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José Sampayo Cabrera [1], María Orallo Frades [2], Daiana Rodrigues Cardoso [3]
1. DVM, Director área endocirugía
2. DVM, Directora área diagnóstica
3. DVM, Colaboradora área diagnóstica
endoVES
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Imágenes cedidas por los autores

Nos fue remitido un Cocker macho, de 7 años, con historia de disquecia, tenesmo y hematoquecia. En la exploración rectal se palpó una masa a unos 7 cm del ano. No presentaba ningún otro tipo de alteración en el examen físico. Sus exámenes hematológicos y bioquímicos estaban dentro del rango fisiológico, excepto por una leucocitosis neutrofílica. Las radiografías del tórax no presentaban alteraciones. Se realizó una ecografía abdominal en la que no se evidenciaron hallazgos patológicos.

Figura 1. Masa obstruyendo la luz del colon, visualizada por colonoscopia.

Diagnóstico

Se propuso la realización de una colonoscopia, para la cual el paciente fue sometido a 48 horas de ayuno de sólidos y 12 horas de ayuno de líquidos; se pautaron cuatro enemas previos, realizados 24, 12, 4 y 1 hora antes, pero la localización de la masa dificultó esta parte de la preparación. Se administró un jarabe a base de lactulosa (15 ml cada 8 horas durante 24 horas).

Se realizó la endoscopia con el paciente en decúbito lateral izquierdo, bajo anestesia general inhalatoria. Se revisó colon, ciego y recto. En el área de transición del colon al recto se observó una masa irregular, pediculada, con vascularización alterada, friable, que sangraba con facilidad y que ocupaba más del 80 % del lumen.

El diagnóstico histopatológico fue un adenocarcinoma tubular rectal bien diferenciado sobre adenoma previo.

Figura 2. Inicio de la resección transanal mediante asa de polipectomía.

Resección de la masa

Durante el procedimiento diagnóstico se decidió realizar la resección de la masa con un abordaje endoscópico transanal, por medio del asa de polipectomía introducida a través del canal de trabajo del colonoscopio, usando energía monopolar de alta frecuencia para el corte. Se separó la mucosa de la submucosa, con el fin de realizar la mucosectomía. Inoculamos 15 mm de solución salina en el espacio submucoso a través de una aguja endoscópica también introducida a través del colonoscopio. El uso del bisturí eléctrico favorece la disección y minimiza el sangrado. Tras la resección de la masa realizamos una fulguración, con el asa de diatermia, sobre el área de los márgenes. El procedimiento tuvo una duración de 30 minutos. Como resultado final liberamos el lumen intestinal.

Figura 3. Resultado tras la resección con asa de polipectomía.

Poscirugía

En el periodo posquirúrgico el perro presentó un leve sangrado que se resolvió en 48 horas. En el propio día ya pudo comer y la defecación se normalizó en 48 horas. La revisión está indicada a los tres y seis meses y posteriormente cada seis meses si no hay recidiva. En la revisión se vio que parte de la mucosa del colon presentaba ligeras alteraciones de su estructura normal, ligera hiperemia, con un aspecto granular difuso, pero el lumen intestinal permanecía desobstruido, lo que permite al animal tener una vida normal y sin signos de dolor.

Discusión

Los tumores epiteliales de colon son una patología que se presenta en pacientes machos con una edad media de 8 años. Los pólipos adenomatosos y los carcinomas in situ son la mayoría de las neoplasias de intestino grueso [2]. Los carcinomas pueden representar hasta el 29 % de los tumores intestinales en los perros [4].

Los adenocarcinomas colorrectales pueden ser clasificados macroscópicamente como pedunculados, que son más frecuentes en el recto distal; nodulares, usualmente en el recto medial; o como anulares, que también están habitualmente en la porción medial del recto. Esta identificación nos puede dar información sobre su comportamiento y pronóstico [5].
Dependiendo de sus dimensiones pueden ser fácilmente palpados, pero su correcta identificación solo puede obtenerse tras exámenes con pruebas complementarias como radiografía, ecografía, tomografía, resonancia o colonoscopia. El diagnóstico definitivo solo puede ser alcanzado por histopatología.

Figura 4. Resultado final tras la fulguración, con el asa de diatermia.

La supervivencia de nuestras mascotas es cada vez mayor y, por lo tanto, las patologías tumorales aparecen con más frecuencia. Sabemos que la frecuencia de los tumores intestinales, tanto de intestino delgado como grueso, están aumentando y por eso consideramos que la evaluación de este órgano debería ser parte de la rutina clínica con nuestros pacientes conforme avanza su edad. Su evaluación endoscópica no suele tardar más de 20 minutos, lo que representa una anestesia de corta duración. Cuando se realizan biopsias los animales no presentan signos de dolor o molestia, y recuperan su rutina normal, sin complicaciones, de forma rápida. Señales como pérdida de peso, vómitos, diarrea, anorexia, hematoquecia, disquecia o tenesmo, no deben ser menospreciados en pacientes adultos, ya que el diagnóstico temprano de tumores intestinales pueden ser decisivos para un tratamiento eficaz, pues son más fáciles de controlar cuando presentan menores dimensiones.

Sabemos que el abordaje de los tumores colorrectales puede ser un desafío clínico, ya que para la resección total con márgenes limpios en la cirugía tradicional suele ser necesario recurrir a procedimientos más agresivos como la osteotomía de la pelvis. A pesar de que la supervivencia media asociada a la resección total es de 22 meses [1], según nuestra experiencia en los tumores que no son anulares o nodulares, obtenemos tiempos de supervivencia similar a la descrita en enterectomía. Presentamos esta alternativa menos invasiva, para los adenocarcinomas pedunculados y para los pacientes con otros tumores más agresivos e infiltrantes pero en los que, o bien su condición física, o la negativa de los propietarios a esos procedimientos más agresivos, no nos permiten realizarla. Aún necesitamos aumentar nuestra casuística y prolongar el seguimiento de los casos para poder tener datos estadísticos significativos. Algunos de nuestros pacientes ya presentan una supervivencia de 540 días, lo que nos indica que esta técnica puede ser una alternativa, cuando otros procedimientos más agresivos no sean viables, incluso substituirlos en algunas ocasiones.

Seguimos trabajando para perfeccionar las técnicas de microcirugía transanal endoscópica, como la mucosectomía, adaptando las técnicas que en medicina humana permiten obtener márgenes libres de tumor, en determinados adenomas y adenocarcinomas. Un factor importante es diagnosticar las masas con un tamaño pequeño o cuando son adenomas. Recomendamos introducir dentro de los planes geriátricos de medicina preventiva la colonoscopia, especialmente en los pacientes con problemas digestivos crónicos, o con alguno de los síntomas descritos en el presente artículo.

Teniendo en cuenta que los tumores descritos metastatizan en raras ocasiones, y que su malignidad va asociada a la obstrucción y dolor que provocan [2,3], las técnicas de microcirugía transanal pueden ser una opción frente a estas patologías.

Figura 5. Revisión mediante colonoscopia del paciente en la que se visualiza un lumen libre.

Bibliografía

1- Church Em, Mehlhaff CJ, Patnaik AK: Colorectal adenocarcinoma in dogs, 78 cases (1973-1984), J Am Anim Hosp Assoc 191:727-730.
2- Kenneth M. Rassnick, (2008). From top to bottom, canine gastrointestinal tumors. Cornell University College of Veterinary Medicine, Ithaca, NY
3-Moore AS. y Ogilvie GK. (2008). Tumores del conducto gastrointestinal. En Moore AS. y Ogilvie GK (Ed). Manejo del paciente canino oncológico (pp535-574). República argentina:Editorial Inter-Médica S.A.I.C.I.
4- Selting KA. (2009). Tumores intestinales. En Withrow SJ., y Vail DM (Ed). Oncología Clínica de pequeños animales (pp480-490). Edición española: Gráfica IN-Multimédica S.A.
5- Valerius KD, Power BE, McPherron MA et al: Ademotous polips and carcinoma in situ of the canine colon and rectum: 34 cases (1982-1994), J Am Anim Hosp Assoc 33:156-160,1997