Cecilia Villaverde BVSc, PhD, Dipl. ACVN, Dipl. ECVCN y Marta Hervera BVSc, PhD, Dipl. ECVCN
Servei de Dietètica i Nutrició, Fundació Hospital Clínic Veterinari, Universitat Autònoma de Barcelona
Imágenes Argos
Los gatos enfermos son susceptibles de padecer malnutrición, ya que la hiporexia o la anorexia son respuestas comunes a estos procesos patológicos [1, 2]. Además, la hospitalización en sí misma es otro factor de estrés que puede contribuir al problema. Las necesidades de los gatos en ciertos nutrientes (como la proteína) son muy elevadas, lo cual los hace más susceptibles a la malnutrición.
Y viceversa, los gatos malnutridos son más susceptibles a la enfermedad. Los pacientes críticos están en un estado hipermetabólico que se asocia con un mayor turnover de nutrientes, ligado a una pérdida acelerada de masa muscular y a alteraciones del sistema inmunitario.
En medicina humana la malnutrición se ha asociado con mayor morbilidad y mortalidad [3], y un soporte nutricional adecuado puede mejorar el pronóstico [3, 4]. En medicina veterinaria tenemos menos datos [5]. Un estudio en un hospital de referencia del Reino Unido determinó que un 50% de los gatos ingresados durante 6 meses sufrían malnutrición, definida como una ingestión de energía menor a sus necesidades [6]. En otro estudio, una condición corporal pobre se asoció a un peor pronóstico [7], con lo que podemos considerar que la malnutrición en gatos hospitalizados es frecuente y está asociada a una mayor morbilidad y mortalidad, además de a un peor pronóstico.
Ciertas enfermedades asociadas a pérdidas/malabsorción de nutrientes o las que afectan a la capacidad de comer (como enfermedad de la cavidad oral o las fracturas de mandíbula) empeoran el problema. Además, la anorexia/hiporexia se asocia a un mayor riesgo de lipidosis hepática, sobre todo si el paciente inicialmente sufría sobrepeso
Por estas razones, es importante considerar el estado nutricional del gato hospitalizado e intervenir si es necesario, de forma paralela al manejo médico de la enfermedad.
Cuándo intervenir
Debemos asegurarnos de que el gato está hemodinámicamente estable, bien hidratado y sin alteraciones marcadas del equilibrio ácido-base y electrolítico. Alimentar siempre conlleva un riesgo, que aumenta en pacientes inestables.
Cuanto antes se intervenga, mejor, aunque el diagnóstico de la malnutrición temprana es difícil. Cuando la malnutrición es fácil de diagnosticar (paciente emaciado, con atrofia muscular marcada) significa que es avanzada y, sea cual sea la causa, el pronóstico de este paciente es reservado.
Para diagnosticarla, debemos combinar información del examen físico (peso, condición corporal, presencia de atrofia muscular, estado de piel y capa) con la historia clínica (días de anorexia/hiporexia, signos clínicos asociados con malnutrición: vómitos, diarrea, poliuria).
La analítica puede estar alterada (anemia, hipoalbuminemia y linfopenia) pero estos signos son tardíos, inespecíficos y poco sensibles.
Se recomienda intervenir en: anorexia de más de 3 días (o hiporexia de 3-5 días sin tendencia a mejorar), pérdida de peso involuntaria de más del 10% y atrofia muscular moderada/marcada. También se recomienda intervenir de manera preventiva en ciertos casos, como cuando la enfermedad subyacente es grave, en cirugías asociadas con problemas de ingestión, etc.
Hay ciertos factores que harán que la decisión de intervenir se tome con más urgencia; por ejemplo, en gatos con menos reservas (gatitos en crecimiento y gatos geriátricos), en pacientes inmunodeprimidos y en individuos obesos.
Ruta de alimentación
La ruta ideal es la vía oral (ver figura). En algunos pacientes con hiporexia hay ciertas estrategias que se pueden intentar para aumentar la ingestión voluntaria de alimento de los gatos (revisadas en 8). Estas estrategias incluyen reducir el
estrés (separación visual y acústica de los perros hospitalizados, separar personal que medica/sostiene al gato del personal que alimenta, separación del bol de comida del área de orinar y defecar) y para aumentar la apetencia del alimento (probar diferentes texturas, temperaturas, utilizar sustancias como caldo para dar sabor a la comida, usar alimentos de “humanos”, etc.) sin olvidar eliminar las barreras físicas al alimento (collar isabelino, enfermedad dental, platos demasiado hondos que se chocan con los bigotes, etc.).
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| Ruta de alimentación de los gatos hospitalizados |
Ciertas medicaciones, como los opiáceos, pueden inhibir el apetito. Es importante revisar las medicaciones del paciente cada día para ver si su uso sigue siendo adecuado. Existen medicaciones que potencian la ingestión de alimento pero, en la experiencia de las autoras, en situaciones de hospitalización suelen ser poco consistentes, pueden tener efectos secundarios, y los gatos no suelen ingerir toda la energía necesaria.
Forzar la alimentación es una experiencia muy estresante para el gato y para el humano que la realiza, y que puede resultar en aversiones al alimento, lesiones graves del manipulador y neumonía por aspiración, con lo que no está recomendado.
La alimentación asistida puede ser enteral (mediante sondas de alimentación) o parenteral (siempre intravenosa). La alimentación enteral es más fisiológica, más segura, no requiere hospitalización continua y es más económica. En los casos en que la nutrición enteral no sea posible (paciente incapaz de proteger su vía aérea, vómito intratable, disfunción grave del tracto gastrointestinal, mal candidato a anestesia) la nutrición parenteral es una buena opción.
Las sondas de alimentación disponibles en veterinaria son: nasoentérica, esofagostomía, gastrostomía y yeyunostomía. En gatos, la sonda de esofagostomía es muy ventajosa (ver tabla). En pacientes que no puedan ser anestesiados, se puede colocar una sonda nasoentérica (nasogástrica o nasoesofágica) durante unos días.
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Elección de la dieta
La elección dependerá de la enfermedad del paciente, la ruta de administración, el precio y la disponibilidad y la experiencia personal.
Varias compañías ofrecen dietas de convalecencia. Estas dietas son enlatadas y con una consistencia adecuada para utilizar en sondas de esofagostomía y gastrostomía. Son muy apetentes y concentradas en nutrientes y energía; son completas y equilibradas para gatos, y son marcadamente altas en grasa para aportar densidad energética y palatabilidad. Además, los pacientes críticos ya están usando grasa (ácidos grasos y cuerpos cetónicos) como fuente de energía, con lo que una dieta alta en grasa es deseable en estos casos. Tienen niveles adecuados de proteína de alta calidad y muy pocos carbohidratos, ya que la hiperglucemia es una complicación común en pacientes en la UCI [9].
Estas dietas están contraindicadas en problemas intestinales asociados a malabsorción de grasa, hiperlipidemia o incluso pancreatitis (aunque este tema sea controvertido en gatos y se puede aceptar su uso). En encefalopatía hepática y en uremia grave también están contraindicadas.
Cantidad a administrar
Lamentablemente, no tenemos datos sobre las necesidades energéticas de gatos enfermos. Actualmente, se recomienda alimentar el RER (necesidades energéticas en reposo), que se define como la cantidad de energía necesaria para mantener las funciones vitales en un animal que no está realizando actividad física. El uso de factores de enfermedad es una práctica extrapolada de medicina humana que se ha asociado a problemas de sobrealimentación [9] y no se recomienda su uso. Existen varias fórmulas para calcular el RER, por ejemplo:
El RER nos puede servir como comparación para calcular si un paciente está comiendo lo suficiente o si muestra hiporexia. Un gato comiendo menos del 75% del RER debería recibir soporte nutricional.
Pauta de administración
Estos pacientes pueden ser intolerantes al volumen (en el peor de los casos la capacidad estomacal puede reducirse de 45-90 ml/kg a 5-10 ml/kg). Por eso recomendamos ser conservadores a la hora de pautar la alimentación.
Para decidir la pauta debemos seguir varios pasos:
Ejemplo de cálculo de necesidades de agua |
Como ejemplo, un gato con lipidosis hepática de 4 kg con sonda esofágica que no recibe fluidos y que no bebe agua voluntariamente, al que alimentamos con una dieta X (1,1 kcal/ml, 75% humedad) recibe:
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Monitorización
Bibliografía
1. Perea SC. Critical care nutrition for feline patients. Topics in Companion Animal Medicine 2008; 23: 207.
2. Chan DL. The inappetent hospitalised cat. Clinical approach to maximising nutritional support. J Fel Med Surg 2009; 11: 925.
3. Linn BS. Outcomes of older and younger malnourished and well-nourished patients one year after hospitalization. Am J Clin Nutr 1984;39:66.
4. Xu J, Yunshi Z, Li R. Immunonutrition in surgical patients. Curr Drug Targets 2009;10:771.
5. Chan DL, Freeman LM. Nutrition in critical illness. Vet Clin Small Anim 2006;36:1225.
6. Chandler ML, Gunn-Moore DA. Nutritional status of canine and feline patients admitted to a referral veterinary internal medicine service. J Nutr 2004;134:2050S.
7. Brunetto MA, Gomes MO, Andre MR, Teshima E, Gonçalves KN, Pereira GT, Ferraudo AS, Carciofi AC. Effects of nutritional support on hospital outcome in dogs and cats. J Vet Emerg Crit Care 2010; 20: 224.
8. Delaney SJ. Management of anorexia in dogs and cats. Vet Clin Small Anim 2006; 36: 1243.
9. Pyle SC, Marks SL, Kass PH. Evaluation of complications and prognostic factors associated with administration of total parenteral nutrition in cats: 75 cases (1994-2001). J Am Vet Med Assoc 2004; 255: 242.
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