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Noemí del Castillo Magán, LVM, PhD¹, Isabel del Portillo Miguel, LVM^2
1Profesora Patología Médica UAX. Responsable del Servicio de Oncología del HCV UAX, CAV Surbatán y Hospital Veterinárea. Secretaria Gevonc Avepa, Acreditada en Oncología Avepa
²Veterinario Residente del Hospital Clínico Veterinario UAX, Colaborador Servicio Oncología HCV UAX
Imágenes cedidas por los autores

El hemangiosarcoma (HSA), también conocido como hemangioendotelioma o angiosarcoma, es un tumor endotelial de elevada malignidad cuyo origen está en cualquier lecho vascular. La especie más afectada es el perro aunque también se da en gato, vaca, oveja y caballo. Representa el 5 % de los tumores primarios de origen no cutáneo y el 12-21 % de las neoplasias mesenquimales en el perro. La etiología es desconocida. Se ha descrito una sobrerrepresentación de la forma cutánea en perros de capa blanca.

La edad media de presentación en el perro es de 10 años, con predisposición en el Pastor Alemán, Golden Retriever, Labrador Retriever y Boxer; también puede aparecer en razas pequeñas. El Whippet y el Pitbull están sobrerrepresentadas en el HSA cutáneo (figura 1) apareciendo normalmente en el abdomen ventral, a veces asociado a radiaciones solares. Parece ser más frecuente en el macho.

Figura 1. Hemangiorsarcoma cutáneo.

Las localizaciones más comunes del HSA son el bazo (45-51 % de las neoplasias esplénicas; el aspecto ecográfico no difiere del de un hematoma o un hemangioma), el atrio y la aurícula derecha (69 % de las neoplasias cardiacas) (figura 2) así como la piel (2,3-3,6 % de los tumores cutáneos).

Figura 2. Hemangiosarcoma en aurícula derecha.

Otras localizaciones son el pulmón, tejido subcutáneo (3,03-47 % de los HSA), hígado, riñón, pulmón, cavidad oral, músculo, hueso (figura 3), vejiga de la orina, ventrículo izquierdo, útero, lengua, dedos y retroperitoneo.

Figura 3. Imagen radiológica compatible con una metástasis ósea de un hemangiosarcoma.

Su capacidad de metástasis es elevada pues por su propia naturaleza tiene acceso directo al lecho vascular. En la forma esplénica los sitios de metástasis más frecuentes son hígado, omento y pulmón (diseminación hematógena o implantación después de una hemorragia). Los puntos de metástasis más frecuentes para el HSA cardiaco son pulmón (34 %), bazo (17 %), pericardio (8 %), tejido subcutáneo, riñón, mesentéreo, intestino, omento, cerebro, glándulas adrenales, peritoneo y linfonodos.

Sintomatología y estadio clínico

Presenta un comportamiento biológico agresivo con un rápido crecimiento del tumor primario y diseminación a otros órganos.

En el momento del diagnóstico puede ser solitario o diseminado. Su tamaño es variable y normalmente está mal definido, no encapsulado y adherido a órganos adyacentes. Su naturaleza extremadamente friable hace que las rupturas y hemorragias sean frecuentes (figura 4).

Figura 4. Hemangiosarcoma hepático.

El cuadro clínico varía en función de la localización del tumor primario yendo desde una sintomatología inespecífica (decaimiento, inapetencia, pérdida de peso, aumento del diámetro abdominal) hasta una situación de urgencia con shock hipovolémico (hemorragia). Las hemorragias pueden ser leves (a lo largo de varios días que se resuelven solas en 12-36 horas) o graves (hemoperitoneo). Todos los perros con sintomatología inespecífica deberían ser sospechosos de padecer un HSA.

La sintomatología clínica del HSA cardiaco está relacionada con la de una efusión pericárdica, tamponamiento cardiaco o signos de fallo cardiaco derecho (letargia, colapso, distensión abdominal, intolerancia al ejercicio, disnea y tos). En la exploración física se advierte disminución de los ruidos cardiacos, taquicardia, mucosas pálidas y pulso femoral débil. En la ecocardiografía se puede identificar una masa en corazón derecho, pero su no visualización no excluye la presencia del tumor.

Los hallazgos laboratoriales incluyen neutrofilia, anemia regenerativa moderada (o no regenerativa, en función del momento del diagnóstico, y por lo tanto palidez de mucosas), trombocitopenia grave (75-97 % de los casos) y presencia de esquistocitos y acantocitos en el frotis (figura 5). La bioquímica es inespecífica y puede mostrar hipoalbuminemia y leves aumentos de enzimas hepáticas. La mayoría de los perros presentan alteraciones en la coagulación compatibles con CID (50 %).

Figura 5. Esquistocitos en el frotis de un perro con hemangiosarcoma.

Cuando se sospecha de HSA es imprescindible descartar metástasis en otros órganos, por lo que siempre debe realizarse ecografía, ecocardiografía y radiografías torácicas junto con citología de las efusiones y masas (la citología de las efusiones rara vez es diagnóstica).

Estudios recientes sugieren que los aumentos en las concentraciones de troponina I podrían ser indicativos de la presencia de HSA cardiaco. Las técnicas de diagnóstico por imagen avanzadas (TC, RMN) pueden ayudar en el diagnóstico y estadio clínico del HSA (figura 6) (tabla 1).

Figura 6. TC de un perro con hemangiosarcoma muscular.

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo lo emite la biopsia. Son neoplasias muy friables debido a su patrón de crecimiento (canales vasculares irregulares [patrón de crecimiento capilar] o formando cavernas [patrón de crecimiento cavernoso, figura 7]).

Figura 7. Hemangiosarcoma cavernoso en un bazo.

En ocasiones presentan un crecimiento sólido (figura 8), lo que dificulta su diagnóstico al ser similar al de los sarcomas. Se ha descrito una forma “epitelioide” (células poligonales e histiocíticas) en la presentación subcutánea, de músculo esquelético y pulmonar. Además, algunas zonas del tumor se pueden confundir con tejido de granulación (áreas capilares) o hemangiomas (forma cavernosa). Para evitar estos errores diagnósticos se recomienda remitir muestras de gran tamaño al patólogo (bazo entero o múltiples muestras del mismo).

Figura 8. Imagen histopatológica de un hemangiosarcoma sólido.

La morfología de las células tumorales es heterogénea, fusiforme con núcleos redondos, ovalados o pleomórficos y prominentes, una ratio núcleo:citoplasma disminuida, con un citoplasma basófilo y frecuentemente vacuolizado (figura 9).

Figura 9. Imagen histopatológica de un hemangiosarcoma cavernoso.

Se han propuesto técnicas de inmunohistoquímica para el diagnóstico definitivo. El anticuerpo de elección es el marcador endotelial factor de von Willebrand (vWF). Al ser un tumor de origen endotelial también podrían ser de interés el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF A) y su receptor (VEGFR-R2), así como Ang-2.

Pronóstico y tratamiento

No se han descrito hasta el momento diferencias significativas de supervivencia en función del patrón de crecimiento, aunque sí una tendencia a un peor pronóstico en la forma cavernosa (sin ser estadísticamente significativa) (figura 10).

Figura 10. Hemangiosarcoma esplénico.

El tratamiento de elección, siempre que sea factible, es la cirugía, aunque como tratamiento único no mejora los tiempos de supervivencia (30-90 días), y menos del 10 % alcanzan los 12 meses. La esplenectomía tiene como fin eliminar la enfermedad macroscópica y prevenir el desarrollo de más hemorragias. El estadio clínico no parece ser un buen indicador pronóstico.

El pronóstico del HSA cardiaco es siempre reservado, ya que normalmente existe metástasis en el momento del diagnóstico (figura 11). Su tratamiento incluye la pericardiocentesis y la pericardiectomía junto con quimioterapia. La supervivencia de los perros sometidos a pericardiectomía sin quimioterapia es de 16-42 días, mientras que si se administra quimioterapia alcanza los 164-183 días.

Figura 11. Ecocardiografía de un hemangiosarcoma cardiaco.

Las consideraciones quirúrgicas para el HSA cutáneo y subcutáneo son las mismas que las descritas para los sarcomas de tejidos blandos (márgenes de 1-2 cm). La supervivencia media del HSA cutáneo es de 987 días, de 1.549 días para los HSA cutáneos inducidos por radiación solar (con mayor tendencia a la recidiva) y de 545 días para los HSA que se desarrollan con independencia a la exposición solar.

El tratamiento de elección para el HSA subcutáneo es la cirugía combinada con quimioterapia. La supervivencia media es de 172 días, que aumenta hasta 425 días si se combina con quimioterapia (algunos estudios describen una supervivencia de 1.189 días cuando la cirugía se combina con protocolos con doxorrubicina) (figura 12). En los casos en los que sólo se administra quimioterapia, sin tratamiento quirúrgico, la supervivencia descrita es de 64 días.

La esperanza de vida del HSA renal es de 286 días, por lo que el papel de la quimioterapia adyuvante aún no está claro. El 60 % de los HSA linguales desarrollan metástasis con una supervivencia media de 90 días.

Figura 12. Hemangiosarcoma cutáneo y subcutáneo en un Bulldog Francés.

Actualmente sigue siendo un reto encontrar el tratamiento médico adecuado adyuvante a la cirugía que permita mejorar la supervivencia. Los protocolos de quimioterapia que contienen doxorrubicina (en monoterapia o politerapia con vincristina, ciclofosfamida y metotrexato) mejoran considerablemente la supervivencia, por lo que la quimioterapia está siempre indicada (a excepción de los HSA puramente cutáneos). La esperanza media de vida tras la cirugía y la quimioterapia es de unos 6 meses (180 días) (tabla 2).

Hasta el momento no se ha demostrado la expresión de COX 2 en el HSA. Sin embargo, los últimos estudios indican un papel de COX en la angiogénesis y el microambiente tumoral. Se sugieren supervivencias similares a las descritas en los protocolos tradicionales de quimioterapia cuando se emplean tratamientos a dosis bajas de ciclofosfamida, etopósido y piroxicam (quimioterapia metronómica). Los principales efectos secundarios de la administración crónica de AINE son sangrado/perforación gastrointestinal y toxicidad renal. La administración continuada de ciclofosfamida a dosis bajas se ha asociado al control del crecimiento tumoral incluso en tumores resistentes a la ciclofosfamida, idea que hace que esta terapia sea una opción atractiva para el manejo del HSA. En la actualidad se está estudiando la combinación de protocolos basados en la doxorrubicina seguidos de una terapia de mantenimiento metronómica o dirigida a los receptores de VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular) (tabla 3).

Como en la mayoría de los tumores, los sarcomas presentan multitud de anomalías en las señales de crecimiento como los receptores de la tirosin quinasa (RTK) que están sobreexpresados o mutados. Se ha demostrado la expresión de PDGFR-β (receptor de factor de crecimiento derivado de las plaquetas), VEGF-R2 (receptor del factor de crecimiento endotelial vascular) y c-kit en el HSA. Además, in vitro, imatinib y dasatinib inhiben el crecimiento de líneas celulares de HSA. El aumento de la concentración de VEGF es un factor pronóstico negativo en neoplasias humanas, hecho que aún no está claro en el perro, aunque en perros con HSA han detectado niveles aumentados de VEGF en comparación con perros sanos. Se ha demostrado la disminución de los niveles de VEGF tras la administración de inhibidores de los receptores de la tirosinquinasa (ITK) como masitinib. Aunque el masitinib no inhibe directamente el VEFG, de forma directa sí podría modificar su síntesis. Además, ha demostrado ser un quimiosensibilizante. Por otro lado, este hecho podría justificar el uso de toceranib en este tipo de tumores.

Según algunos autores, los HSA de bajo grado presentan mejor pronóstico que los de grado alto/intermedio. Además, los HSA en estadio I (sin hemorragia) tienen mejor pronóstico que aquellos en estadio II (rotos).

Hemangiosarcoma en el gato

El HSA es un tumor poco frecuente en el gato (0,5-2 % de las neoplasias felinas). Se distingue una forma cutánea y una visceral (hígado, bazo) (figura 13) aunque también se ha descrito en corazón, cavidad torácica, párpados y cavidad nasal.

Figura 13. Imagen ecográfica de un hemangiosarcoma esplénico en un gato.

El tipo cutáneo y subcutáneo tienen un comportamiento biológico similar a los sarcomas de tejidos blandos, por lo que la recidiva es frecuente (60-80 %). El HSA visceral tiene un índice de metástasis elevado, similar al canino y tiene como preferencia hígado (figura 14), omento, páncreas y pulmón. La sintomatología es similar a la descrita para la especie canina.

Figura 14. Imagen ecográfica de una metástasis hepática de hemangiosarcoma esplénico en un gato.

Agradecimientos

Agradecimientos por la colaboración y cesión de imágenes a Fernando Vázquez (Anatomía Patológica HCV UAX), Rosario Perlado (Laboratorio Clínico HCV UAX) y Sergio Monteagudo (Diagnóstico por Imagen HCV UAX).

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