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Rafael Argueta López [1] y Rafael Argueta García [2]
[1] M. en C., Dipl. En Anest., Dipl. En Anest. Cardiov., Dipl. En Clin. Del Dol., Dipl. En Anest. Estomatol., Dipl. En Anest. Vet., Dipl. En En Cardiol., Dipl. En Odontol., Dipl. En Anest. De Urg., Dipl. En Farm. Y Terap. Med., Dip. En Acup. Vet.
Universidad Nacional Autónoma de México. Universidad Autónoma del Estado de México. Práctica privada. Anestesiología. Académico Investigador. Toluca, Estado de México.
[2] M.C. Esp. En Anest. Subesp. Anest. Ped.
Departamento de Ciencias Biomédicas, Facultad de odontología de la Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM), Toluca, Estado de México. Académico-exclusividad de tiempo completo definitivo. Adscrito al servicio de anestesiología pediátrica del Hospital para el Niño del DIFEM. Toluca, México desde 1981 a la fecha.
Correspondencia: Pase Tollocan esq. Jesús Carranza s/n, Colonia Universidad, Facultad de Odontología de la UAEM, Toluca, Estado de México. E-mail: ravetmx13@hotmail.com, facebook: facebook.com/rafael.argueta1, Twitter: twitter.com/ArguetaAnest

Dentro de las herramientas analgésicas no farmacológicas validadas se encuentra la estimulación eléctrica transcutánea (TENS, transcutaneous electrical nerve stimulation) que inducen la activación del control inhibitorio ascendente y descendente del dolor (sistema opiáceo del encéfalo). Los mejores resultados para esta técnica se obtienen cuando se usa como coadyuvante con las terapias farmacológicas intraoperatorias en anestesiología veterinaria. El TENS logra sus efectos mediante la aplicación de neuroestimulación para interferir el mensaje doloroso, mediante electrodos implantados, iniciando el bloqueo nociceptivo de acuerdo a la teoría de la compuerta o barrera para el alivio o bloqueo del dolor. Así, al estimular las terminaciones libres (nociceptores) tipo A y tipo C, la señal llega al asta dorsal de la médula espinal, donde es estimulada junto con el encéfalo para la producción y liberación de endorfinas y encefalinas, respectivamente. Estas sustancias se conocen como el sistema opiáceo del sistema nervioso y producen unos efectos farmacológicos bioequivalentes a la morfina, ocupando receptores opiáceos tipo Mu1, Mu2 y Mu3, que son los responsables de inducir analgesia central y periférica de potencia significativa. Para lograr esto el TENS utiliza ondas eléctricas que se clasifican de acuerdo a su tipo y forma.

Clasificación de las ondas eléctricas utilizadas en TENS

Generador de onda bifásica asimétrica Tipo de corriente: variable alterna Forma de la onda: bifásica asimétrica Frecuencia del impulso: 10 a 150 Hz Duración del impulso: 50 a 150 milisengudos Amplitud del impulso: 80 V (pico a pico Densidad de corriente: 2,2 mA/cm2 Generador de onda cuadrada o rectangular Tipo de corriente: variable Forma de onda: cuadrada, rectangular o trapezoidal (progresiva) Frecuencia de estimulación: dos bandas de frecuencia Baja: 2 a 10 Hz Alta: 10 a 140 Hz Amplitud de la onda: 30 a 50 V Duración del impulso: 40 a 100 milisegundos Intensidad de salida: 0,70 mA (para 100 Hz)

TENS en anestesia y analgesia veterinaria

Estudios totalmente fiables tanto de las fuentes consultadas como la experiencia del autor en anestesia y analgesia veterinaria y humana demostramos la eficiencia del TENS en analgesia peri, trans y posoperatoria, usando esta alternativa no farmacológica como coadyuvante y potenciador de la analgesia durante y después de los procedimientos quirúrgicos más representativos en la práctica diaria del médico veterinario zootecnista.

El autor recomienda el uso de casos clínicos como herramienta didáctica para la enseñanza y divulgación de los conocimientos en anestesiología humana y veterinaria basada en el método “medicina basada en problemas” por lo cual daré a conocer la técnica a través de un caso clínico-quirúrgico en medicina veterinaria.

Caso clínico

En junio del presente año se me solicitan mis servicios de anestesia particular en una clínica veterinaria reconocida en la ciudad de Toluca (México) para realizar una intervención quirúrgica en un paciente canino de raza Labrador de pelo dorado, de 14 años de edad, con un peso de 25 kg. El animal tenía antecedentes de gastritis no controlada adecuadamente por falta de continuidad del tratamiento, por lo cual de premedicó con 75 mg de ranitidina. El paciente ingresó por presentar hemangioma en la región esplénica confirmado por ultrasonografía, sin datos de metástasis, aunque se tomarían muestras durante la intervención quirúrgica para histopatología diagnóstica. Entra en el quirófano para la extracción del hemangioma debido al dolor cuantificado por EVA como grado 8, lo que producía una importante disminución de la calidad de vida del paciente (dolor agudo con irradiaciones, hiporexia con bajo peso significativo).

Técnica anestésica

La fluidoterapia se inició con solución de NaCl al 0,9%, previa canalización de la vena cefálica a dosis de 10 ml/kg/hora.

Tras la preparación para la colocación de los electrodos del TENS previo rasurado del área (sin aplicar alcohol, iodo, ni mucho menos agua) se colocaron cuatro de ocho electrodos formando un rectángulo, laterales a la zona a incidir (3-4 cm de esta). Se utilizó la función de electroestimulación transcutánea (en el canal 1), con una frecuencia de estimulación de 10 hertzios, una duración del impulso de 40 milisegundos, una amplitud de onda de 30 V, una densidad de corriente de 0,70 mA/cm2, con corriente variable alterna y onda de forma bifásica trapezoidal, los primeros quince minutos. Después se fue incrementando 2,5 hertzios cada 7,5 minutos, hasta alcanzar 20 hertzios de electroestimulación, programado para 30 minutos de duración antes de la inducción de la anestesia.

Durante este periodo se administró como medicación preanestésica:

• ranitidina 75 mg totales E.V.,
• sulfato de atropina a dosis de 0,01 mg/kg E.V.,
• xilacina 0,3 mg/kg E.V. lenta,
• meloxicam 0,1 mg/kg S.C.,
• tramadol 0,75 mg/kg E.V. lenta,
• metoclopramida 0,2 mg/kg/24 horas infusión continua,
• fentanyl 1,5 microg/kg E.V. en bolo.

La inducción de la anestesia se realizó con propofol 3 mg/kg E.V. y besilato de atracurio 0,3 mg/kg E.V. Se realizó la intubación endotraqueal con laringoscopía directa de luz blanca y traqueotubo con balón de neumotaponamiento, el cual se insufló con 3 cm de aire y se conectó al circuito anestésico con suministro de oxígeno al 100%. Considerando el volumen tidal y el volumen minuto, se inicio la ventilación manual a presión positiva intermitente (VPPI), con un flujo de gas fresco a 5 litros por minuto y con 6 ventilaciones/min (1 v./4,6), con bolsa reservorio de 2 litros.

El mantenimiento de la anestesia se realizó con isoflurano al 1,0% saturado en oxígeno por vía inhalatoria y fentanyl 1,5 microg/kg E.V. cada 30 minutos.

Se retiraron los electrodos del TENS y se inicio la cirugía.

Discusión

Es importante señalar la importancia del TENS como coadyuvante en este protocolo anestésico en tres puntos importantes:

1. Las dosis de los fármacos preanestésicos (analgésicos) se redujeron en un 40 a 50% al utilizar analgesia perioperatoria preventiva balanceada o polimodal y los efectos sinérgicos dados por la asociación farmacológica, evitando los efectos colaterales de cada uno de ellos con la reducción de las dosis.
2. En la inducción de la anestesia también se redujo la dosis de propofol necesaria para producir hipnosis y relajación muscular, que se hicieron evidentes al verificar la apertura mandibular. Como ya se mencionó, también se redujo la dosis de fentanyl para inducir analgesia intraoperatoria, facilitando la introducción de la sonda endotraqueal durante la intubación. A este respecto es importante señalar que la dosis de bloqueador neuromuscular también fue menor a la dosis mínima eficaz para inducir parálisis de los músculos intercostales y diafragma, para facilitar la ventilación mecánica a presión positiva intermitente y optimizar las condiciones para la intubación endotraqueal ya mencionada.
3. El manejo del dolor intraoperatorio fue óptimo. Esto se corroboró con el monitoreo básico no invasivo que consistió en electrocardiografía, frecuencia cardiaca, pulso, oximetría (PaO2), tensión arterial, coloración de mucosas, temperatura e índice bispectral del nivel de conciencia (BIS), en los cuales se manifestaron valores correspondientes con un paciente en plano quirúrgico cumpliendo con los cuatro principios básicos de la anestesia.

Estos tres puntos sin duda nos hacen ver la eficacia del TENS como coadyuvante en este protocolo anestésico para el reporte de caso del autor. Así mismo, el autor sugiere la elaboración de más reportes de casos sobre este tema por diversos investigadores locales y nacionales [N. de R.: el autor se refiere a México, donde reside y trabaja] para dejar más clara la importancia y eficacia del TENS e incorporarlo a nuestros protocolos anestésicos y analgésicos en los pacientes veterinarios.

Conclusiones

En anestesiología y en medicina para el dolor, el TENS ha demostrado en este y otros reportes de caso en medicina veterinaria y en medicina humana que controlan el dolor intraoperatorio como coadyuvante en el periodo perioperatorio. Así mismo, garantiza un efecto aditivo sinergista con los analgésicos usados en el posoperatorio haciendo la recuperación anestésica suave y tranquila, necesaria para nuestros pacientes veterinarios. Sin duda es obligación ética profesional por nuestra parte garantizar el bloqueo nociceptivo en este proceso, que se verá reflejado en la recuperación y externación temprana de nuestros pacientes y el éxito y gratificación de los propietarios.

El TENS ha demostrado su eficacia no solo en el trans y posoperatorio inmediato, sino también solo o en asociación con la terapia farmacológica, en la abolición del dolor crónico con sus diferentes intensidades, en el dolor visceral tipo cólico, en el dolor superficial o cutáneo, en el dolor profundo, el dolor neuropático y en el dolor de mas difícil control tanto en humanos como en pacientes veterinarios, el dolor fantasma.

Todos los pacientes, ya sean humanos o veterinarios, se benefician con este innovador método terapéutico no invasivo, modificando significativamente las fases nociceptivas mediante la alteración del umbral del dolor y en la fase de percepción del mismo. Por otra parte, es importante mencionar que se ha reportado su uso en el control del dolor durante el proceso de parto sin producir ningún daño al neonato, y en el manejo del dolor en enfermedades osteodegenerativas en humanos y en pacientes veterinarios, mostrando una recuperación significativa en ellos. Todos estos trabajos y este reporte de caso hacen notar la completa recomendación de esta estrategia anestésico-analgésica en la práctica diaria del anestesiólogo veterinario.

Agradecimientos
El autor agradece la participación y colaboración al Dr. Oscar Guadarrama y su equipo de colaboradores de su clínica veterinaria Intermédica PETS, por realizar con éxito la intervención quirúrgica y cuidados posoperatorios con los cuales fue posible la elaboración de este reporte de caso para la educación continua en el área de anestesia y analgesia veterinaria para la comunidad médica veterinaria nacional e internacional. Así mismo, el autor agradece la colaboración y contribución de los materiales farmacológicos y anestésicos al médico anestesiólogo pediatra Rafael Argueta García con los cuales fue posible realizar el protocolo anestésico para la elaboración de este documento técnico científico.

Referencias

Milos, Jenicek: (2009) Clinical Case Reporting in Evidence Based Medicine. Ediciones Butterworth-Heinemann – Londres
Argueta; Rafael: (2010) Medicina Basada en Evidencias. Vanguardia Médica. Ediciones Facultad de Medicina. Universidad Autónoma del Estado de México. Toluca, México.
Serrano Alenza CI. Estimulación eléctrica transcutánea (TENs) como tratamiento coadyuvante en el tratamiento de la angina crónica intratable. Boletín informativo de la AEEC [Enferm Cardiol] 1999; Año VI (16): 22-24.
http://www.enfermeriaencardiologia.com/revista/1606.pdf