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Michael D. Willard
Extraído de los proceedings de la X edición de las Jornadas EHNJ del Grupo de Pequeños Animales del Colegio Oficial de Veterinarios de Valencia
Imágenes cedidas por Calier

Las enfermedades esofágicas del perro y del gato que nos encontramos con más frecuencia en la clínica diaria son obstrucciones por presencia de cuerpos extraños, esofagitis y debilidad esofágica, entre otros. La endoscopia es una técnica mínimamente invasiva de gran utilidad no sólo para el diagnóstico de las principales enfermedades esofágicas, sino también para el tratamiento de algunas de ellas.

Cuerpos extraños

Los cuerpos extraños esofágicos normalmente suelen ser huesos, pero también podemos encontrar premios de piel cruda, comida, juguetes, pelotas, piedras, madera, etc. Por ello, lo primero que se debería realizar es un estudio radiográfico.

El método ideal para extraer los cuerpos extraños es la endoscopia, pero la fluoroscopia y la cirugía también pueden ser efectivas si el cirujano es bueno.

El endoscopio rígido nos permite mayor control y es mejor que el flexible para conseguir extraer los cuerpos extraños. Es útil porque si podemos introducir el objeto dentro del endoscopio rígido, podemos retirar ambos al mismo tiempo protegiendo el esófago. La principal desventaja del endoscopio rígido es que en ocasiones no es suficientemente largo para poder utilizarlo en perros de gran tamaño. Se necesita mucha delicadeza, ya que si se aplica demasiada fuerza se puede erosionar o perforar el esófago.

Si un objeto no se puede extraer fácilmente, no hay que forzar. En su lugar se puede utilizar un equipo rígido para trocearlo y facilitar la extracción. Si esto falla, se puede pasar una sonda Foley grande por detrás del cuerpo extraño e hinchar el balón. Es un acto que a menudo ayuda. Se distiende el esófago (liberando así el cuerpo extraño) y entonces se usa el endoscopio para extraer el objeto. Si no se consigue así, se puede intentar llevar hacia el estómago. Hay que tener en cuenta que no se deben empujar huesos o cuerpos extraños a no ser que estemos seguros de que sus bordes son lisos y que no dañarán la mucosa.

Finalmente, hay que tener cuidado si insuflamos el esófago para que no se rompa en alguna zona débil de la mucosa y/o provoquemos un neumotórax a tensión.

Esofagitis

La esofagitis es mucho más común de lo que los clínicos creemos. La dificultad principal parte del hecho de que se puede presentar con signos clínicos que hacen que el perro vomite en vez de regurgitar. Por otro lado, una esofagitis leve puede causar síntomas leves (como regurgitación de moco y flema), mientras que las esofagitis graves pueden provocar tanto dolor que los pacientes se nieguen a tragar agua o saliva.

Ya que no hay muchos síntomas, es fácil olvidar la esofagitis dentro del diferencial de un paciente. La esofagoscopia normalmente muestra una mucosa edematosa, enrojecida y con sangrado, con formación de estructura positiva, por lo que es el método diagnóstico de elección para diagnosticar una esofagitis. Sin embargo, en casos raros, puede haber cambios más sutiles con engrosamiento y decoloración (sobre todo en el esfínter esofágico inferior de los gatos).

Se debe añadir a este problema el hecho de que hay una amplia variedad de causas de esofagitis.

Causas de esofagitis

Las esofagitis graves pueden ser provocadas por los procedimientos anestésicos en los que el animal es colocado en decúbito dorsal y lo que hace que tengan una gran cantidad de ácido gástrico en su esófago durante periodos relativamente amplios. Sin embargo, el reflujo gastroesofágico provocado por cualquier causa puede ser también el responsable de la esofagitis. Las hernias de hiato a veces son responsables de tales reflujos.

Es raro que los animales ingieran sustancias cáusticas (por ejemplo, lejía) y que algunos gatos se laman desinfectantes cáusticos que hayan quedado impregnados accidentalmente en la piel. Sin embargo, los veterinarios administran sustancias cáusticas a un número sorprendentemente grande de animales. En particular, tetraciclinas, AINE, ciprofloxacina y clindamicina son reconocidos por tener un importante potencial para provocar esofagitis. Las pastillas y las cápsulas son conocidas por alojarse en el esófago de los gatos, y por lo tanto no es sorprendente que la doxiciclina sea una de las causas de estenosis esofágica en los gatos.

La esofagitis también puede ser secundaria a cualquier causa de vómitos prolongados. En particular la enteritis por parvovirosis puede causar vómitos tan intensos que acabe provocando esofagitis. Si un animal que tiene vómitos los cambia por lo que parece una regurgitación, hay que considerar la posibilidad de que haya ocurrido una esofagitis secundaria a los vómitos persistentes.

El reflujo gastroesofágico puede ser potenciado o incluso causado por la esofagitis (que en un primer lugar puede ser causada por reflujo). Por lo tanto, puede existir un bucle de retroalimentación positiva que puede ser difícil de romper, es decir, la esofagitis provoca más reflujo, que provoca más esofagitis, que provoca más reflujo…

En raras ocasiones puede existir inflamación espontánea, como en la esofagitis eosinofílica de los perros. Los perros braquicéfalos parecen tener una mayor incidencia de reflujo gastroesofágico, esofagitis y hernia de hiato.

Finalmente, los cuerpos extraños esofágicos suelen causar diferentes grados de esofagitis. El esófago es mucho más susceptible a la necrosis por presión de un cuerpo extraño que el estómago o los intestinos.

Control del reflujo

Se debería tratar de evitar el reflujo esofágico manteniendo el estómago lo más vacío posible mediante el uso de procinéticos como metoclopramida o, preferiblemente, cisaprida. Los estudios realizados en personas muestran que la cisaprida es más eficaz que la metoclopramida. La única ventaja de la metoclopramida es que puede ser administrada por inyección, lo que es muy útil para perros que regurgitan profusamente. Además, la secreción del ácido gástrico debe reducirse lo máximo posible o preferiblemente ser eliminada. Los antagonistas de receptor H-2 (por ejemplo, cimetidina, ranitidina, famotidina) suprimen la secreción de ácido gástrico, pero no la eliminan. Esto es debido a que son inhibidores competitivos, lo que significa que hay constantemente un cierto grado de competencia entre los receptores H-2 y el estímulo para la secreción del ácido. El omeprazol, lanosprazol, pantoprazol y esomeprazol son inhibidores no competitivos de la secreción del ácido gástrico y, por lo tanto, estos medicamentos pueden ser notablemente más eficaces y tener un efecto más duradero que los bloqueantes H-2. Se puede tratar de conseguir una mayor eficacia de los antagonistas de los receptores H-2, duplicando o triplicando la dosis, pero los inhibidores de la bomba de protones son, normalmente, más efectivos. Una combinación de omeprazol y cisaprida parece ser el protocolo más efectivo. Los antibióticos se utilizan para tratar las infecciones secundarias, pero en realidad nadie sabe si hacen algo al respecto. Los glucocorticoides se han pensado para ayudar a la proliferación de tejido conectivo fibroso y retardar la cicatriz, pero su eficacia es incierta, y además podrían predisponer a la infección.

Cicatriz, complicación de esofagitis

La cicatriz (es decir, la cicatrización) puede ocurrir después de un episodio de esofagitis grave de cualquier causa (incluyendo cuerpos extraños). Es particularmente fácil no darse cuenta de este problema en un tránsito de bario si sólo se utiliza bario líquido. Si las radiografías con bario líquido no son relevantes, lo mejor es repetir el contraste con bario mezclado con el alimento: es más probable que se detenga en una obstrucción parcial.

La endoscopia es ideal en la búsqueda de estas lesiones. Sin embargo, se debe tener en cuenta el tamaño del paciente cuando se evalúa el lumen esofágico. Una estenosis parcial será muy evidente en un perro de 5 kg o un gato, pero puede no ser evidente en un animal de 45 kg.

Suele ser eficaz la utilización de un balón de dilatación o un cateterismo e incrementa la probabilidad de éxito en caso de cirugía y resección del área afectada. En general, la resección quirúrgica debe ser el último recurso y sólo se debe utilizar si el globo esofágico o cateterismo ha fallado, a pesar de dilataciones repetidas.

Debilidad esofágica adquirida

La debilidad esofágica adquirida es, normalmente (no siempre), fácil de distinguir radiográficamente de una obstrucción, sobre todo en radiografías con contraste de bario. Sin embargo, la gravedad de la lesión radiográfica (es decir, el grado de dilatación) no siempre se correlaciona bien con la gravedad clínica. La debilidad esofágica adquirida es generalmente difícil de resolver, ya que es difícil encontrar la causa subyacente. Una miopatía, neuropatía, miastenia gravis, dermatomiositis, disautonomía, esofagitis, enfermedad de Addison, Spirocerca lupi, parálisis por garrapata, enfermedad del sistema nervioso central o tumores de esófago no obstructivos e infiltrantes son posibles causas.

Las miopatías y neuropatías generalizadas a menudo afectan al esófago, ya que está compuesto de músculo estriado en el perro. Los signos de enfermedad de la neurona motora inferior se pueden ver a veces en estos pacientes y pueden incluir la pérdida de masa muscular, debilidad, incapacidad para ladrar o cambio en la calidad del ladrido.

Algunos clientes acuden al veterinario diciendo que su mascota tiene laringitis, lo que suele ocurrir probablemente porque estos animales suelen presentar infecciones respiratorias recurrentes debido a neumonía por aspiración. El tratamiento de la miopatía o neuropatía debería resolver el problema, pero también está indicado un tratamiento sintomático para la dilatación esofágica.

Miastenia gravis

La miastenia gravis generalizada se presenta normalmente como debilidad durante el esfuerzo, que se resuelve después de descansar. Sin embargo, puede aparecer con diferentes presentaciones, incluyendo cojera o debilidad permanente. La electromiografía y análisis de anticuerpos contra los receptores de acetilcolina son las pruebas más definitivas.

La miastenia localizada en el perro es un síndrome en el cual el esófago es el único músculo que lógicamente está débil. El 25-30 % de estos perros con debilidad esofágica adquirida tienen este síndrome.

Se puede observar también en algunos pacientes con megaesófago debido a la miastenia. Esto se diagnostica en perros con debilidad esofágica mediante la detección de anticuerpos en suero para los receptores de acetilcolina. Los anticuerpos son relativamente estables y necesitan un manejo especial diferente de la refrigeración. Si se sospecha de miastenia pero el título es negativo, se puede repetir más tarde porque a veces hay seroconversión. No se puede realizar una test de respuesta al edofronio en una miastenia localizada.

La miastenia gravis muchas veces se resuelve espontáneamente. El tratamiento para la que no se resuelve espontáneamente puede incluir medicamentos anti-acetilcolinesterasa, corticosteroides, y/o agentes citotóxicos. La azatioprina y micofenato parecen ser eficaces. En general, tratamos de evitar los corticosteroides ya que parecen estar asociados con más problemas. En casos muy graves, se puede colocar un tubo de gastrostomía percutánea para ayudar al paciente y disminuir el riesgo de neumonía por aspiración mientras hacen efecto los medicamentos. Sin embargo, esto no lo impedirá completamente, ya que el perro sigue tragando saliva y puede producirse regurgitación y por tanto, neumonía por aspiración.

Hipoadrenocorticismo

El hipoadrenocorticismo puede ser responsable de debilidad esofágica incluso cuando los electrolitos en suero son normales. Esto puede ocurrir especialmente en los caniches negros, pero también en cualquier otra raza. El tratamiento del hipoadrenocorticismo incluye los esteroides, que pueden hacer funcionar al esófago otra vez. Sin embargo, si el diagnóstico no es correcto y damos corticoides, lo que estamos haciendo es facilitar la neumonía por aspiración con la probable muerte del paciente.

Hernias de hiato

Las hernias de hiato pueden ser más comunes de lo que se cree. El Shar Pei parece tener una incidencia relativamente más elevada en hernia de hiato. Pueden ser difíciles de diagnosticar a menos que se sepan buscar correctamente. A veces, se puede ver en las radiografías simples y con contraste de bario. Los casos más difíciles necesitarán medios de diagnóstico más agresivos. A veces hay que presionar manualmente en el abdomen durante la realización de la radiografía para tratar de empujar al estómago a través de la hernia y colocarlo dentro del pecho para que pueda ser visible en la radiografía. El diagnóstico por endoscopia no siempre es sencillo.