---

J.L. González Arribas, Y. Moral Llamas, S. Domínguez Hermosa, L. Agredano Marcos
Servicio de Dermatología. Hospital Clínico de la Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense de Madrid
Imágenes cedidas por los autores

Las enfermedades autoinmunitarias constituyen uno de los problemas más importantes y desafiantes que se presentan en dermatología. Los avances actuales en este campo se han centrado, principalmente, en la descripción de nuevas enfermedades, en el conocimiento de su mecanismo patogénico (teniendo como base la enfermedad humana) y en la investigación de otras opciones terapéuticas como alternativa al tratamiento con glucocorticoides.

La enfermedad autoinmunitaria cutánea puede producirse por alteraciones en distintas zonas:

• Epidermis: pénfigo foliáceo, pénfigo vulgar, pénfigo eritematoso, pénfigo paraneoplásico, dermatosis pustular lineal por inmunoglobulina A (figura 1).

• Zona subepidérmica: penfigoide ampolloso, penfigoide de las membranas mucosas, epidermólisis ampollosa.

• Unión dermoepidérmica: lupus eritematoso cutáneo (figura 2).

• Folículo piloso: alopecia areata.

• Tejidos pigmentados: síndrome uveocutáneo.

Figura 1. Pénfigo foliáceo.

Figura 2. Lupus eritematoso cutáneo.

Tratamiento médico

En general, su tratamiento se basa en la administración de glucocorticoides por vía oral, solos o en combinación con
agentes inmunosupresores, principalmente azatioprina, clorambucilo, micofenolato de mofetilo, ciclosporina, ciclofosfamida e inmunoglobulinas humanas. El uso de inmunosupresores por vía oral tiene un efecto adyuvante, con el objeto de reducir la dosis de glucocorticoides necesaria para el control crónico de la enfermedad. Sin embargo, no son útiles en el control rápido de la misma, dado el tiempo de latencia prolongado (semanas), hasta que presentan un efecto clínico relevante.

Fases del tratamiento

En el tratamiento por vía oral de las enfermedades autoinmunitarias debemos considerar las siguientes fases:

Fase de inducción

Al paciente se le administran dosis altas de medicamentos con el fin de controlar la inflamación y la respuesta inmunitaria. Suele durar entre varios días y semanas.

Fase de transición

Consiste en reducir lentamente la dosis del medicamento para minimizar los efectos secundarios a largo plazo y disminuir el coste del producto. Su duración oscila entre semanas y meses.

Fase de mantenimiento

Consiste en administrar el medicamento a la dosis más baja que sea capaz de controlar la enfermedad y evitar la recidiva. Es decir, se trata de conseguir un grado de estabilidad de la enfermedad, aceptable por parte del paciente, del propietario y del clínico. Esta etapa varía de meses a años.

Fase de curación

Cuando la enfermedad no recidiva una vez que se suspende la medicación.

Fármacos inmunosupresores

Glucocorticoides sistémicos

Constituyen la base del tratamiento de numerosas dermatosis de moderadas a graves y extensas, en las que el tratamiento tópico es insuficiente. Son inmunosupresores y antiinflamatorios de acción rápida, indicados sobre todo en procesos agudos.

Actúan como fármacos inmunosupresores de primera línea. En dermatología veterinaria se emplea la prednisona/prednisolona, la metilprednisolona y la dexametasona.

En su administración siempre se intentará pautar la menor dosis que consiga una respuesta satisfactoria y mantenerla el menor tiempo posible.

Los efectos secundarios van a depender de la potencia del glucocorticoide, de la dosis administrada, de la duración del tratamiento, del fraccionamiento de la dosis a lo largo del día y de la rapidez en la suspensión del tratamiento.

Cuanto más se fraccione la dosis a lo largo del día, la potencia será mayor, aunque también la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. Generalmente se reparte la dosis en dos administraciones diarias al comienzo del tratamiento y, también, cuando se desea una mayor eficacia y se considera que va a ser un tratamiento corto. Posteriormente pasamos a una única dosis diaria y después a días alternos.

Los efectos secundarios más frecuentes que provocan los glucocorticoides en el perro son: Cushing iatrogénico, poliuria, polidipsia, polifagia, atrofia muscular, jadeo, pelo mate, alopecia, piel delgada, dilatación de abdomen, aumento de peso, calcinosis cutánea, comedones, pioderma e infección urinaria.

El efecto secundario más frecuente en el gato es el desarrollo de una diabetes mellitus.

Para evitar los efectos secundarios gastrointestinales se puede administrar:

• Ranitidina (antagonista H2).

• Omeprazol (inhibidor de la bomba de protones).

• Sucralfato (protector de la mucosa gástrica).

En todos los casos hay que monitorizar al paciente mediante la realización periódica de controles hematológicos y de orina.

Azatioprina

Antagonista del metabolismo de las purinas. Se utiliza en dermatología en combinación con los glucocorticoides (ahorrador de corticoesteroides) o con otros agentes inmunosupresores en la mayoría de casos refractarios.

Contraindicaciones:

No utilizar en gatos, ya que produce una mielosupresión severa y toxicidad fatal.

Dosis de inducción:

• Perro: 1,5-2,5 mg/kg/24 horas, por vía oral, hasta la remisión de las lesiones. Después reducir a intervalos de 48 horas y a largo plazo pasar a dosis de 0,5-2 mg/kg/72 horas. Generalmente no se observa una respuesta clínica hasta haber transcurrido 4-8 semanas.

Los efectos secundarios más frecuentes son: diarrea y mielosupresión (leucopenia, linfopenia, trombocitopenia y anemia no regenerativa).

Es necesario realizar controles hematológicos y bioquímicos periódicos. Al principio cada 2-4 semanas y una vez en remisión cada tres meses.

Clorambucilo

Es un agente alquilante que actúa lentamente hasta llegar a su eficacia terapéutica. Se utiliza a menudo, tanto en el perro como en el gato, combinada con los corticoesteroides.

Dosis de inducción:

• Perro y gato: 0,1-0,2 mg/kg/24-48 horas, por vía oral.

Los efectos secundarios más frecuentes son mielosupresión y alteraciones gastrointestinales (anorexia, vómitos y diarrea).

Es conveniente efectuar controles sanguíneos periódicos.

Ciclofosfamida

Es un derivado de la mostaza nitrogenada que se utiliza como antineoplásico y como inmunosupresor. Generalmente se emplea como fármaco de rescate en casos refractarios a otros medicamentos inmunosupresores.

Dosis de inducción:

• Perro: 1,5-25 mg/kg/48 horas, por vía oral.

• Gato: 6,25-12,5 mg/gato/24 horas, cuatro días por semana, por vía oral.

Los efectos secundarios más frecuentes son: mielosupresión (en las primeras semanas), alteraciones gastrointestinales (anorexia, vómitos y diarrea), alopecia y cistitis hemorrágica (los gatos son menos susceptibles).

Es necesario realizar controles hematológicos y urinarios, al principio cada dos semanas y, después, mensualmente.

Ciclosporina

Es un inhibidor de la calcineurina. En dermatología está indicada en el tratamiento de numerosas patologías, bien como agente antiinflamatorio o como inmunomodulador (inmunosupresor).

Se utiliza en el tratamiento de las enfermedades autoinmunitarias con el fin de reducir la dosis de glucocorticoides o en casos refractarios a otros fármacos (azatioprina, clorambucilo).

Dosis de inducción:

• Perro: 5-25 mg/kg/24 horas, por vía oral. La dosis es muy variable según la enfermedad autoinmunitaria.

• Gato: 5-10 mg/kg/24 horas, por vía oral.

Estudios recientes han demostrado que su administración con comida no interfiere la respuesta clínica y además reduce los efectos secundarios gastrointestinales.

Los efectos secundarios más frecuentes en el perro son: alteraciones gastrointestinales, letargo, hiperplasia gingival, linfadenopatía e infección urinaria.

Los efectos secundarios más frecuentes en el gato son: alteraciones gastrointestinales, pérdida de peso e hipersalivación.

Es conveniente realizar controles hematológicos y urinarios periódicos.

Micofenolato de mofetilo

Es un profármaco del ácido micofenólico, agente inmunosupresor, inhibidor de la enzima inosina monofosfato deshidrogenasa, la cual es importante para la formación de ADN en las células, especialmente en los linfocitos.

Existen pocos estudios en cuanto a su utilización en dermatología veterinaria.

Dosis de inducción:

• Perro: 20-40 mg/kg/24 horas, por vía oral, repartida en dos administraciones. En general se emplea conjuntamente con glucocorticoides.

Los efectos secundarios observados son: alteraciones gastrointestinales, letargo e infección cutánea por bacterias y/o Malassezia.

Inmunoglobulinas humanas inespecíficas

Se han utilizado en dermatología por su papel inmunosupresor, de mecanismo complejo, en algunos casos de pénfigo y de epidermólisis ampollosa. No obstante, hasta el momento existe escasa experiencia en veterinaria.

Las dosis habituales son de 0,5-1,5 g/kg/ciclo, por vía intravenosa, en solución salina estéril al 5-6 %. La dosis total se infunde lentamente a lo largo de 3-5 días. En humana los ciclos se realizan cada 3-4 semanas.

Los efectos secundarios son raros. Pueden producirse casos de reacción de hipersensibilidad aguda a la infusión de proteínas extrañas derivadas de la especie humana.

Corticoesteroides tópicos

Se clasifican por su grado de potencia en: corticoesteroides de potencia baja (por ejemplo, acetato o aceponato de hidrocortisona), de potencia intermedia (p. ej.: clobetasona) y de potencia alta (p. ej.: betametasona, mometasona).

Además de la potencia teórica se debe tener en cuenta otro factor que influye en la absorción del producto, como es el vehículo: los ungüentos y las pomadas favorecen una mayor penetración del principio activo que las cremas o las lociones.

La gran mayoría presenta taquifilaxia o tolerancia a los fármacos (necesidad de consumir dosis cada vez mayores de un medicamento para conseguir los mismos efectos que se consiguieron inicialmente), por lo que pierden efecto progresivamente en aplicaciones prolongadas.

Indicaciones: lupus eritematoso discoide y pénfigo eritematoso.

Dosis:

Se pautan dos veces al día durante un máximo de dos a cuatro semanas. En caso de tener que prolongar el tratamiento se puede realizar de forma pulsátil, con aplicaciones los fines de semana y descansando el resto de la semana. Esto nos permite continuar dos o tres meses con menor riesgo de taquifilaxia y efectos secundarios.

Los efectos secundarios son más probables con corticoesteroides de potencia alta, en aplicaciones prolongadas:

• Locales: atrofia cutánea, aparición de telangiectasias, hipopigmentación en la zona de aplicación e infecciones cutáneas.

• Sistémicos: Cushing iatrogénico.

Tacrolimus y pimecrolimus

Son antagonistas de la calcineurina. Tienen una potencia comparable a un corticoesteroide de potencia media, con la ventaja de no causar atrofia cutánea o taquifilaxia.

Dosis:

Se aplican dos veces al día en las lesiones (uso tópico) y se evalúa la respuesta a las seis semanas como máximo.

Efectos secundarios: irritación, eritema y prurito en la zona tratada, sobre todo en las primeras aplicaciones.

En los tratamientos tópicos hay que evitar que el paciente se chupe la zona tratada al menos durante 30 minutos después de su aplicación y, por supuesto, impedir que ingiera el medicamento.

Bibliografía disponible en www.argos.grupoasis.com/bibliografias/autoinmunitarias157.doc