Javier Esteban¹, Mª Ángeles Regueiro¹ y Mª Carmen Tovar²
¹Clínica Veterinaria Oftalmológica Ocaña, Madrid
²Departamento de Medicina y Cirugía Animal. Universidad de Murcia
mctovar@um.es
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Son muchos los factores que debemos considerar cuando nos enfrentamos a la patología del fondo ocular. Así como algunas afecciones retinianas pueden tener un componente hereditario, otras enfermedades del fondo ocular (retinopatías, coriorretinitis, neuritis ópticas) pueden tener relación con problemas sistémicos (infecciosos o metabólicos). Por este motivo, es fundamental conocer la anatomía y la fisiopatología de dichas estructuras para poder detectar cualquier anomalía. En muchas ocasiones, una lesión oftalmológica en el fondo ocular es el único síntoma de una enfermedad sistémica. El simple hecho de incluir un examen oftalmoscópico básico en las revisiones rutinarias de nuestros pacientes nos permitirá una detección precoz de muchas afecciones.
En función de los hallazgos encontrados (tipo de lesión, extensión, bilateral o no, cronicidad, etc.) podemos realizar una serie de pruebas complementarias, como son ecografía ocular, electrorretinografía o angiografía fluoresceínica, que nos ayudarán en el diagnóstico.
A continuación, vamos a describir aquellas alteraciones del fondo ocular más frecuentes en la clínica diaria.
Degeneración progresiva de fotorreceptores retinianos
También conocida como atrofia progresiva de retina (APR), se trata de una enfermedad hereditaria que se va desarrollando lentamente a lo largo de la vida del animal. Se produce una degeneración de los bastones y, posteriormente, de los conos. Por eso, primero se ve afectada la visión nocturna (figura 1).
En la exploración oftalmoscópica podemos apreciar los siguientes hallazgos:
La gravedad de los síntomas puede variar en función de la fase de la degeneración. La enfermedad se caracteriza por una progresiva atenuación de los vasos retinianos, siendo las arteriolas los vasos que primeramente se ven afectados. Según avanza la enfermedad los signos se vuelven más evidentes y se produce un descenso del número de arterias y un adelgazamiento importante de las venas, hasta prácticamente desaparecer (figura 2). La hiperreflectividad tapetal es debida al adelgazamiento de la retina, por lo que la reflexión de la luz en el tapete se hace mucho más evidente. La papila óptica sufre una desmielinización y una atrofia progresiva que da como resultado una papila pálida o grisácea y pequeña.
En estadios más avanzados de la enfermedad, los pacientes presentan cataratas bilaterales, secundarias a la acción de los tóxicos liberados por el epitelio pigmentario en el vítreo, produciendo una alteración del metabolismo de la lente.
La realización de una electrorretinografía, especialmente en aquellos casos donde la catarata nos impida la visualización del fondo ocular, es fundamental para el diagnóstico, donde se apreciará una disminución en el microvoltaje de las ondas del ERG. Una angiografía fluoresceínica nos ayudará a confirmar el diagnóstico (figura 3). Entre las razas más predispuestas se encuentran los Cocker Spaniel, los Yorkshire Terrier, los Schnauzer y los Caniches. Es importante desaconsejar la reproducción con los individuos afectados, por lo que los animales destinados para la cría deben ser sometidos a un control estricto antes de la monta.
Degeneración retiniana adquirida súbita (SARD)
Es un desorden retiniano que desencadena una ceguera permanente, que se desarrolla de forma repentina. Su etiología en estos momentos es desconocida. En todos los casos se puede observar una midriasis bilateral sin respuesta al estímulo luminoso y sin ningún hallazgo patológico en la exploración del fondo ocular. Meses después de instaurarse la enfermedad comienzan a aparecer signos de degeneración retiniana, muy similares a los descritos en la enfermedad anterior: hiperreflectividad tapetal, adelgazamiento de los vasos y palidez de la papila óptica.
Los pacientes afectados suelen ser hembras esterilizadas de mediana edad, con un historial de poliuria, polidipsia, polifagia y aumento de peso. Pero puede tener lugar en perros de cualquier raza, sexo y edad (figura 4).
Para llegar al diagnóstico es necesario realizar una electrorretinografía. A diferencia de otros problemas de amaurosis (ceguera sin signos oftalmoscópicos) de origen central, la electrorretinografía diagnosticará una abolición de la respuesta de los fotorreceptores retinianos, tanto en ambiente fotópico (con luz) como en ambiente escotópico (en oscuridad).
Hemorragias retinianas
Los hallazgos oftalmoscópicos más frecuentes son las hemorragias retinianas. Pueden ser de diferentes tamaños, unilaterales o bilaterales y aparecer en cualquier zona del fundus, aunque son más evidentes en la zona tapetal. Se pueden presentar en forma redondeada, triangular o alargada. Según su localización se clasifican en prerretinianas, intrarretinianas o subretinianas (figura 5).
Una gran variedad de enfermedades pueden desarrollar esta alteración, entre ellas: hipertensión arterial sistémica, síndrome de hiperviscosidad, traumatismos, displasias retinianas, coriorretinitis, anemia, retinopatía diabética, neoplasias, ehrlichiasis, etc. La acumulación de sangre entre las distintas capas de la retina provoca un desprendimiento, por lo que es habitual encontrar estos dos hallazgos al mismo tiempo.
Entre todas las posibles causas de hemorragia retiniana, la hipertensión arterial sistémica (HAS) destaca por su protagonismo, y es la responsable de numerosos casos de ceguera en pacientes geriátricos. Se presenta tanto en la especie felina como en la especie canina, aunque cobra mayor importancia en pacientes geriátricos felinos con insuficiencia renal crónica.
Las lesiones oculares originadas por la HAS incluyen hemorragias retinianas, hemorragias vítreas, edema retiniano y de la papila, tortuosidad de los vasos retinianos, hifema, desprendimientos retinianos y degeneración retiniana secundaria.
En muchas ocasiones se presenta el paciente con ceguera súbita debida a un desprendimiento retiniano bulloso, secundario a la efusión subretiniana (figura 6).
El diagnóstico lo realizaremos por los hallazgos oftalmoscópicos y por los datos aportados por la angiografía fluoresceínica. El tratamiento principal pasa por el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad sistémica.
Desprendimiento retiniano
Se denomina desprendimiento retiniano (DR) a la separación de la neurorretina del epitelio pigmentario subyacente. Al romperse la unión entre estas dos capas los nutrientes no pueden llegar desde la coroides a la neurorretina y tampoco se pueden eliminar los productos de desecho de la misma. Debido al gran metabolismo retiniano rápidamente se llevan a cabo grandes daños causando una ceguera irreversible.
El DR se puede dividir en:
Los desprendimientos serosos se pueden dividir a su vez en dos tipos dependiendo de la naturaleza del fluido que provoca la separación de las capas. Fluidos hemorrágicos en casos de enfermedades sistémicas (hipertensión sistémica, trombocitopenia o traumatismo), exudado no hemorrágico (en enfermedades infecciosas como por ejemplo: blastomicosis, leishmania, etc.).
Como posibles causas que pueden provocar el DR, citaremos las inflamaciones de la coroides, patologías del vítreo, luxación del cristalino, displasias de retina, iatrogénica (secundaria a cirugía de cataratas), etc.
En la mayoría de los casos se aprecia ceguera súbita (si es bilateral) con midriasis y ausencia, o disminución de los reflejos fotomotores pupilares (lentos e incompletos).
Cuando el DR es extenso es posible ver la retina flotando en el vítreo, a través de la pupila, sin necesidad de emplear un oftalmoscopio (figuras 8 y 9). En el caso de desprendimientos parciales existirá una dificultad para enfocar el fondo ocular.
El tratamiento del DR es complejo. Cuando no es muy extenso puede aplicarse un tratamiento con antiinflamatorios y diuréticos y cuando el líquido desaparece, la retina puede volver a su posición fisiológica. En otros casos más severos el único tratamiento es la cirugía vítreo-retiniana, aunque en la actualidad es una práctica poco extendida.
Coriorretinitis
Es una inflamación de la coroides (úvea posterior) que provoca secundariamente una inflamación de la retina. Este estado es normalmente secundario a una enfermedad sistémica. Existen múltiples etiologías que pueden desencadenar una coriorretinitis, tanto en el perro como en el gato En la fase activa se pueden ver lesiones unilaterales o bilaterales, asimétricas, redondeadas de color blanquecino debido al infiltrado inflamatorio. Asimismo, se observa edema y hemorragias que pueden llegar a desencadenar un desprendimiento retiniano (figura 10).
En la fase inactiva se observan las secuelas de la inflamación anterior con una cicatriz y una atrofia retiniana en la zona lesional. Si afecta a la zona tapetal aparecen zonas de hiperreflectividad y en la zona no tapetal son más características las lesiones blanquecinas.
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Otras enfermedades retinianas congénitas
Displasia de retina
La displasia retiniana es una afección congénita que se caracteriza por una alteración del desarrollo de las distintas capas de la retina. Este defecto da lugar a la formación de pliegues retinianos, rosetas o áreas lesionales más o menos grandes. En función de la extensión de las lesiones se pueden distinguir dos tipos de displasia: focal o multifocal y geográfica.
Esta enfermedad puede ir acompañada de otras lesiones oculares (catarata congénita, microftalmia, etc.) y sistémicas (displasia osteoarticular). En la mayoría de los casos se trata de una enfermedad con carácter hereditario, pero pueden existir otros orígenes (infecciosos, hipoxia fetal, medicamentos, etc.).
El diagnóstico se realiza por los signos oftalmoscópicos y no tiene tratamiento.
Anomalía del ojo del Collie (AOC)
Es un desorden ocular congénito y hereditario que afecta al segmento posterior, con una variedad en la presentación de los signos y en la manifestación de los mismos. La AOC se caracteriza por un defecto en el desarrollo de las estructuras mesodérmicas, vasculares y fibrosas del segmento posterior. Los dos cambios más importantes son hipoplasia coroidea y coloboma de la papila del nervio óptico. Otros cambios que pueden presentarse son desprendimiento retiniano y hemorragia intraocular (figura 12).
La hipoplasia coroidea se presenta como una zona clara, adyacente al disco óptico o situada ligeramente por encima de la zona de transición entre la zona tapetal y la zona no tapetal, pero siempre en la parte temporal. En esta región los vasos coroideos son anormales (calibre, dirección y número) y no existe ni pigmento ni tapete, por lo que se puede ver la coroides, o incluso la esclera.
El coloboma afecta al disco óptico. Son zonas deprimidas, redondeadas y grises y da la sensación de que los vasos sanguíneos se “cuelan por el agujero”.
Suele afectar a ambos ojos, pero no de forma simétrica. La hipoplasia coroidea no afecta a la visión, mientras que el coloboma del nervio óptico sí. El diagnóstico se realiza como en los casos anteriores por oftalmoscopía.
No todos los animales presentan sintomatología, pero tenemos que asegurarnos de que no son portadores del gen mediante tests genéticos, ya que del mismo modo que en la degeneración progresiva de fotorreceptores, los animales afectados deben ser retirados como reproductores.
Otras enfermedades retinianas adquiridas
Degeneración retiniana nutricional
Existen varias carencias nutricionales que provocan degeneraciones retinianas, tanto en la especie felina como en la canina.
En gatos destaca la degeneración retiniana por déficit de taurina, en la que las lesiones iniciales son zonas hiperreflécticas, redondeadas, de pequeño tamaño, en el área central de la retina. Posteriormente, van creciendo formando elipses, hasta llegar a bandas que cruzan la retina. La capacidad visual del paciente dependerá del tamaño de las lesiones.
En perros se debe a un déficit de vitamina E que provoca un aspecto moteado, de color marrón, del fundus sobre todo en la zona central y una hiperreflectividad tapetal.
Degeneración retiniana por toxicidad
Ciertos fármacos producen toxicidad en la retina y desencadenan una atrofia retiniana irreversible. En gatos es frecuente observarlo con el uso de la enrofloxacina a dosis superiores a 5 mg/kg. Se aprecia una midriasis bilateral (figura 13) sin respuesta al estímulo luminoso, con una disminución o ausencia de los vasos retinianos e hiperreflectividad tapetal (figura 14).
Conclusión
Como conclusión podemos decir que las enfermedades de la retina de los perros y de los gatos pueden ser diagnosticadas en nuestras consultas, pero para ello es necesario estar familiarizados con el fondo ocular normal; esto nos ayudará a la identificación de aquellas alteraciones que se desvíen de lo fisiológico. Del mismo modo, el manejo de un material básico de examen, como es el oftalmoscopio directo e indirecto, junto con otros métodos de diagnóstico avanzado (ecógrafo ocular) nos permitirán una primera aproximación a la enfermedad retiniana. Finalmente, no olvidemos que en muchas ocasiones serán necesarias pruebas complementarias más sofisticadas, que solamente se encuentran disponibles en centros especializados (electrorretinografía o angiografía fluoresceínica).
De nuestro “ojo clínico” dependerá en muchos casos la visión del paciente.
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