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Tramadol y paracetamol en el control del dolor posoperatorio en protocolos analgésicos polimodales preventivos en équidos


Rafael Argueta López [1] y Rafael Argueta García [2]
1,2. Referencias de los autores al final del artículo

La asociación farmacológica de tramadol y paracetamol (T/P) tiene más de cinco formas de actuar para abolir el dolor y su uso es suficientemente seguro en equinos si se administra a la dosis terapéutica y con la premedicación que citaremos. Aporta 12 horas garantizadas de analgesia posoperatoria y analgesia intraoperatoria satisfactoria en asociación con otros fármacos de uso común en caballos. En el presente trabajo de revisión narramos con soporte bibliográfico y experiencia los aspectos más sobresalientes clínicos de la asociación.

Protocolos analgésicos preventivos en anestesia equina

Las dosis de anestésicos y analgésicos usadas para la administración en equinos deben ser significativamente más precisas que en otras especies por los posibles efectos a nivel gastrointestinal que cualquier droga puede ocasionar en ellos. Sin embargo la asociación, T/P es usada con éxito en el tratamiento del cólico, asociada con otros fármacos como la xilacina. Así, al usar varios fármacos (analgesia polimodal) por vía parenteral, se reduce el riesgo de complicaciones para el paciente equino.

La anestesia y analgesia con esta asociación es ahora rutinariamente utilizada en el equino debido a que es una técnica simple, barata y no requiere de una receta médica de estupefacientes. E incluso se está usando por vía epidural el tramadol y vía endovenosa u oral el paracetamol.

La técnica en caballos fue descrita por primera vez en el año 1925 por Pape y Pitzschk. Subsecuentemente muchos han reportado su uso para el alivio del dolor y el control de tenesmo asociado con irritación del periné, ano, recto y vagina durante el parto distócico, corrección de torsión uterina, fetotomía y variadas manipulaciones obstétricas y procedimientos quirúrgicos como amputación de la cola, reparación de fístula recto-vaginal, cierre de Caslick, prolapso rectal, ureterostomía o distintos procedimientos en la zona anal, perineal, vulvar y vesical.

Por vía epidural el tramadol posee mayor actividad analgésica y una mayor afinidad sobre tejidos blandos, lo que le permitiría cruzar la duramadre más rápido en comparación con morfina. El mayor efecto analgésico en dosis de 1,0 mg/kg fue observado en la zona perineal y sacral (Natalini y Robinson, 2000; Argueta, 2010).

En cuanto a sus efectos sobre el sistema respiratorio, Lee y cols. (1993) hacen referencia a un estudio realizado por Vickers y cols. (1992) en el cual se utilizó tramadol en humanos en dosis de entre 0,5 a 2 mg/kg, mostrando una significativa reducción en la frecuencia respiratoria de tipo dosis dependiente. Pero en nuestra experiencia no hemos encontrado cambios significativos en la frecuencia respiratoria en protocolos anestésicos en equinos con ventilación espontánea. Por lo que respecta a la temperatura, el tramadol no produce aumento de esta, no la hemos detectado en más de cinco años de experiencia con este opiáceo en anestesiología equina (Argueta, 2012).

A nivel cardiovascular, bajo, la revision de literatura nos da a través de monitoreo avanzado para la medición de la presión arterial media cifras de 104±27,6 mm/Hg. Dichos estudios no encontraron diferencias estadísticamente significativas. Por otra parte nosotros hemos observado pocas o nulas variaciones con oximetría de pulso en la PaO2, que se mantiene en 90 a 95%. Por último, se producen mínimas variaciones en la frecuencia cardiaca, que se mantiene en cifras de 40 a 45 l/min (Argueta, 2010).

En equinos, el dolor posoperatorio se puede tratar, según nuestra experiencia y los datos encontrados en la revisión de literatura, con paracetamol 0,2 mg/kg, siempre con gastroprotección. Los efectos adversos son dosis dependientes, por lo que las dosis a niveles terapéuticos o menores no los producen (Argueta, 2011).

Circuito cerrado de la máquina de anestesia en ventilación espontánea.

Conclusiones

El tramadol en asociación con paracetamol es eficaz tanto para el manejo del dolor intraoperatorio en esquema analgésico preventivo asociado a otros fármacos (medicación preoperatoria), como en el manejo del dolor posoperatorio por sus efectos sinérgicos.

Las dosis que recomiendan las fuentes bibliográficas y los autores son de 0,2 mg/kg/24 horas de paracetamol en equinos de 400 a 475 kg (adulto); en potros la dosis se reduce a la mitad, 1,0 a 1,5 mg/kg de tramadol/PO/12 horas, aunque los mejores resultados se obtienen por vía endovenosa en bolos lentos o en infusión.

Es importante mencionar dos aspectos fundamentales en anestesia de equinos para garantizar los mejores resultados de esta asociación farmacológica:

  1. En la premedicación anestésica, asociar con protectores gástricos y procinéticos: las fuentes consultadas y los autores recomiendan la administración de omeprazol EV 0,4 mg/kg solo o en asociación con metoclopramida en infusión 0,02 a 0,04 mg/kg/hora. Así se previenen las nauseas y el vómito posoperatorio (efecto que no se ve en caballos). Otra opción es ondansetrón más metoclopramida, con excelentes resultados; los autores lo administramos por vía endovenosa, 0,057 mg/kg + 0,1 mg/kg respectivamente, en caballos de 350 kg (en potros se disminuye en un 40 a 50 % la dosis). También se puede administrar ranitidína 6 a 7 mg/kg cada 6 horas vía oral y de 1 a 2 mg/kg cada 6 horas vía endovenosa.
  2. Para lograr una óptima analgesia intraoperatoria con esta asociación farmacológica, las fuentes consultadas y los autores recomiendan integrar al protocolo analgésico otros fármacos analgésicos, como xilacina a dosis de 0,3 a 1,0 mg/kg por vía intramuscular o endovenosa lenta. Otra opción es el fentanyl a dosis de 1 mcg a 2 mcg/kg por vía endovenosa lenta, o en parches de 100 mcg para caballos de más de 450 kg de peso colocados en la región costocondral 24 horas antes de la intervención o inducción de la anestesia, o ketamina. La medicación analgésica preventiva perioperatoria nos permiten reducir la dosis hasta en un 60% del fármaco de mantenimiento como el isoflurano o EV como propofol.

La máquina de anestesia con flujo de gases bajo (10ml/kg/hr), será con O2 al 100% con bolsa reservorio de 15 a 30 litros (figura). Se logra el óptimo grado de hipnosis quirúrgica ISO en concentraciones de 2,0% a 2,5% (dosis de mantenimiento). La concentración al 2,0%, con la asociación P/T y la farmacología perioperatoria mencionada es la que los autores han utilizado para hipnosis monitoreada por BIS con valores de 40 a 60%. La hipnosis y analgesia intraoperatoria es comprobable por el monitoreo no invasivo transoperatorio como electrocardiograma, tensión arterial (invasivo para la media), saturación de oxígeno arterial, pulso, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria (en ventilación espontánea) y por el análisis bispectral del nivel de conciencia (BIS) (tabla). La fluidoterapia de apoyo se hace con solución hipertónica salina al 7,2% a dosis de 10 ml/kg/hora o solución glucosada a 6,6 ml/kg/hora.

Frecuencia cardiaca40-50 lpm
Presión arterial diastólica80-55 mmHg
Tiempo de llenado capilar 
Frecuencia respiratoria7-14 rpm
Capnometría PaO2>100
Temperatura36,5–36,9 ºC
BIS40-60
Pulso36-45

Parámetros observados con esta asociación (paracetamol/tramadol).

Bibliografía y referencias de consulta

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Referencias de los autores

1. M.V.Z., M. en C. Educ. Sup., Dipl. En Anest. Vet., Dipl. En Anest., Dol. y Reanim., Dipl. En Cardiol. de Peq. Esp., Dipl. En Odontol. De Peq. Esp., Dipl. en Med. Cir. y Zoot. de Peq. Esp., Dipl. En Acup. Vet., Dipl. En Dol. y Cuid. Paliat., Est. de Ms. in Anesth. Vet. Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM), Toluca, Estado de México. Práctica privada. Anestesiología Vet. Med. del Dolor Vet. Docencia Biomédica.

2. M.C. Especialista En Anestesiologia. Jubilado del Departamento de Ciencias Biomédicas de nivel Facultad en la Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM) con mas de 30 años de practica docente de tiempo completo con exclusividad definitivo. Practica como Jefe, Adscrito, y ahora Jubilado del servicio de Anestesiología Pediátrica con 30 años de experiencia en el Hospital para el Niño del DIFEM. Toluca, Estado de México.

Correspondencia: Privada de Jose Mariano Jimenez. Colonia Morelos.Toluca, Estado de México. E-mail: ravetmx13@hotmail.com.

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