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Recomendaciones para el tratamiento de la dermatitis atópica canina


Dra. Carmen Lorente Méndez, DVM, PhD, DipECVD
Centro de Dermatología Veterinaria ADERVET
www.adervet.com
Imágenes cedidas por la autora

La dermatitis atópica es una enfermedad compleja, crónica y muy frecuente en la población canina. Su definición universalizada es: enfermedad cutánea inflamatoria y pruriginosa condicionada genéticamente, frecuente en perros, con unos signos clínicos característicos y asociada a la presencia de anticuerpos IgE frente a alérgenos ambientales.

Conceptos clave

Para conseguir el éxito en el tratamiento de esta compleja enfermedad es importante afianzar algunos conceptos relacionados con la misma y remarcados claramente en su definición:

Condicionada genéticamente

Implica que acompañará toda la vida al animal y, por lo tanto, no es curable, como no es “curable” que un perro siga siendo perro toda su vida. Esto remarca la importancia de realizar un correcto diagnóstico de la condición atópica del individuo.

Por un lado, existe una alteración del sistema inmunitario, que está predispuesto a hiperreaccionar frente a sustancias inocuas para la mayoría de la población (teoría de dentro a fuera).

Por otro lado, se ha visto que existe una alteración intrínseca de la barrera cutánea que predispone a la penetración de los alérgenos, a la colonización y proliferación de microorganismos y a las alteraciones inflamatorias que ocurren en la piel.

Enfermedad cutánea inflamatoria y pruriginosa

Pero, hay otros procesos que entran en esta condición: enfermedades parasitarias pruriginosas (sarna sarcóptica, cheileteliosis y sarna notoédrica, entre las más frecuentes) y otras alergias (dermatitis alérgica a la picadura de la pulga, reacción adversa a los alimentos). El diagnóstico de la dermatitis atópica es exclusivamente clínico, por lo que se diagnosticará en aquel individuo con un proceso pruriginoso primario no asociado a parásitos, pulgas o alimentos.

Un animal atópico puede también tener otras alergias concurrentes como a las pulgas o a los alimentos. También se ha definido la dermatitis atópica desencadenada por los alimentos. Tanto el diagnóstico como el tratamiento de la dermatitis atópica pueden verse complicados por estas condiciones.

La inflamación y el prurito predisponen a la colonización, multiplicación e infección de la piel por microorganismos (bacterias, Malassezia) que empeoran el cuadro clínico al producir una mayor inflamación y prurito.

Asociada a la presencia de IgE frente a alérgenos ambientales

Esto nos indica que es una disregulación del sistema inmunitario del animal que provoca hipersensibilidad frente a sustancias dispersas en el medio ambiente.

Actualmente se reconoce otra condición denominada atopic-like dermatitis (dermatitis similar a la atopia), con las mismas características que la DA, pero sin evidencia demostrable de una respuesta IgE a alérgenos ambientales.

Esto remarca la importancia del diagnóstico clínico de la enfermedad. El diagnóstico no puede basarse en un resultado positivo o negativo a las pruebas de alergia, ya que se ha demostrado la existencia de animales con elevación de IgE frente a determinados alérgenos sin por ello ser atópicos y la existencia de animales con atopic-like dermatitis en los que no se pueden detectar una elevación de IgE alérgeno-específicas. Por otro lado, a lo largo del año el animal atópico puede tener épocas de anergia por una carga elevada de alérgenos en las que pueden no detectarse elevación de IgE. Con ello insistimos en la importancia de las pruebas de alergia como herramienta para poder determinar las sustancias a incluir en una inmunoterapia como forma de tratamiento, pero nunca como prueba diagnóstica de la dermatitis atópica.

El sistema inmunitario de los animales atópicos hiperreacciona frente a sustancias que no causan daño a la mayoría de la población y que están dispersas en el medio ambiente. Una forma de controlar una enfermedad alérgica es evitar el contacto con la sustancia que la produce: la evicción es un tratamiento posible en la dermatitis alérgica a la picadura de las pulgas y en la reacción adversa a los alimentos, pero evitar el contacto con ácaros del polvo o con pólenes que viajan en el aire es imposible.

Frecuente en perros

Se estima que aproximadamente el 10% de la población canina padece esta enfermedad (según diversos estudios con resultados que van del 6 al 15%).

West Highland White Terrier atópico con lesiones de eritema, alopecia y acantosis en axilas y cara interna de las extremidades anteriores.

Tratamiento

Los tratamientos que podemos emplear para el control de la enfermedad se resumen en tres grandes grupos: tratamiento tópico, inmunoterapia y tratamiento médico antipruriginoso.

Cinco puntos clave antes de tratar al perro atópico
Antes de iniciar el tratamiento específico de la enfermedad hay unas premisas imprescindibles que cumplir:
  1. Todos los perros atópicos deben recibir un estricto control de pulgas. Los animales atópicos están predispuestos a desarrollar DAPP, por lo que se debe evitar al 100% el contacto del animal con las pulgas.
  2. Es necesaria la colaboración estrecha con el propietario, que debe entender la enfermedad y participar en las decisiones terapéuticas, al ser el último implicado en su aplicación.
  3. Todos los animales atópicos deben recibir cuidados cutáneos que ayuden a la integridad de la epidermis y sus anejos. 
  4. Las infecciones bacterianas o por Malassezia de la piel tienen un componente pruriginoso e inflamatorio muy importante, por lo que es imprescindible la eliminación de las infecciones cutáneas secundarias que pueda padecer el animal.
  5. El objetivo del tratamiento es disminuir la sensación de prurito y evitar la manifestación clínica de la enfermedad, ya que la condición atópica no se puede curar.

Tratamiento tópico

El tratamiento tópico más interesante es la champuterapia, ya que la aplicación de geles, lociones o cremas se ve dificultada por el manto del animal. Actualmente se han desarrollado preparados en forma de spot-on que ayudan a la restauración de la barrera epidérmica de la piel al incorporar componentes del film lipídico superficial, como ácidos grasos esenciales y ceramidas.

La terapia tópica en forma de champuterapia tiene unos objetivos amplios:

  • Disminución de la carga alergénica: la penetración percutánea de los alérgenos tiene un papel muy importante en la enfermedad, y el baño ayuda a eliminar los posibles alérgenos depositados sobre la piel y el pelo.
  • Reestructuración cutánea: en la dermatitis atópica, la alteración de la barrera cutánea es un hecho bien documentado y el empleo de champús con propiedades reestructurantes y calmantes es una terapia muy aconsejable tanto en el tratamiento de crisis agudas como en el mantenimiento de la enfermedad.
  • Efecto antipruriginoso: el baño tiene un efecto físico antipruriginoso y calmante. Es importante que el último aclarado sea con agua fría y evitar el uso del secador tras el baño, al menos con aire caliente. La hidroterapia tiene un efecto antipruriginoso y antiinflamatorio añadido.
  • Hidratación: el baño ayuda a la hidratación de la piel, al mismo tiempo que la reestructuración cutánea evita pérdidas mayores de agua al reestablecer la barrera cutánea.
  • El empleo de tópicos con glucocorticoides o tacrolimus es un tratamiento antiinflamatorio y antipruriginoso muy eficaz, aunque se ve limitado al control de áreas corporales más reducidas. El empleo de glucocorticoides tópicos debe ser supervisado estrechamente por el veterinario, ya que la absorción percutánea de los corticoides puede llegar a producir hiperadrenocorticismo iatrogénico. El empleo de aceponato de hidrocortisona como corticoide tópico evita los problemas derivados del empleo tópico de los glucorticoides tradicionales, ya que esta molécula se metaboliza en la piel, por lo que no hay efectos sistémicos secundarios. El empleo tópico continuado de este producto ha demostrado tener los mismos efectos antiinflamatorios y antipruriginosos que el empleo de ciclosporina sistémica.

Inmunoterapia

Podemos hablar de dos tipos:

Inmunoterapia alérgeno-específica (ASIT)

Conocida popularmente como vacuna de la alergia. Este tratamiento consiste en la inoculación progresiva de pequeñas diluciones de alérgenos a los que es hipersensible el animal para conseguir una tolerancia a los mismos.

Inmunoterapia no alérgeno-específica basada en el empleo de interferones para modular la respuesta inmunitaria

Ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la dermatitis atópica canina y puede ser útil en los casos de atopic-like dermatitis, en los que no es posible determinar las sustancias a las que es alérgico el animal.

La inmunoterapia es un tratamiento prácticamente carente de efectos secundarios y recomendable en todos los casos diagnosticados de dermatitis atópica, aunque no siempre su efecto beneficioso sea evidenciable clínicamente. En caso de ser efectivo, es el único tratamiento que podría “curar” esta enfermedad, ya que va encaminado a tratar su causa.

Prurito facial en un perro atópico.

Tratamiento médico antipruriginoso

Es el tratamiento sintomático, encaminado a controlar los signos clínicos de la enfermedad. No cura la enfermedad, pero sí permite vivir con ella.

Debemos diferenciar dos tipos de tratamientos: el de episodios agudos y el tratamiento crónico o de mantenimiento. Para el tratamiento a largo plazo de la enfermedad es necesario evaluar cuál es el fármaco más adecuado en función del animal (gravedad de la enfermedad, posibles efectos secundarios, otras enfermedades asociadas, carácter) y del propietario (disponibilidad de tiempo, posibilidades económicas, colaboración, etc.).

Vamos a repasar los posibles fármacos a los que podemos recurrir.

Glucocorticoides

Es el tratamiento antipruriginoso más eficaz, rápido y económico del que disponemos, pero no está libre de efectos secundarios que pueden llegar a resultar graves si no se utiliza con cuidado.

Es de elección para el control de episodios agudos debido a su rapidez de acción. Siempre se debe utilizar en periodos cortos de tratamiento por vía oral. Cuatro o cinco días de prednisona o prednisolona a dosis entre 0,5 y 1 mg/kg al día en una toma o dividido en dos, suele ser suficiente para controlar episodios agudos. La dexametasona es 10 veces más potente que la prednisona, por lo que su dosis variará entre los 0,05 y 0,1 mg/kg al día

No emplear nunca glucocorticoides depot, ya que es muy difícil controlar su metabolismo en cada individuo, incrementan el riesgo de efectos secundarios y no permiten una correcta dosificación.

Si se opta por los glucocorticoides para el tratamiento de mantenimiento se debe llegar a dosis de prednisona o prednisolona de 0,25 mg/kg cada 48 h (dexametasona: 0,025 mg cada 48 h).

Ciclosporina

La ciclosporina presenta una eficacia antiinflamatoria y antipruriginosa equiparable a la de los glucocorticoides con escasos efectos secundarios. Tarda un mínimo de unos diez días en iniciar su efecto terapéutico. La dosis efectiva mínima es de 5 mg/kg al día. Al mes de iniciar el tratamiento es recomendable reevaluar al animal: si el proceso está controlado se alarga la pauta de administración a días alterno pero, si el proceso no está perfectamente controlado, es preferible mantener la administración a diario. En función de la respuesta del individuo se puede ir alargando la pauta de administración hasta aquella que mantenga la enfermedad en remisión.

La principal desventaja de la ciclosporina es su coste pero, según mi experiencia, el manejo de la dermatitis atópica con ciclosporina es fácilmente asumible por los propietarios de perros de menos de 10 kg y en casos de dermatitis atópica grave en perros de hasta 20 kg. Para perros de más de 20 kg hay un porcentaje muy reducido de propietarios que pueden afrontar el coste de este tratamiento.

La ciclosporina es un tratamiento recomendable en los tratamientos de mantenimiento, pero no se puede emplear como fármaco de rescate en crisis agudas. Si el animal está en tratamiento con ciclosporina y sufre una crisis debe combinarse con glucocorticoides para el control de dicha crisis.

Antihistamínicos

No hay evidencia de que el uso de antihistamínicos sea eficaz en el tratamiento de la dermatitis atópica canina, al menos como monoterapia. No tiene eficacia en el tratamiento de episodios agudos, aunque para el tratamiento de mantenimiento puede ejercer un efecto sinérgico con los glucocorticoides. Los antihistamínicos más eficaces son la hidroxicina (2 mg/kg cada 12 h) y la cetirizina (0,5-1 mg/kg al día).

Ácidos grasos esenciales

Se han demostrado sus beneficios sobre la calidad y el brillo del pelaje tras dos meses de tratamiento, así como su eficacia antiinflamatoria en tratamientos a largo plazo. El suplemento de ácidos grasos a través de la alimentación con dietas de alta gama específicas para problemas dermatológicas es muy superior al que se consigue con complementos nutricionales.

Masitinib

El masitinib es un inhibidor de la tirosin quinasa selectivo para el receptor c-KIT que se ha empleado en casos refractarios a otros tratamientos, aunque no hay firme evidencia de su eficacia. Este fármaco tiene un alto potencial de efectos secundarios, además de un coste muy elevado.

Nuevas moléculas

La dermatitis atópica y los mecanismos del prurito siguen investigándose activamente. Recientemente se ha demostrado que la Il-31 participa activamente en la generación del prurito y una nueva molécula para el control del prurito está en desarrollo. El oclatinib es un inhibidor de las janus quinasas, una de las vías de transducción de señales de la expresión génica de la Il-31 que pronto saldrá al mercado para el tratamiento de la dermatitis atópica canina.

Conclusiones

No existe una terapia única y eficaz de manera general para el tratamiento de la dermatitis atópica. El tratamiento de esta enfermedad requiere un estudio profundo de cada caso y una planificación terapéutica adaptada tanto al caso clínico como a las posibilidades, colaboración y expectativas del propietario.

La terapia de mantenimiento eficaz puede demorarse un año desde el diagnóstico de la enfermedad.

Una estrecha colaboración entre propietario y veterinario es fundamental para el éxito del tratamiento

Encontrar la terapia idónea en cada paciente es un arte médico y el especialista dermatólogo es una pieza clave en su planificación.

Bibliografía

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