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Empleo de la pletismografía para la individualización de la fluidoterapia intraoperatoria

Caso clínico


María Soto Martín, Daniel Torralbo del Moral, Ignacio Sández Cordero
Sinergia Veterinaria
Imágenes cedidas por los autores

La monitorización anestésica en veterinaria ha avanzado mucho en los últimos años, y lo sigue haciendo. Cada vez más centros disponen de monitores multiparamétricos que dan una información muy completa del estado general del paciente durante el procedimiento anestésico. Uno de los parámetros más comúnmente vigilados es el porcentaje de saturación de la hemoglobina (SpO2), tanto porque está incluido en dichos monitores como porque a veces es la única monitorización de la que se dispone.

La SpO2 se obtiene a partir de la pulsioximetría, mediante la emisión de luz roja e infrarroja. Tejidos como piel u otros, y la sangre no pulsátil, absorben una cantidad constante de luz. Sin embargo, el flujo sanguíneo arterial, pulsátil, absorbe una cantidad variable de luz.

A partir de la pulsioximetría se obtiene la curva pletismográfica, de la cual se puede obtener mucha más información, además de la SpO2. Dejando la pletismografía en una escala constante para poder valorar sus cambios en altura y anchura a lo largo de la anestesia se puede obtener información del estado vasomotor del paciente y medir la variabilidad de pulso.

La variabilidad de pulso es consecuencia de la presión positiva aplicada en el tórax durante la ventilación mecánica. Esta ejerce una compresión en los grandes vasos que ocasiona un descenso momentáneo de la precarga cardiaca. Como consecuencia, hay una caída en el volumen sistólico durante unos latidos, cuando ese volumen es eyectado por el corazón. Esto sucede unos latidos después de la inspiración (al principio de la espiración). Un paciente será más o menos sensible a este efecto en función de que sus vasos estén más o menos “llenos”.

El índice de variabilidad pletismográfica (PVI) es una medida de los cambios que sufre el índice de perfusión (IP) durante un ciclo respiratorio. El IP se obtiene de la relación entre la señal infrarroja pulsátil y la no pulsátil, expresado en forma de porcentaje, y se refleja en la amplitud de la onda pletismográfica. Este IP es susceptible de variar a lo largo de un ciclo respiratorio, por lo que es más exacta la medición de esa variabilidad durante la ventilación mecánica que durante la espontánea, debido a que los cambios en la presión intratorácica son más marcados en ventilación mecánica. En tanto en cuanto un paciente tiene cierto grado de hipovolemia es más sensible a que esta variación se produzca, y a mayor grado de hipovolemia esta variación será más acusada.

Hay diversos métodos para hacer esto: la medición latido a latido del volumen sistólico y del gasto cardiaco mediante un Doppler esofágico, por ejemplo, nos da ese porcentaje de caída del gasto. Otra opción es el empleo de pulsioxímetros con posibilidad de medir variabilidad plestimografica, que además de medir la SpO2 pueden medir entonces el IP y la PVI. Se puede también calcular el % de variabilidad plestismográfica de forma manual a partir de la impresión en papel milimetrado de la pletismografía y calculando en qué medida cae la amplitud de la onda debido a la ventilación, pero estos métodos manuales son poco precisos, y para la correcta valoración de este parámetro se necesita una precisión muy buena, ya que la mayoría de los pacientes se encuentran en índices de variabilidad entre el 10 y 20 %.

Fundamentos fisiológicos de los métodos de evaluación de la volemia

Estos métodos de evaluación del estado de la volemia mediante parámetros dinámicos derivados de las variaciones de volumen y presión durante los cambios de presión intratorácicos intentan determinar en qué punto de la curva de Frak-Starling se encuentra el paciente en un determinado momento. La ley de Frank-Starling establece la capacidad del corazón de adaptarse a volúmenes crecientes de flujo sanguíneo, de modo que cuanto más se llena el ventrículo en la diástole, mayor es el volumen eyectado en la sístole. La fuerza de contracción del miocardio aumenta a medida que el corazón se llena con más volumen, por un efecto directo de ese volumen sobre la fibra muscular (estiramiento del miocardio y mayor afinidad de la troponina C por el calcio). Si observamos la curva de Frank-Starling (figura 1) vemos cómo hay un estadio en que un aumento de la precarga (mediante administración de fluidos) se traducirá en un mayor gasto cardiaco. Sin embargo, vemos también cómo llega un punto en que, aunque se administre más volumen, ya no se lograría una mejora en el gasto cardiaco. Es importante saber en qué punto de la curva se encuentra cada uno de nuestros pacientes para que su pauta de fluidoterapia sea individualizada y se ajuste a sus necesidades, y que desde luego no llegue a tener efectos deletéreos en él (lo cual sucede si sufre una sobrecarga de fluidos).

Figura 1. Curva de Frank-Starling.

Cuando un paciente se encuentra en la fase ascendente de la curva (esto es, la administración de fluidos mejoraría su volumen de eyección) se le denomina “paciente respondedor”; cuando ha pasado ese punto de la curva se le denomina “no respondedor”. La clasificación como uno u otro se logra cuantificando la variabilidad del pulso debido a la ventilación. Se ha determinado, básicamente por extrapolación de medicina humana, que una diferencia de más del 15 % clasifica al paciente como respondedor. Una vez sabido esto se debe administrar un bolo de fluidos y reevaluar, para conocer y monitorizar que la respuesta al mismo sea la esperada.

Es importante optimizar el estado de volemia de un paciente, que no es lo mismo que maximizarlo, para reducir el riesgo de complicaciones posoperatorias y la mortalidad. Cada vez más se estudian y describen con evidencia científica los efectos indeseables de una fluidoterapia excesiva (por ejemplo, náuseas y vómitos, dolor, peor oxigenación tisular, alteraciones cardiopulmonares, necesidad de reintervenciones, duración de la estancia hospitalaria, y tiempo de recuperación de la función intestinal). Por todo ello, la individualización del régimen de fluidos es algo a lo que hay que prestar máxima atención.

A continuación describimos un caso clínico en el que, gracias a la monitorización del PVI con un monitor pletismográfico, se mejoró el estado hemodinámico del paciente.

Descripción del caso clínico

Se procede a realizar mastectomía en paciente canina, mestiza, de 10 años y 11 kg. Su estudio prequirúrgico revela un leve aumento de la GPT, siendo el resto de la bioquímica y el hemograma normales. El tiempo de ayuno de sólidos y líquidos es de 12 horas.

Se premedica por vía IM con 3 mcg/kg de dexmetomidina y 0,3 mg/kg de metadona. Una vez que muestra un adecuado grado de sedación se cateteriza la vena cefálica, se inicia la preoxigenación y se procede a la inducción anestésica vía IV con 1 mg/kg de alfaxolona y 0,5 mg/kg de ketamina. Se intuba y se inicia anestesia general inhalatoria con isofluorano en oxígeno 100 %. Se instaura una fluidoterapia de mantenimiento con Ringer Lactato a 3 ml/kg/h, en función de las pérdidas orgánicas (producción de orina y perspiración). La decisión de incrementar ese ritmo por encima de la reposición de las pérdidas dependerá de cada caso, de la monitorización.

Esta monitorización consiste en: registro de gases (FeISO y oxígeno), ECG, frecuencia respiratoria, presión inspiratoria pico, PEEP, FeCO2, SpO2, IP e IVP mediante pulsioximetría, gasto cardiaco mediante Doppler esofágico, presión arterial no invasiva y temperatura.

En los primeros 30 minutos de cirugía la medición del PVI oscila entre 19-21 % (figura 2). Los valores de VPI dados por el monitor coinciden con la variabilidad de volumen sistólico (VVS) que ofrece el Doppler esofágico (con una diferencia de 2 o 3 puntos porcentuales). Estos valores nos indican que el paciente se encuentra dinámicamente en la fase de la curva de Frank-Starling en la que tendría capacidad de, con un aumento de la precarga, aumentar su volumen sistólico (paciente respondedor).

Figura 2. Índice de variabilidad pletismográfica (PVI) mayor al 15 %.
Figura 3. Índice de variabilidad pletismográfica (PVI) menor al 15 %, después del bolo de fluidos.

La presión arterial media (PAM) es buena en todo momento. El gasto cardiaco es menor de lo que habitualmente, con este protocolo anestésico o uno muy similar, solemos observar en pacientes de este peso. Dadas estas observaciones se administra un bolo lento IV de coloide, a 3 ml/kg.

La respuesta a dicho bolo es muy positiva, observándose una reducción tanto del PVI como de la VVS, junto con un aumento del volumen eyectado (DL o distancia latido en el registro, que es la representación lineal del volumen sistólico). El PVI desciende hasta el 11 % a los 20-25 minutos del bolo de fluidos. Al mejorar el volumen eyectado aumenta también el tiempo de flujo (TFc o tiempo de flujo corregido a una frecuencia cardiaca constante).

La PAM no aumenta; sin embargo, hay evidencia en la monitorización de la mejora hemodinámica basada en un aumento de la volemia.

Este es un claro ejemplo de optimización del gasto cardiaco, y de cómo parámetros como la PAM (e igualmente la Presión Venosa Central) no son indicadores fiables del estado volémico de un paciente, pero sí lo es la FC, así como la VPI y la VVS.

Figura 4. Variaciones de FC y PAM durante el bolo de fluidos (la PAM varía muy poco).
Figura 5. Los dos parámetros (VVS y VPI) se comportan de la misma manera tras la administración de fluidos.
Figura 6. El gasto cardiaco lineal (distancia minuto) aumenta tras la administración de fluidos en los pacientes “respondedores”.

Conclusión

El empleo de métodos avanzados de evaluación de la volemia ofrece la posibilidad de realizar una individualización de la fluidoterapia en función de las necesidades de cada animal. La medición de la variabilidad pletismográfica (PVI) es un método NO-invasivo, que puede emplearse en cualquier animal, independientemente del tamaño del mismo, y que podría usarse incluso en animales despiertos o simplemente sedados.

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