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Ricardo Ruano Barneda
H.V. Mediterráneo - Miembrode ESVONC y socio fundador de GEVONC-AVEPA
Imágenes gentileza de laboratorios Idexx-Vetlab

El linfoma renal es una de las presenta­ciones de linfoma extranodal más frecuen­te en la especie felina que corresponde al 5 % de todos los linfomas felinos. La edad media de aparición de este trastorno renal es de 7,5 años y una cuarta parte son positivos a los test de antígeno del virus de la leucemia felina. La mayoría de las veces corresponden al inmunofenotipo B (1).

En un estudio multicéntrico se constató que, dentro de los linfomas felinos, los que cursaban con presentación renal o mediastínica presentaban un mayor grado histológico en comparación con el resto de las presentaciones (3).

Los síntomas clínicos que presentan estos pacientes más frecuentemente en el momento del diagnóstico son letargia, depresión, pérdida de peso, aumento bilateral del tamaño renal, polidipsia-poliuria y sintomatología neurológica (2). En un 40-50 % de los casos tratados hay reaparición del linfoma en el sistema nervioso central, responsable de la presentación de dicha sintomatología neurológica (1).

La esperanza de vida media es de 3 a 6 meses según la literatura; es más baja que la de la mayoría de linfomas extranodales de la especie felina (1, 2). En un estudio desarrollado por Mooney y colaboradores, 28 gatos que padecían linfoma renal primario fueron tratados con protocolos de quimioterapia de combinación. En 17 pacientes se consiguió remisión completa (con un tiempo medio de supervivencia de 4 meses) y en 9 se alcanzó la remisión parcial (con un tiempo medio de supervivencia de un mes). Un 40 % de los casos desarrolló afectación del sistema nervioso central y, aunque los investigadores usaron protocolos que incluían citarabina, no se documentó mejoría tras su aplicación (1).

Habitualmente en los linfomas felinos (excluidos los linfomas alimentarios de células pequeñas que suelen responder muy bien a clorambucilo y prednisona) se usan protocolos quimioterápicos basados en el uso de vincristina, ciclofosfamida y prednisona (Protocolo COP) o con los mismos fármacos junto a doxorrubicina (Protocolos CHOP).

La citarabina es un fármaco quimioterápico del grupo de los antimetabolitos, específico de la fase S del ciclo celular. Tiene como características importantes que alcanza concentraciones terapéuticas en el líquido cefalorraquídeo y que su vida media en circulación es muy corta, con lo cual requiere que la aplicación sea intravenosa en infusión muy lenta (hasta 24 horas en algunos protocolos) o subcutánea, dividido en dos inoculaciones en 24 horas. La aparición de toxicidad es poco frecuente, pero cuando aparece podemos ver mielosupresión, trombocitopenia, toxicidad digestiva y alopecia. Además, es de los pocos fármacos quimioterápicos que se pueden administrar de forma segura por vía subcutánea (4).

Anamnesis, exploración y pruebas complementarias

Nuestro paciente, Larsson, es un gato ruso azul macho esterilizado, que en el momento de la primera visita tenía dos años y diez meses.

Según anamnesis, hacía quince días que le notaban postrado, deprimido, con pérdida de peso y anorexia. Acudieron a otro centro veterinario en el que le realizaron una analítica sanguínea y le diagnosticaron insuficiencia renal, bajo sospecha de linfoma renal aunque sin llegar al diagnóstico.

En la exploración nos encontramos con un gato postrado, con pérdida de masa muscular y severa palidez de mucosas. El paciente presentaba taquipnea en reposo y a la palpación abdominal los riñones mostraban un tamaño anormalmente grande, que se apreciaba incluso a simple vista a ambos lados del abdomen con el animal en estación. No se detectó linfoadenopatía periférica.

Se le extrajo sangre para un análisis completo (tabla 1) y se realizó el test de FeLV/FIV con resultado negativo. La radiografía abdominal (figura 1) mostró una importante renomegalia bilateral, que fue confirmada por ecografía, y se descartaron a su vez linfoadenopatías abdominales.

Figura 1. Radiografía ventrodorsal en la que se puede ver perfectamente el marcado aumento de tamaño de los riñones.

Se tomó una citología por punción con aguja fina ecoguiada, en la que nos encontramos una población mayoritaria de células redondas compatible con linfoblastos con nucléolos evidentes, vacuolas citoplasmáticas y cierto pleomorfismo (figura 2).

Tras hablar con los propietarios de la sospecha de linfoma renal, se optó por confirmar el diagnóstico por medio de biopsia intraoperatoria. En la preparación para la laparotomía se le realizó una transfusión de concentrado de hematíes para corregir la anemia y se le instauró fluidoterapia intravenosa para intentar reducir la azotemia antes de la intervención.

Figura 2. Citología tomada por PAF ecoguiada compatible con linfoma.

A las 48 horas se le realizó una laparotomía exploratoria en la que se vieron unos riñones de tamaño muy grande, de color blanquecino y superficie ligeramente irregular. Se tomaron cinco muestras por medio de una aguja de biopsia de 18G de diámetro (figura 3) que se mandaron a analizar a un laboratorio externo.

Figura 3. Aspecto macroscópico del riñón mientras se toman muestras de biopsia.

A los cinco días de la intervención, tras una evolución satisfactoria, se recibió el informe del análisis anatomopatológico (figura 4) con el siguiente resultado:

• Descripción microscópica: en las secciones examinadas existe una pequeña porción de túbulos renales residuales en relación a varios fragmentos de densa celularidad redonda de morfología atípica que se corresponde con una proliferación monomórfica de mediano tamaño que posee un citoplasma escaso y un núcleo hipercromático, en ocasiones angular e indentado, con cromatina laxa y nucleolo prominente. El índice mitótico es de aproximadamente 2/10 (x40) con frecuentes células apoptóticas asociadas.
• Diagnóstico: linfoma renal.

Tratamiento y evolución

Procedimos a informar a los propietarios de la confirmación del diagnóstico presuntivo, del pronóstico grave del cuadro y del tiempo de supervivencia reflejado en la literatura. Además, teníamos dos problemas añadidos con Larsson: los accesos venosos habituales para la colocación de un catéter estaban muy dañados debido a los continuos tratamientos intravenosos recibidos y además el gato se estresaba mucho en manipulaciones prolongadas, por lo que requería muchas veces la sedación.

Debido a estos factores, a que los dueños no querían sedar tantas veces al animal y a que aun así no teníamos garantizada la posibilidad de poder administrar quimioterapia intravenosa segura cada semana, como está descrito en los protocolos habituales del tratamiento del linfoma felino, se propuso un tratamiento alternativo basado en el uso de citarabina, clorambucilo y prednisona:

• Citarabina: 300 mg/m² SC 2 días seguidos (se modificó la dosificación descrita en la literatura de 150 mg/m² cada 12 horas 2 días seguidos (1) por las características de manejo del paciente), repitiéndose cada 7 días.
• Clorambucilo: 20 mg/m² PO cada 4 semanas.
• Prednisona: 0,5 mg/kg PO cada 48 horas.

Antes de cada sesión, se realizaría un hemograma completo y un control de BUN y creatinina con sangre extraída por venopunción de la vena yugular.

Se le realizó un análisis de sangre (tabla 2) para ver las condiciones del paciente. A pesar del aumento del BUN y de la creatinina, Larsson estaba prácticamente asintomático por lo que se procedió a iniciar el tratamiento.

Durante las ocho semanas del tratamiento inicial la evolución del paciente fue buena, permaneció asintomático, mejorando los controles renales (aunque hubo una ligera disminución de los glóbulos rojos al inicio del tratamiento) (tabla 2), sin datos de linfoadenopatías ni diseminación a ninguna otra región anatómica. El tamaño de los riñones fue reduciéndose, quedando al final incluso de un tamaño más pequeño de lo que sería normal pero preservando su funcionalidad. Además, no se apreció ningún efecto secundario derivado del tratamiento utilizado ni se produjo ningún incidente derivado de la inoculación subcutánea.

Posterior a este ciclo de ocho semanas, ya que la evolución era positiva, se procedió a distanciar las sesiones cada dos semanas, un total de cuatro sesiones. Después de este segundo ciclo, distanciamos más aun las sesiones, administrándose cada cuatro semanas, durante un total de 18 sesiones más, en las cuales el paciente se mantuvo en remisión y no desarrolló ninguna toxicidad al tratamiento. Tras estos ciclos, se decidió suspender el tratamiento, realizándose una revisión a los tres meses: el animal permanecía en remisión y con un análisis de sangre con todos los parámetros dentro de los rangos de referencia.

En el momento de escribir este artículo, el paciente permanece asintomático y lleva sin tratamiento quimioterápico seis meses (figura 6).

Figura 6. Paciente a los dos años del tratamiento.

Durante todo el tiempo que duró este tratamiento, el paciente no recibió ninguna medicación para ayudar a la funcionalidad renal, salvo el uso de dietas comerciales para tal fin.

Conclusión

La presentación renal del linfoma suele tener mal pronóstico, ya que la esperanza de vida registrada en la literatura es más corta que en la del resto de localizaciones. En nuestro caso en concreto hemos conseguido un aumento sustancial de la esperanza de vida, usando citarabina como principal fármaco antineoplásico.

Aunque en otros estudios se ha usado la citarabina sin que se haya reportado un efecto beneficioso, la diferencia es que en esos estudios se usó como terapia de rescate cuando apareció enfermedad progresiva con afectación del sistema nervioso central, mientras que en nuestro caso se ha usado desde el inicio sin esperar síntomas neurológicos.

Aunque se trata de un solo caso, y hacen falta estudios con un número de gatos enfermos significativo para ver la verdadera efectividad de la citarabina en el linfoma renal felino, la buena respuesta que hemos obtenido en este caso nos permite pensar que esta opción puede ser una vía alternativa para tratar a estos pacientes.

Que el autor tenga constancia, es el primer caso publicado de un gato con linfoma renal que haya recibido este tratamiento.

Bibliografía disponible en www.argos.grupoasis.com/bibliografias/linfoma155.doc