea, edema pulmonar, bradicardia, retención urinaria, insuficiencia renal, hiponatremia, hipercaliemia, dolor en el flanco con o sin hematuria, púrpura, tromboci-topenia, epistaxis y pancreatitis. Reacciones graves de la piel como el síndrome de Stevens-Johnson y el síndrome de Lyell. Todos estos eventos adversos son los que presentan comúnmente los AINE. Se recomienda que esta asociación no sea administrada por tiempo prolongado.

Las reacciones adversas que pueden presentarse por el uso de esta asociación se deben a administración rápida, dosis altas y tiempo prolongado. El tramadol es un analgésico que actúa centralmente con un mecanismo de acción triple. Tiene una débil actividad agonista en los receptores opioides µ y, en suma, prolonga la actividad de neurotransmisores como norepinefrina (noradrenalina) y serotonina dentro de la vía inhibitoria descendente del dolor, efecto inhibitorio de la recaptura. Se ha reportado en muy pocas ocasiones (administración rápida IV y a altas dosis) hipotensión y algunos efectos sobre SNC, como alucinaciones.

Tiene interacciones con la administración concomitante de metotrexato, ya que potencia su toxicidad. Efectos de potencialización se han reportado al usarse simultáneamente con otros medicamentos de acción central (tranquilizantes, antidepresivos triciclicos, inductores de la anestesia como ketamina y propofol); es posible también un incremento del efecto depresor de inhibidores de la MAO (Argueta,2011).

Objetivos de los estudios revisados

Se ha analizado y cuantificado mediante estudios clínicos controlados la eficacia analgésica del tramadol (un analgésico central) y del ketorolaco (un analgésico periférico), en forma independiente y a las dosis recomendadas en pequeñas especies, así como la sinergia y estableciendo la mejor relación en la proporcionalidad de las dosis. También se evaluaron la aparición de efectos colaterales durante las primeras 12 a 24 horas de tratamiento del dolor posoperatorio en ovariohisterectomías y mastectomías totales.

Material y método

Se revisaron los estudios que consistían en muestras de más de 120 pacientes hembras de 7 a 10 años de edad que ingresaron al servicio de cirugía en Europa, para ser intervenidas de ovariohisterectomías y mastectomías totales durante 4 años. Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

a) Edad 7 a 10 años.
b) Riesgo quirúrgico ASA I, II o III.
c) Consentimiento informado de los propietarios.

Los criterios de exclusión fueron:

a) Hipersensibilidad a los fármacos en estudio.
b) Gestación.
c) Existencia de insuficiencia hepática o renal.
d) Reversión de los analgésicos intraoperatorios mediante el empleo de naloxona.

Los medicamentos fueron administrados a través de bomba de infusión continua endovenosa, más la posibilidad de bolos horarios. La preparación de los distintos esquemas analgésicos se dio por los anestesiólogos veterinarios de los centros participantes. Se realizó la consulta preanestésica, las pacientes que cumplían con los criterios de inclusión fueron incluidas aleatoriamente en cinco grupos de estudios a través de una randomización centralizada utilizando un diseño doble ciego. El método de randomización utilizó una “tabla de números randomizados”.

Se establecieron cinco grupos de tratamiento:

• Grupo I (41 pacientes): tramadol 400 mg/24 horas
• Grupo II (41 pacientes): ketorolaco 120 mg/24 horas
• Grupo III (67 pacientes): tramadol 75% (330 mg/24 horas) + ketorolaco 25% (30 mg/24 horas)
• Grupo IV (69 pacientes): tramadol 50% (200 mg/24 horas) + ketorolaco 50% (60 mg/24 horas)
• Grupo V (67 pacientes): tramadol 25 mg /24 horas + ketorolaco 10 mg/24.

El método utilizado para tratar el dolor postoperatorio fue similar en todos los casos: una dosis de carga del fármaco analgésico en estudio, seguido de una perfusión continua intravenosa del analgésico más la posibilidad de bolos horarios prefijados del analgésico en estudio. 

La premedicación inmediata, mediata y la técnica anestésica utilizada fue la misma en todas las pacientes. No se realizó reversión del efecto de los opiáceos con naloxona. Durante las primeras 24 horas del postoperatorio en cada paciente se evaluaron los siguientes parámetros:

1. Intensidad del dolor medida en la escala analógica visual (EVA): Basal, a las 1, 2, 6, 12 y 24 horas de la intervención.
2. Número de bolos/día que han necesitado las pacientes para conseguir un control óptimo del dolor.
3. Medicación de rescate: consideramos que el paciente debía abandonar el estudio y recibir otro analgésico por vía intravenosa cuando el dolor medido en la escala EVA no hubiese bajado al menos en un 50% del valor inicial del dolor y el paciente hubiese agotado las posibilidades de bolos adicionales.
4. Efectos secundarios: se evaluó la aparición de náuseas, vómitos, prurito, somnolencia, epigastralgias, agitación, retención urinaria o dolor en el punto de la inyección.
5. Parámetros basales: tensión arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno en las primeras seis horas del posoperatorio.
6. Evaluación global de la eficacia del método: por parte de los pacientes como por parte de los veterinarios.

Todas estas evaluaciones se consignaron en una ficha individual diseñada especialmente para este fin.

Resultados

Estos estudios no encontraron diferencia significativa en cuanto a la edad, talla, peso, duración de la cirugía y riesgo quirúrgico. En cuanto al dolor medido en la escala EVA, los estudios muestran que a partir de la segunda hora se manifestaron diferencias significativas favorables en relación con el grado de analgesia.

Con respecto al número de bolos administrados por paciente/día, se observaron requerimientos significativamente menores en el grupo V con 10 mg de ketorolaco/25 mg tramadol. Se encontraron diferencias significativas en los parámetros básicos, tales como presión arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca y oximetría de pulso en este mismo grupo comparado con los otros grupos.

Conclusiones

En la actualidad se ha investigado mucho sobre el tramadol solo y en asociación con otros fármacos analgésicos no opiáceos, sin embargo médicos veterinarios de México [N. de R.: país donde reside y trabaja el autor] no han adoptado esta estrategia farmacológica para el manejo del manejo del dolor y algunos tienen comentarios no positivos en cuanto a esta herramienta farmacológica. Sin embargo, los estudios y el autor destacan la excelente respuesta de estos fármacos en los protocolos anestésicos en intervenciones quirúrgicas en pequeñas especies donde el dolor posoperatorio es un factor importante no solo en cirugía abdominal y de tejidos blandos, si no también en cirugía ortopédica, torácica y oftalmológica. El tramadol 25 mg en asociación con ketorolaco 10 mg son eficaces tanto para el manejo del dolor intraoperatorio en esquema analgésico preventivo asociado a otros fármacos (medicación preoperatoria), como en el manejo del dolor posoperatorio por sus efectos sinérgicos en cuanto a potenciación de la analgesia y la duración de la misma que se prolonga en el posoperatorio inmediato. Las dosis que recomiendan las fuentes bibliográficas y los autores son de 0,5 a 1,0 mg/kg/24 horas tomando de base el tramadol para el cálculo de la dosis y 0,3 a 0,5 mg/kg/24 horas en el gato. Como se menciona, los óptimos efectos analgésicos se logran cuando este esquema se utiliza en el periodo perioperatorio. Es importante mencionar dos aspectos fundamentales en anestesia de pequeñas especies para garantizar los mejores resultados de esta asociación farmacológica: En la premedicación anestésica es importante asociar en primer lugar con protectores de mucosa gástrica. Las fuentes consultadas y los autores recomiendan la administración de omeprazol por vía endovenosa a dosis de 0,7 mg/kg solo o en asociación con metoclopramida endovenosa a dosis de 0,2 a 0,4 mg/kg; esto para abolir los posibles efectos adversos más significativos reportados como nauseas y vómito en el caso del tramadol y lesión a la mucosa gástrica en el caso del ketorolaco, con lo cual no se presentan estos efectos adversos. Para lograr una óptima analgesia intraoperatoria con esta asociación farmacológica las fuentes consultadas y los autores recomiendan integrar al protocolo analgésico otros fármacos analgésicos como xilacina a dosis de 0,5 a 1,0 mg/kg por vía intramuscular o endovenosa lenta. Otra opción farmacológica recomendada por las fuentes consultadas y por los autores es la ketamina en dosis subhipnóticas (analgésicas) de 0,5 a 1,5 mg/kg por vía intramuscular o endovenosa lenta. O bien fentanyl a dosis de 1 a 2 mg/kg por vía endovenosa lenta. El otro aspecto fundamental en anestesia de pequeñas especies es recordar que la premedicación anestésica y la medicación analgésica preventivas perioperatorias nos permiten reducir la dosis hasta en un 60% del fármaco halogenado utilizado para el mantenimiento de la anestesia como el isoflurano y sevoflurano saturado en oxígeno al 100% en circuito cerrado y semicerrado de la máquina de anestesia. Así, se logra el óptimo grado de hipnosis quirúrgica con isofluorano en concentraciones de 0,8 a 1,0%; tanto la hipnosis como la analgesia intraoperatoria es visible y comprobable por el monitoreo no invasivo transoperatorio como electrocardiograma, tensión arterial, saturación de oxígeno arterial, pulso, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria (en ventilación espontánea) y por el análisis bispectral del nivel de conciencia (BIS).

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