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José Ignacio Redondo [1], Laura Gil [2]
1. Doctor en Veterinaria. Departamento de Medicina y Cirugía Animal. Universidad CEU Cardenal Herrera, Valencia, España.
2. Doctora en Veterinaria. Departamento de Medicina y Cirugía Animal. Universidad Católica de Valencia, España.
Correspondencia: José Ignacio Redondo-García - Email: nacho@uch.ceu.es - Twitter: @nachorredondo
Imágenes cedidas por los autores

El estudio de la mortalidad anestésica, es decir, detectar y estimar los factores de riesgo que pueden provocar la muerte durante la misma, es fundamental para mejorar la práctica clínica y reducir la mortalidad de nuestros pacientes [1].

En anestesiología humana se cifra la mortalidad anestésica entre el 0,000653 % y el 0,000025 % [2,3]. En anestesia veterinaria, en estudios en Reino Unido, Estados Unidos y Canadá se ha establecido la mortalidad anestésica en pequeños animales entre el 0,1 y el 0,2 % [1,4-7]. En España, el único estudio multicéntrico realizado hasta la fecha data de 2001, y en él se registró un índice de mortalidad canina del 1,28 % [8], mucho mayor que el descrito en otros países.

El objetivo de nuestro trabajo fue estudiar la mortalidad anestésica actual en perros en España e identificar los principales factores de riesgo que predisponen a la muerte durante la anestesia en nuestro país.

Material y método

Realizamos un estudio de cohorte, observacional, analítico, longitudinal y prospectivo en perros anestesiados en 39 clínicas y hospitales veterinarios españoles entre febrero de 2007 y marzo de 2008.

Se remitió a las clínicas colaboradoras un formulario que debían rellenar siempre que anestesiaran un perro, independientemente del motivo de la anestesia y del protocolo utilizado. Este formulario incluía los siguientes epígrafes: identificación del caso, reseña del animal (raza, sexo, edad, peso), motivo de la anestesia, riesgo anestésico, protocolo, empleo de oxigenoterapia, fluidoterapia, circuito anestésico, ventilación y duración del procedimiento.

Se definió la muerte perianestésica como aquella que se produce durante la premedicación anestésica, inducción, mantenimiento, recuperación en el quirófano o en las 24 horas posteriores a la extubación. Los pacientes eutanasiados en alguna fase del procedimiento anestésico se excluyeron del estudio.

Análisis estadístico

Se codificaron las variables estudiadas y se realizaron dos análisis estadísticos: un estudio univariante y un análisis multivariante. Se utilizó el programa informático SPSS para Windows v.15.0.

El análisis estadístico univariante determinó el índice de mortalidad anestésica, globalmente y parcialmente. Se utilizó la prueba Chi-cuadrado o el test de Fisher para comparar el índice de mortalidad de cada variable respecto al grupo de referencia de cada clasificación. Se calculó la oportunidad relativa de un suceso y se consideraron diferencias significativas si p<0,05.

El análisis estadístico multivariante se empleó para investigar la mortalidad perianestésica canina, buscando los factores de riesgo que provocan la muerte perianestésica. Se usó un modelo de regresión logística binaria, utilizando la técnica condicional hacia delante de Wald [9]. Los resultados se presentaron como nivel de significación, riesgo relativo (odds ratio) e intervalos de confianza al 95 %.

Resultados

Se registraron 2.024 anestesias llevadas a cabo en 39 clínicas y hospitales veterinarios españoles. 12 perros se eutanasiaron durante diversas fases del procedimiento quirúrgico, debido a que sus lesiones así lo justificaban, y se excluyeron del estudio. El mayor número absoluto lo registraron los perros mestizos (627), Yorkshire Terrier (186), Pastor Alemán (123), Cocker Spaniel (102) y Caniche (91). La mediana de la edad fue 6 años y del peso, 13 kg.

La descripción de los datos demográficos, motivo de la anestesia, riesgo anestésico, tipo de anestesia y duración del procedimiento aparecen en la tabla 1. Se empleó fluidoterapia en el 96,3 % de las intervenciones; se intubó el 94,2 % de los pacientes; se administró oxígeno al 91,4 %; y se ventiló mecánicamente el 19,0 %. Los protocolos anestésicos utilizados fueron muy diversos. Los datos de los fármacos más usados se muestran en la tabla 2.

Se produjeron 26 muertes en las 2.012 anestesias estudiadas, lo que supone un índice de mortalidad del 1,29 % (intervalo de confianza del 95 %: 0,88-1,89 %). Murió un paciente en la inducción, 5 en el mantenimiento y 20 en las primeras 24 horas tras la extubación. El 23 % de las muertes fueron intraoperatorias y el 77 %, posoperatorias (tabla 3).

El estudio univariante reveló que los perros mestizos tuvieron un índice de mortalidad del 0,6 %. Las dos razas que presentaron una mayor probabilidad de muerte fueron el Yorkshire Terrier (3,2 %), y el Labrador (5,9 %). No presentaron diferencias estadísticas otras razas, como el Bóxer (cuya mortalidad anestésica fue del 1,4 %), Cocker Spaniel (2,0 %), Caniche (1,1 %) y Pastor Alemán (0,8 %).

Los datos demográficos, índices de mortalidad y valores de riesgo relativo aparecen en la tabla 1. El análisis univariante reveló que los perros mayores (>10 años) tuvieron una mayor mortalidad que los jóvenes. Cuando se compara con la cirugía menor, el riesgo de muerte aumenta en cirugía torácica y abdominal. Los pacientes clasificados como ASA III y ASA IV-V tuvieron mayor mortalidad que los ASA I. Los procedimientos de mayor duración duplicaron la oportunidad relativa de muerte de los de duración media.

En el estudio multivariante evaluamos la relación entre la mortalidad perianestésica y las variables relacionadas con la reseña y el procedimiento. Las variables que demuestran su relación con la mortalidad son el riesgo anestésico y el uso de analgésicos intraoperatorios o posoperatorios. Los pacientes ASA III y IV tienen una probabilidad de muerte superior a los ASA I. Cuando se considera la mortalidad perioperatoria, los pacientes que recibieron opioides+AINE tuvieron menos probabilidad de muerte que los que recibieron sólo AINE.

Discusión

Los centros que participaron en este estudio no fueron escogidos al azar, sino que solicitamos directamente la colaboración de clínicas y hospitales veterinarios de toda España.

Los veterinarios que participaron fueron personas motivadas, ya que su colaboración supuso un trabajo extra además de sus responsabilidades diarias de la clínica. Este hecho puede suponer un sesgo en los resultados, ya que un interés adicional en la anestesia podría estar relacionado con una mejor praxis. Sin embargo, si tenemos en cuenta el número de casos y la diversidad de centros colaboradores, podemos inferir que nuestro trabajo muestra una imagen bastante aproximada de la práctica anestésica en España.

Nuestro primer objetivo fue evaluar la mortalidad anestésica en nuestro país. En España, el único estudio multicéntrico publicado hasta ahora fue realizado con datos tomados entre 1997 y 1999. En ese trabajo se registraron 22 muertes perianestésicas de 1.716 anestesias en perros, lo que representó un índice de mortalidad del 1,28 % [8]. Sorprendentemente, nuestros resultados muestran que el índice de mortalidad es casi igual, un 1,29 %. En nuestra opinión, en España en los últimos años ha habido una mejora en la formación de los veterinarios y en la dotación técnica de las clínicas, aunque parece ser que no se ha traducido en una reducción significativa de la mortalidad anestésica.

Si comparamos nuestros datos con los registrados en otros países, observamos claramente que la mortalidad anestésica canina en España es mayor. Así, en Reino Unido se observó una mortalidad del 0,17-0,23 % [1,4], en Canadá, del 0,11 % [6] y en EE.UU. entre el 0,05 y el 1,49 % [5,10,11]. Sin embargo, la comparación directa de nuestros resultados con los publicados por otros autores es complicada. La definición de muerte anestésica difiere en los diferentes trabajos. Así, en los que se consideró sólo la parada cardiaca intraoperatoria [5,6,12] los índices de mortalidad son menores. Otros trabajos no citan el periodo de inclusión [4-6, 12]. Por otro lado, otro sesgo importante podría ser si el estudio se hizo sólo en centros de referencia [13], exclusivamente en clínicas generalistas [4-6, 12] o tanto en centros de atención primaria como en hospitales [1].

La mortalidad aumenta conforme lo hace el riesgo anestésico. Así, cuanto mayor es la proporción de pacientes enfermos graves (ASA III, IV y V), mayor es la probabilidad de muerte. En nuestro estudio la proporción de pacientes de alto riesgo fue del 25,7 %. En los artículos citados más arriba, la proporción varió entre el 4 y el 7 % [1,4,6]. Algunos trabajos en los que hay una mayor proporción de pacientes ASA III-V mostraron índices de mortalidad similares al que hemos observado nosotros [8,13].

La mayoría de las muertes se produjo en el posoperatorio: el 77 % de las muertes ocurrió tras la extubación [1,8]. La mortalidad aumenta considerablemente en el posoperatorio, lo que revela la importancia que debemos darle a la vigilancia de nuestros pacientes al menos durante las primeras 24 horas. En muchas ocasiones se considera erróneamente que la anestesia finaliza con la recuperación de la consciencia y la extubación del paciente, y se le deja de vigilar en este momento. Se ha documentado en varios estudios que la mayoría de muertes perianestésicas se produce en el posoperatorio [1,8], cuando el paciente deja de ser vigilado de forma continua. Cerca del 50 % de las muertes posoperatorias se producen durante las primeras tres horas después de la intervención [7], lo que hace pensar que si se realizara una monitorización o vigilancia más exhaustiva de los pacientes durante este periodo se reducirían considerablemente los índices de mortalidad. Quizá la menor mortalidad observada en otros países se deba a un mejor control del paciente durante la recuperación.

El segundo objetivo de este trabajo fue estudiar los factores de riesgo que predisponen a una mayor probabilidad de muerte durante la anestesia. El estudio multivariante nos permite identificar aquellos factores que provocan per se un aumento de la mortalidad anestésica en el paciente.

Los dos factores de riesgo que afectan a la probabilidad de que un perro muera son el riesgo anestésico (ASA) y el uso o no de analgésicos durante el procedimiento. De acuerdo con el modelo de regresión logística, el uso de analgésicos opioides, junto con AINE que actúen durante el mantenimiento de la anestesia, se asoció a una disminución del riesgo de muerte.

Ya hemos comentado en detalle que el riesgo anestésico ha sido descrito como el principal factor que pronostica la probabilidad de muerte [1,4,6,13] y aumenta conforme lo hace el riesgo anestésico, relación lógica ya que el riesgo anestésico indica directamente el estado de salud del paciente. Consecuentemente, si reducimos el riesgo anestésico del paciente mediante la estabilización del mismo, podemos reducir de una forma evidente las probabilidades de muerte anestésica. La evaluación preanestésica es un paso fundamental antes de una anestesia, ya que nos va a permitir conocer el riesgo anestésico del paciente identificando sus enfermedades. Este examen sencillo y sin excesivo coste económico nos puede ayudar a reducir o minimizar las complicaciones durante la anestesia.

La relación estadística entre el uso perioperatorio de analgésicos y la reducción de la mortalidad es muy interesante. Los analgésicos que actúan durante la fase intraoperatoria reducen las dosis de hipnóticos necesarias y pueden limitar la depresión cardiovascular intraoperatoria [14]. Los antiinflamatorios no esteroideos pueden limitar el daño tisular gracias a sus propiedades antiinflamatorias. Se ha demostrado que en humanos el dolor predispone a la aparición de complicaciones perianestésicas [15] y la analgesia preoperatoria puede prevenir la hiperalgesia y la alodinia.

En conclusión, la mortalidad anestésica en perros en España es todavía alta, del 1,29 %. El estado físico preoperatorio determinado mediante la clasificación ASA es el factor pronóstico principal que describe la probabilidad de muerte. La evaluación y estabilización del paciente antes de la intervención podría ayudar a reducir el riesgo de muerte durante la anestesia. La mayoría de las muertes se produce en el postoperatorio. Los pacientes deberían ser vigilados y monitorizados cuidadosamente durante esta fase para poder detectar y tratar rápidamente las complicaciones que aparezcan. El uso de analgésicos perioperatorios (opioides y AINE) se recomienda para mejorar el bienestar del animal. Además, nuestro trabajo sugiere que su uso podría estar asociado a una reducción de la probabilidad de muerte.

Agradecimientos:
Los autores agradecemos encarecidamente la colaboración desinteresada de todos los compañeros veterinarios que han participado en este estudio, sin los cuales no hubiera sido posible.

Bibliografia

1. Brodbelt, D. C. et al. Results of the confidential enquiry into perioperative small animal fatalities regarding risk factors for anesthetic-related death in dogs. J Am Vet Med Assoc 233, 1096–1104 (2008).
2. Kawashima, Y. et al. Anesthesia-related mortality and morbidity in Japan (1999). J Anesth 16, 319–331 (2002).
3. Lienhart, A. et al. Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 105, 1087–1097 (2006).
4. Clarke, K. W. & Hall, L. W. A survey of anaesthesia in small animal practice: AVA/BSAVA report. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 17, 4–10 (1990).
5. Dodman, N. H. & Lamb, L. A. Survey of small animal anesthetic practice in Vermont. J Am Anim Hosp Assoc 28, 439–445 (1992).
6. Dyson, D. H., Maxie, M. G. & Schnurr, D. Morbidity and mortality associated with anesthetic management in small animal veterinary practice in Ontario. J Am Anim Hosp Assoc 34, 325–335 (1998).
7. Brodbelt, D. C. Perioperative mortality in small animal anaesthesia. The Veterinary Journal 182, 152–161 (2009).
8. Redondo, J. I., Gomez-Villamandos, R. J., Domínguez Pérez, J. M. & Santisteban, J. M. Mortalidad perianestésica en el perro: estudio prospectivo en 1716 casos. 79–84 (2001).
9. Hosmer, D. W. & Lemeshow, S. Hosmer: Applied logistic regression. 2000 - Google Scholar. (New York: WileyJames, 2000).
10. Albrecht, D. T. & Blakely, C. L. Anesthetic mortality: a five-year survey of the records of the Angell Memorial Animal Hospital. J Am Vet Med Assoc 119, 429–433 (1951).
11. Gaynor, J. S. et al. Complications and mortality associated with anesthesia in dogs and cats. J Am Anim Hosp Assoc 35, 13–17 (1999).
12. Joubert, K. E. Routine veterinary anaesthetic management practices in South Africa. J S Afr Vet Assoc 71, 166–172 (2000).
13. Bille, C. et al. Risk of anaesthetic mortality in dogs and cats: an observational cohort study of 3546 cases. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 39, 59–68 (2011).
14. Credie, R. G. et al. Effects of methadone on the minimum alveolar concentration of isoflurane in dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia 37, 240–249 (2010).
15. Ready, L. In: Anesthesia (ed. Miller, R. D.) 2, 2322–2350 Elsevier Saunders, Philadelphia (2000).