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Cuidados intensivos en una peritonitis

Caso clínico


Yolanda Medina y Manuel Sánchez Palacín
Responsable del servicio de Cirugía de Sinergia Veterinaria
Imágenes cedidas por los autores
www.sinergiaveterinaria.es

En los casos de intervenciones de urgencias no sólo es importante la realización de las maniobras necesarias para la estabilización inmediata del animal, sino que es fundamental prever lo que necesitaremos para mantener dicha estabilización hasta la completa recuperación de nuestro paciente. Para ello, en algunos casos utilizaremos ciertas maniobras quirúrgicas menores que nos permitirán realizar unos cuidados intensivos adecuados en los días posteriores a nuestra intervención.

Caso clínico

Acude a consulta Elsa, un Bulldog Francés hembra, de siete años (figura 1), cuyos propietarios indican que se encuentra bastante apática desde hace una semana pero que en las últimas 24 horas el decaimiento es mayor. También tiene anorexia y diarrea.

Figura 1. Exploración inicial de Elsa en la clínica.

En la exploración clínica se visualizó: temperatura elevada (39,7 °C), palidez de mucosas, relleno capilar lento, taquicardia y taquipnea. A la palpación se pudo comprobar la existencia de un vientre en tabla. La auscultación pulmonar era normal.

Pruebas complementarias

Se realizaron las siguientes pruebas complementarias:

Radiografías de tórax y abdomen, en las cuales se pudo evidenciar la presencia de un cálculo de gran tamaño en el riñón izquierdo.

Ecografía, en la que se observó la existencia de hidronefrosis del riñón derecho con pérdida importante de la estructura renal, con dilatación de la pelvis renal y estenosis del uréter a un centímetro aproximadamente de la misma provocada por una litiasis de 0,9 x 5,5 mm. En el riñón izquierdo se vio un cálculo de gran tamaño en la pelvis renal, pero sin hidronefrosis, por lo que no parecía impedir la permeabilidad de forma completa.

Hemograma y bioquímicas que mostraron los siguientes resultados:

  • Leucocitosis con neutrofilia y desviación a la izquierda.
  • Aumento del hematocrito y proteínas totales.
  • Aumento del fibrinógeno.
  • Aumento de urea y creatinina.
  • Alteraciones en electrolitos: hiponatremia, hipocloremia, hipercalemia, hiperpotasemia.
  • Hipoglucemia.

Cirugía

Se decidió realizar una intervención quirúrgica urgente a fin de desobstruir el uréter derecho y salvar el parénquima renal restante. Así mismo, decidimos, en función del tiempo quirúrgico que nos llevara y de la resistencia del animal, realizar la nefrotomía para eliminar el cálculo del riñón izquierdo antes de que pudiese alterar el parénquima renal.

Para acceder al uréter elevamos el riñón mediante la eliminación del peritoneo que lo recubre comenzando desde el polo craneal del mismo de forma roma, así podríamos retraerlo hacia medial visualizando su vascularización y la pelvis renal. Aprovechamos para empaquetarlo en gasas de laparotomía (figura 2).

Figura 2. Exposición del riñón.

Es importante la oclusión de los vasos renales a fin de evitar un sangrado profuso; en nuestro caso, lo realizamos mediante presión directa de los mismos con los dedos.

Procedimos entonces a la apertura del uréter en la zona proximal a la estenosis a fin de poder eliminar el cálculo que lo obstruía (figura 3).

Figura 3. Eliminación del cálculo que obstruía el uréter.

En este caso, al liberar la obstrucción lo que ocurrió fue que el riñón, en lugar de drenar orina, como suele ser habitual, drenó pus de forma profusa. Facilitamos dicho drenaje de la forma más limpia posible envolviendo la zona con gasas y realizando una presión suave y mantenida del parénquima renal. Una vez eliminado todo el contenido purulento y los cálculos que provocaban la obstrucción, realizamos, con un catéter de 24G, un sondaje del uréter que lavamos con suero hasta asegurarnos de que la permeabilidad era completa. Procedimos entonces al cierre del uréter con puntos sueltos de hilo de sutura 6/0, y comprobamos posteriormente su permeabilidad y hermeticidad.

Realizamos entonces la extracción del cálculo del riñón izquierdo mediante una pielotomía y la posterior sutura del parénquima renal, primero en puntos sueltos en forma de u y después con sutura continua de colchonero (figura 4).

Figura 4. Sutura renal.

Lavamos entonces la cavidad abdominal con suero Ringer Lactato templado.

A fin de controlar la infección cerramos la cavidad abdominal con sutura de nailon continua, dejando la zona central con una separación de aproximadamente un centímetro entre los bordes de la herida (figura 5). En dicha herida colocamos una gasa de laparotomia húmeda a modo de cierre (figura 6) que posteriormente recubrimos con un paño plástico autoadhesivo estéril (figura 7); de esta forma pudimos realizar lavados y comprobar si teníamos una peritonitis infecciosa o una fuga de orina (peritonitis química), dado que la presencia de ambas va a provocar que los tejidos sean más propensos a la proliferación bacteriana.

Figura 5. Imagen de la herida abierta.
Figura 6. Gasa de laparotomía húmeda.
Figura 7. Paño plástico autoadhesivo que recubre la gasa.

Antes de despertar al animal, colocamos un tubo de esofagostomía para suministrarle nutrición y medicación los primeros días (figura 8).

Figura 8. Tubo de esofagostomía.

Cuidados intensivos

Entre los cuidados intensivos que requirió este paciente estaban:

  • Lavados peritoneales con bupivacaína cada ocho horas, hasta comprobar que no existía riesgo de peritonitis infecciosa o química.
  • Administración de un protocolo analgésico adecuado.
  • Control analítico: en este caso no solo nos interesaba comprobar que recuperamos los valores normales de funcionalidad renal, sino que era muy importante tener un control del proteinograma para comprobar el control de la infección y la posible pérdida de albumina por el abdomen abierto, así como evaluar correctamente si existía pérdida de electrolitos por el mismo.
  • Fluidoterapia de mantenimiento con suplementos de cloruro potásico.
  • Control antibiótico: optamos por una cefalosporina de tercera generación.
  • Heparinización: realizada en pauta descendente cada tres días empezando en 75 U.I./kg cada ocho horas.
  • Nutrición forzada a través del tubo de esofagostomía, primero con dieta líquida y posteriormente con dieta blanda asegurándonos de lavarlo convenientemente después de cada toma.

Al cabo de 72 horas, una vez que comprobamos que la infección estaba controlada, procedimos a anestesiar nuevamente al animal y cerramos el abdomen de forma habitual.

En este caso, Elsa comenzó a ingerir alimento por sí misma al cuarto día, por lo que retiramos bajo sedación el tubo de esofagostomía.

Agradecimientos

Clínica Veterinaria Ceclivet y C. V. La Gavia.

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