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Manejo del paciente con epilepsia (y II)


Valentina Lorenzo Fernández [1] y Juan José Minguez [2 ]
1. Neurología Veterinaria, Getafe, Madrid - www.neurologiaveterinaria.es
2. Guadiamar SVR
Sanlúcar la Mayor, Sevilla
Imágenes cedidas por los autores

El primer paso frente a un paciente con crisis es asegurar que se trata de crisis epileptogénicas y no de otras condiciones que clínicamente pueden ser confundidas, como síncope, movimientos involuntarios y síndrome de narcolepsia/cataplexia. En general esto puede hacerse por la presentación clínica y pruebas diagnósticas complementarias. Dado que rara vez el veterinario asiste a una crisis la anamnesis es tremendamente importante y es de gran ayuda que el propietario grabe imágenes del episodio.

Si tras realizar una anamnesis y exploración física y neurológica exhaustivas se determina una sospecha alta de que se trate de crisis epiléptica se plantearán las pruebas diagnósticas adaptadas a cada caso.

El diagnóstico diferencial incluye diversas causas y se pueden observar otros síntomas dependiendo de la etiología. Es importante a la hora de evaluar al paciente el tiempo que ha transcurrido tras la crisis (considerar la presencia de alteraciones posictales) y si al paciente se le ha administrado recientemente medicación anticonvulsivante que pueda influir en el examen.

En el caso de epilepsia idiopática el examen será normal, pero es importante tener en cuenta que una lesión focal como puede ser una neoplasia, en ciertas zonas hemisféricas puede cursar con un examen neurológico normal (figura 1), por lo cual la ausencia de alteraciones en el examen neurológico en un paciente con crisis epileptiformes no descarta absolutamente la presencia de lesión estructural, y será necesario recurrir a técnicas de diagnóstico por imagen como la resonancia magnética (RM).

Figura 1. Imagen por RM, corte transverso ponderado en T2 (izq.) y T1 poscontraste (dcha.). Glioma en lóbulo temporal izquierdo en un perro (flechas). El motivo de consulta era crisis epileptiformes.

Protocolo de pruebas diagnósticas

El protocolo de pruebas diagnósticas se establece en niveles y se adapta indi­vidualmente.

Si tras la realización de las pruebas necesarias no se identifica una causa de las crisis se determina un diagnóstico de epilepsia primaria o idiopática.

Diagnóstico diferencial según la edad del paciente, etiologías de más probable a menos probable

Pacientes menores de un año de edad

  • Anomalía congénita
  • Inflamatoria
  • Metabólica
  • Degenerativa
  • Traumatismo
  • Idiopática
  • Neoplasia
  • Vascular

Pacientes entre 1 y 5 años de edad

  • Idiopática
  • Inflamatoria (figura 3)
  • Metabólica
  • Neoplasia
  • Vascular
  • Anomalía

(pueden ser detectadas a esta edad)

  • Degenerativa
  • Traumatismo

Pacientes mayores de 5 años de edad

  • Neoplasia
  • Vascular
  • Inflamatoria
  • Metabólica
  • Degenerativa
  • Anomalía congénita
  • Traumatismo
Figuras 2, 3 y 4. Imagen por RM, corte dorsal ponderado en T2. Hemorragias intraparenquimatosas múltiples (flechas) en un cachorro con coagulopatía (izquierda, figura 2). En el centro (figura 3), imagen por RM, corte dorsal ponderado en T2. Lesión inflamatoria frontal izquierda (flecha) en un Yorkshire de 2 años. El motivo de la consulta era crisis epileptiformes. A la derecha (figura 4), imagen por RM, corte transverso ponderado en T1 tras la administración de contraste paramagnético. Lesión en hipocampo derecho (flecha) en un perro. En un estudio previo mediante TC no se pudo visualizar la lesión.

Tratamiento del paciente con epilepsia

En el tratamiento de la epilepsia, debido a sus características particulares, es ciertamente importante contar con la motivación del propietario por lo cual es necesario informar sobre todos los aspectos que van a rodear el manejo del caso. Fundamentalmente es necesario transmitir la siguiente información:

  • Se trata de una enfermedad crónica pero si su manejo es correcto, lo más probable es que el paciente pueda tener una buena calidad de vida.
  • El protocolo diagnóstico ante la presencia de crisis convulsivas puede incluir un número considerable de pruebas, y va encaminado en su caso a confirmar o descartar la presencia de una causa de las crisis. Se concluye con un diagnóstico de epilepsia idiopática si no se encuentran alteraciones en los exámenes que las justifiquen.
  • El tratamiento de las crisis se basa en drogas anticonvulsivantes con el objetivo de reducir su frecuencia e intensidad, pero la remisión completa es excepcional. Existe una respuesta individual para cada paciente con el mismo fármaco a la misma dosis, por lo cual es imprescindible realizar una monitorización veterinaria tanto del efecto anticonvulsivante como de los posibles efectos secundarios.
  • El tratamiento es, muy probablemente, de por vida, con pautas cada 12 h-8 h, para lo cual se necesita una actitud colaborada por parte de los propietarios.
  • Un porcentaje de pacientes con epilepsia idiopática (alrededor de un 30%) pueden ser refractarios. En estos casos las crisis no se controlan convenientemente a pesar de haberse agotado las opciones terapéuticas. Antes de concluir que un paciente sufre de epilepsia refractaria debe asegurarse tanto el diagnóstico (ausencia de otra patología como origen o coadyuvante de las crisis) como que la medicación se está administrando de manera correcta y los niveles séricos de los anticonvulsivantes son adecuados.

Guía para el tratamiento de la epilepsia

Las siguientes indicaciones están adaptadas de M Podell ACVIM Forum 2012:

  • Asegurar que ha ocurrido una crisis epileptiforme. Otros eventos como los síncopes pueden asemejarse.
  • Identificar la causa. Establecer si existe patología de base realizando un diagnóstico diferencial y pruebas diagnósticas adecuadas.
  • Tratar la enfermedad de base si la hubiera (p. ej.: meningitis, insuficiencia hepática, etc.).
  • Comenzar el tratamiento en la fase temprana de la enfermedad. No dejar que las crisis se perpetúen para evitar el kindling o facilitación de nuevas convulsiones.
  • Comenzar con el antiepiléptico apropiado y a las dosis adecuadas. Inicialmente se recomienda una monoterapia.
  • Monitorizar niveles séricos.
  • Conocer cómo y cuándo se debe ajustar la dosis o se necesita cambiar/añadir otro anticonvulsivante.
  • Contar con la colaboración del propietario.

¿Cómo establecer el tratamiento de la epilepsia?

En general, se considera adecuado iniciar una terapia si:

  • Existe lesión cerebral estructural.
  • Ocurren dos o más crisis aisladas en seis meses.
  • Aparecen dos o más crisis en racimo en un año o si ha ocurrido un estatus epilepticus.
  • Existe una tendencia al aumento de la frecuencia de las crisis.
  • Las crisis se hacen más severas en intensidad y/o duración.
  • Aparecen manifestaciones posictales graves en intensidad y/o duración (alteración del estado mental, ceguera, agresividad, etc.).

En relación a los fármacos la primera opción es intentar controlar las crisis con un único fármaco para disminuir los efectos adversos y facilitar la administración por el propietario. Los fármacos más empleados desde hace años como de primera elección son el fenobarbital (2-2,5 mg/kg PO administrados cada 12 h en el perro y cada 24 h en el gato) y el bromuro (40 mg/kg en monoterapia en el perro; no es recomendable en el gato por el peligro potencial de bronquitis grave).

Si no se controlan las crisis y se asegura una administración adecuada deben medirse los niveles séricos y ajustar la dosis. Debe tenerse en cuenta que para que el fármaco alcance un nivel sérico estable se necesita un tiempo aproximado de cinco veces su vida media, lo que equivale aproximadamente a 10 días para el fenobarbital y tres meses para el bromuro. En general se recomienda monitorizar el fenobarbital a los 14, 45, 90, 180 y 360 días tras iniciar el tratamiento después, si el paciente está controlado, los análisis (incluyendo hemograma y bioquímica completa) pueden hacerse cada seis meses. Los niveles terapéuticos son diferentes para cada individuo, pero se han establecido unos rangos de 15-25 µg/ml en el perro y 10-20 µg/ml en el gato. Si se ha optado por monoterapia con bromuro se medirá a las tres semanas y a los tres meses, y se habrá establecido un rango terapéutico de 1.500-2.500 mg/l.

Si a pesar de estar dentro del rango terapéutico no se controlan las crisis o aparecen efectos adversos indeseados entonces está indicado administrar más de un fármaco. En general se suele emplear el fenobarbital como primera elección y después añadirse el bromuro administrado cada 24 h.

Si la terapia anterior no consigue el control de las crisis o los efectos secundarios no son tolerables, se introduce como segundo fármaco alguno de los de segunda generación, habitualmente zonisamida, levetiracetam o pregabalina. Estos fármacos y los de las siguientes generaciones tienen una vida media corta por lo que necesitan tres o más administraciones diarias y su precio es elevado, circunstancias que pueden dificultar su empleo en veterinaria. El perro tolera bastante bien el levetiracetam pero como inconvenientes tiene una vida media corta (4-8 h), amplias fluctuaciones y un rango terapéutico no bien establecido. Sin embargo, puede ser útil en pacientes que no se controlan con los fármacos de primera generación. Se recomienda una dosis inicial de 10-20 mg/kg cada 8-12 h.

Recientemente ha sido aprobada para su uso en veterinaria la imepitoína, que actúa inhibiendo las convulsiones (potencia el efecto inhibitorio mediado por receptores GABA).

En medicina humana existe evidencia de que es poco probable que sea beneficioso introducir un tercer fármaco anticonvulsivante y la elección del medicamento se basa fundamentalmente en emplear el que menos efectos adversos tiene para cada individuo.

Tratamiento del paciente en status epilepticus

El status epilepticus o estado epiléptico es una situación de emergencia pues puede poner en riesgo la vida del paciente o inducir lesiones cerebrales graves. Se define como una situación de crisis convulsivas seriadas sin recuperación entre ellas.

En este caso los esfuerzos se encaminan a detener las crisis, pero también a tratar los cambios sistémicos y cerebrales inducidos por estas. Paralelamente debe realizarse una anamnesis para intentar determinar su causa.

El protocolo recomendado para su control incluye:

  • Administrar diacepam a 0,5-2 mg/kg, inicialmente por vía rectal al ser la manera más rápida de que haga efecto por la dificultad de coger una vía en un paciente que convulsiona.
  • Administrar oxígeno.
  • Canalizar una vía venosa periférica y administrar fluidos en régimen de mantenimiento para mantener una presión arterial y perfusión cerebral adecuadas. Hay que tener presente que aunque inicialmente puede darse hipertensión, transcurridos 30 minutos puede producirse hipotensión y aumento de presión intracraneal (PIC).
  • Obtener una muestra de sangre para realizar un perfil sanguíneo completo incluyendo electrolitos, glucosa y gases sanguíneos.
  • Monitorizar repetidamente temperatura, pulso y respiración, que pueden oscilar enormemente.
  • Si tras administrar la primera dosis de diacepam no se ha controlado la situación puede repetirse hasta tres veces separadas 15-20 minutos y añadir fenobarbital a 3 mg/kg IV cada 15-30 minutos (o dosis de carga de 15 mg/kg IV lento si el paciente no está en tratamiento con fenobarbital).
  • Si las crisis persisten se inicia una infusión continua de diacepam a 0,5 mg/kg/h en solución salina fisiológica (NaCl 0,9%) o dextrosa al 5%. A esto puede añadirse fenobarbital a 3 mg/kg/IV cada 4 horas hasta un máximo de 24 mg/kg en 24 horas.
  • Si no hay control adecuado puede emplearse levetiracetam a 20 mg/kg IV.
  • Si sigue sin controlarse la situación entonces se recomienda el empleo de fármacos anestésicos para disminuir la actividad metabólica cerebral, disminuir la PIC y controlar la actividad motora. Su uso hace necesarias unas condiciones para poder realizar intubación endotraqueal, monitorización e idealmente ventilación mecánica por si fuera necesaria. Puede emplearse propofol en bolos de 1-4 mg/kg IV dosis-efecto o en infusión continua a 1-6 mg/kg/h.
  • Una vez controladas las crisis la retirada de fármacos debe realizarse de manera progresiva e inversa; se ha de establecer terapia anticonvulsivante oral de mantenimiento.

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