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Manejo anestésico de un perro con cardiomiopatía dilatada para cirugía de masa de gran tamaño


Soto M., Torralbo D., Sández I.
Servicio de Anestesiología de Sinergia Veterinaria
anestesia@sinergiaveterinaria.es
www.sinergiaveterinaria.es
Imágenes cedidas por los autores

La cardiomiopatía dilatada (CMD) es una anomalía funcional del miocardio que provoca disfunción sistólica, y es la enfermedad adquirida más frecuente en animales de razas grandes. Suele acompañarse de síntomas como intolerancia al ejercicio, disnea, tos y ascitis. Es frecuente la aparición concomitante de arritmias, como complejos prematuros ventriculares (CPV) o auriculares (CPA) y sobre todo, fibrilación auricular (FA).

Estos animales suelen tener un mal pronóstico, con riesgo de muerte súbita elevada. Sin embargo, y puesto que en algunas ocasiones, con medicación se logra controlarlos durante varios meses, puede ser necesario anestesiarlos para resolver quirúrgicamente otra patología.

La anestesia en estos animales es un procedimiento de alto riesgo ya que dicha muerte súbita puede suceder en el transcurso de la misma. La aparición de arritmias y el bajo gasto cardiaco suelen requerir un alto grado de monitorización y control en todo el proceso perianestésico.

Caso clínico

El caso que describimos a continuación trata de un perro de raza mestiza, de 31 kg y 13 años de edad, con historial de CMD desde hace un año, diagnosticada mediante una exploración física, un ECG y una ecocardiografía. Los signos clínicos del animal estaban controlados con medicación (pimobendan, amlodipino y espironolactona, cada 12 horas).

Desde hacía seis meses, el perro presentaba una masa pediculada de crecimiento rápido, a nivel cutáneo, en la extremidad anterior izquierda, proximal al carpo en la cara plantar. Se recomendó la escisión de la masa de inmediato para evitar su crecimiento, ante lo que los propietarios decidieron no tomar medidas en esos momentos por temor a los riesgos que suponía la intervención y el pronóstico de la patología cardiaca.

Sin embargo, el tamaño de la masa aumentaba con rapidez, comenzaba a ulcerarse y el animal mostraba mucho dolor, ante lo cual los propietarios decidieron autorizar la intervención (figura 1).

Figura 1. Masa pediculada de crecimiento rápido, a nivel cutáneo, en la extremidad anterior izquierda.

Protocolo anestésico

Como pruebas preanestésicas se realizaron una analítica sanguínea, que no reveló ninguna alteración, y un ECG que mostró una fibrilación auricular (figura 2). En la anamnesis no se indicó intolerancia al ejercicio. La radiografía de tórax no presentó signos de edema pulmonar, aunque sí se observó una ligera cardiomegalia. Se realizó una medición de presión arterial por el método oscilométrico de alta sensibilidad (HDO Memodiagnostic), con resultados de hipertensión leve (PAS 180 mmHg). En la auscultación se apreció una arritmia, con soplo cardiaco acompañado de buen color de mucosas y tiempo de rellenado capilar.

Figura 2. ECG que muestra una fibrilación auricular.

La premedicación anestésica consistió en metadona 0,3 mg/kg IV.

Tras 5 minutos de oxigenación se realizó la inducción con alfaxolona (0,5 mg/kg), fentanilo (5 µg/kg) y diacepán (0,3 mg/kg IV), en administración lenta. Se intubó con un tubo de silicona de 12 mm y se conectó a un circuito semicerrado circular para realizar el mantenimiento de la anestesia con isofluorano en O2 al 100%.

El mantenimiento de la anestesia se complementó con una infusión continua de fentanilo a 5-10 µg/kg/h IV (ver tabla).

Como técnica analgésica complementaria se realizó una anestesia regional intravenosa o bloqueo de Bear (figura 3). Tras la exanguinación de la parte distal de la extremidad con un vendaje compresivo, se colocó un torniquete por encima de la lesión, y se administraron 2 mg/kg de lidocaína al 1% con cierta presión a través de un catéter previamente colocado en la vena cefálica. El bloqueo analgésico comenzó a los 5 o 10 minutos y duró hasta que se retiró el torniquete (entre 45- 60 minutos como máximo para evitar problemas de isquemia). El torniquete se retiró muy lentamente para evitar el paso rápido de la lidocaína al torrente sanguíneo.

Figura 3. Anestesia regional intravenosa o bloqueo de Bear.

La monitorización que se realizó fue: saturación de oxígeno (SatO2), ECG, presión arterial invasiva (PAI), Tª, fracción espirada de CO2 e isoflurano y monitor de gasto cardiaco. Durante toda la anestesia aparecieron arritmias como fibrilación auricular y CPA a la vez que una gran variabilidad en la fuerza de pulso, en concordancia con los cambios en el volumen sistólico (VS) y en la FC (figura 4), todo ello relacionado con la patología propia del animal.

Figura 4. Valores del monitor durante la anestesia.

Se administraron 2 ml/kg/h de suero Ringer Lactato a lo largo de toda la cirugía, que tuvo una duración total de 45 minutos.

Posoperatorio

Al terminar la intervención se infiltró a ambos lados de la incisión quirúrgica bupivacaína al 0,5% (2 mg/kg) y dexmedetomidina a razón de 1 µg/ml. Esta última se añadió para prolongar el efecto del anestésico local. En el posoperatorio inmediato se administró una dosis de buprenorfina de 10 µg/kg/SC y de meloxicam (0,2 mg/kg/SC). Se pautó para el posoperatorio intermedio meloxicam (0,1 mg/kg/24 h/VO) durante 1 semana y tramadol (1 mg/kg/12 h/VO) durante 2 días.

La recuperación del animal fue muy tranquila y rápida, y a las pocas horas, una vez recuperada su actividad ambulatoria, fue dado de alta del centro veterinario.

Discusión

A pesar de ser muy pocos los animales con CMD que tienen que ser anestesiados para algún procedimiento quirúrgico, se debe estar preparado para atender correctamente a estos pacientes, ya que serán los que requieran las técnicas anestésicas más avanzadas y la monitorización más exhaustiva.

Siempre que sea posible se debe retrasar la entrada del animal a quirófano hasta que las arritmias hayan desaparecido. En este caso, a pesar de la FA aún presente en el último ECG, el buen estado general del paciente y el rápido crecimiento de la masa determinaron la decisión de realizar la cirugía.

Los objetivos principales ante animales con CMD que se van a someter a una anestesia son: evitar el estrés del manejo, ya que esto puede aumentar la FC y desencadenar arritmias más graves por un aumento del consumo de O2 del miocardio; evitar aumentos muy marcados de la poscarga y mantener el gasto cardiaco.

Para el mantenimiento se debe evitar el empleo de agentes halogenados a dosis altas, de ahí el uso de infusiones continuas de fármacos analgésicos y de las técnicas de anestesia locorregionales, que están especialmente indicadas en este caso. En este animal se realizó un bloqueo de Bear, que es una técnica rápida, fácil y económica. Esto permitió el desarrollo de la cirugía sin ningún signo de dolor o despertar anestésico.

Otras técnicas locorregionales aplicables para la realización de cirugías en esta zona son bloqueos de plexo braquial o bloqueos de nervios periféricos.

Otro punto clave en este tipo de anestesias es la monitorización continua, ya que estos pacientes suelen presentar una gran inestabilidad cardiovascular. En el presente caso la FC varió desde 55-60 lpm a 140-150 lpm en menos de un minuto, por lo que se tuvo que mantener una continua vigilancia para actuar si la situación hemodinámica lo requería. Por otro lado, siempre que sea posible, se recomienda la cateterización arterial para controlar la PA de forma invasiva pudiendo observar así la morfología de su onda, lo cual proporciona información valiosa sobre la actividad mecánica de cada latido. Un monitor hemodinámico continuo, como el empleado en este caso, también proporciona una información muy interesante sobre el volumen sistólico de cada latido y el gasto cardiaco. En el paciente que nos ocupa, en el que el ECG era de 160 lpm, se comprobó que sólo 93 lpm de ellos eran mecánicamente efectivos.

Para finalizar, hay que resaltar que ciertamente, el riesgo que supone la anestesia en animales diagnosticados de CMD es muy alto y por lo tanto, en caso de requerir una intervención quirúrgica se deberán poner a su disposición los medios técnicos más avanzados de los que disponemos con el fin de minimizar dicho riesgo.

Agradecimientos:
Al Centro Veterinario Zoosano, donde se realizó la anestesia y la cirugía.

Bibliografía

1. Manual de Anestesia y Analgesia en pequeños animales. Chris Seymour & Robin Gleed. Colección BSVA. 2000 Ediciones S.
2. Small Animal Anaesthesia. The increased-risk Patient. Cap. 3: Anaesthesia for geriatrics patient. P.G.C. Bedford. 1991.
3. Henrik Kehlet, MD, PhD, and Jorgen B. Dahl, MD. The Value of “Multimodal” or “Balanced Analgesia” in Postoperative Pain Treatment. Anesth Analg 1993;77:1048-56.

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