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Aportación de la TC al diagnóstico de las hernias discales agudas

Estudio de 235 hernias


Raurell, C. Centellas, G. Feliz, E. Domínguez
Hospital Veterinari Molins
Imágenes cedidas por los autores

La enfermedad discal por degeneración es una entidad clínica muy frecuente en la práctica diaria tanto en veterinaria como en medicina humana. Sin embargo, existen diferencias, sobre todo biodinámicas, entre perros y personas, que veremos en este trabajo.

Tipos de hernia discal

En veterinaria se han descrito varios tipos de hernias discales: las extrusiones nucleares agudas (Hansen tipo I) y las protrusiones anulares crónicas (Hansen tipo II). Las primeras tienen lugar principalmente en razas condrodistróficas y las últimas en razas no condrodistróficas, sobre todo razas grandes. Las razas condrodistróficas incluyen al Teckel, Pequinés, Bulldog Francés y Beagle. Otras razas también muy predispuestas a las hernias discales Hansen tipo I son el Cocker Spaniel y Americano, Basset Hound, Lhasa Apso, Maltés, Jack Russell Terrier, Caniche y Shih Tzu. Existen varias razas grandes en las que se ha descrito cierta predisposición para las extrusiones discales agudas como Pastor Alemán, Shar Pei, Rottweiller y Labrador.

En los condrodistróficos la degeneración del disco intervertebral se da gracias a una metaplasia condroide en la que el núcleo pulposo pierde contenido acuoso y glucosaminoglicanos y en su matriz hay un aumento del contenido de colágeno, perdiendo así sus propiedades hidroelásticas. El núcleo pulposo pasa de ser un tejido gelatinoso a cartílago hialino. Los signos clínicos son agudos y progresivos debido a la extrusión de parte de material de núcleo pulposo a través de fisuras en el anillo fibroso. Pueden ocurrir desde edades tempranas hasta en animales geriátricos (1-14 años).

En las razas no condrodistróficas la degeneración discal ocurre debido a una metaplasia fibrosa del núcleo pulposo y del anillo fibroso. Los signos clínicos son crónicos y progresivos y son causados en este caso por el engrosamiento global del disco que puede comprimir raíces nerviosas y/o médula espinal y en animales mayores de 7 años.

Las hernias discales agudas pueden causar signos por compresión y contusión o sólo por contusión cuando la cantidad de material nuclear es mínima pero impacta en la médula espinal, vasos y ligamentos a gran velocidad (hernias discales agudas no compresivas, ANNPE, hernias con poco volumen y alta velocidad, traumáticas, hernias en proyectil o mal llamadas Hansen tipo III). Otra variante de hernia discal aguda son las hernias de material no degenerado y pueden ser compresivas o no y suelen ocurrir a nivel cervical.

Los signos clínicos de las hernias discales dependen de la localización del disco y del volumen de material herniado. Así podemos tener desde dolor espinal por compresión radicular hasta tetra/paraplejias si la médula resulta comprimida.

Técnicas de diagnóstico

Después de localizar la lesión neurológica la imagen es el siguiente paso para el diagnóstico de hernia discal. Cada técnica de diagnóstico tiene sus ventajas e inconvenientes. Todas las modalidades de diagnóstico por imagen para patología de columna requieren sedación o anestesia general. Las radiografías están siempre indicadas para descartar patologías que causen lesiones óseas importantes como tumores, discoespondilitis o fracturas en perros con solo dolor espinal. Deben obtenerse siempre proyecciones ortogonales. Una vez descartadas dichas patologías podemos empezar el tratamiento conservador si no hay más signos neurológicos. Está descrita una sensibilidad del 50 al 95 % para la localización de las hernias discales mediante radiología convencional, pero esta técnica no nos permite valorar lateralización, ni grado de compresión medular. Los signos radiológicos que podemos ver cuando hay hernia discal son estrechamiento del espacio intervertebral, calcificación discal y en estos casos ocupación foraminal. Además, en algunos casos podemos ver el fenómeno “vacuum” que consiste en un cúmulo de gas a nivel discal o en el canal vertebral en el espacio degenerado.

La mielografía tiene una sensibilidad del 72-97 % para la detección de hernia discal y un 53-100 % para la lateralización. Es una técnica en la que se necesita anestesia general y relativamente barata. Esta técnica de diagnóstico tiene el inconveniente de efectos indeseables como convulsiones posmielográficas o punción accidental a nivel subdural, epidural o intramedular con lo que podemos agravar el estado neurológico del animal.

Con la tomografía computarizada (TC) tenemos la ventaja de la obtención de imágenes transversales con su posterior reformateo, mayor sensibilidad que la radiología para detectar mineralización del material herniado y rapidez de adquisición de las imágenes (1-8 minutos según el equipo y protocolo utilizado). Además podemos aplicarla con sedación en ciertos casos. Todo ello hace a esta técnica ideal para el diagnóstico de hernias discales agudas en urgencias veterinarias.

Israel S.K., Levine J.M. et al. describieron una sensibilidad similar entre mielografía y tomografía (83,6 y 81,8 %, respectivamente). La TC fue mejor en la detección de hernias crónicas debido al mayor grado de atenuación, en cambio la mielografía fue más sensible en la detección de hernias en perros de menos de 5 kg. Este estudio fue realizado en 182 perros, 116 con mielografía y 66 con TC (Veterinary Radiology and Ultrasound, Vol.50, No.3, 2009, pp 247-252). En TC el material herniado aparece como una masa extradural hiperatenuante y heterogénea de fácil identificación (figuras 1 y 2). Normalmente suelen atenuar entre 104-407 HU. El grado de atenuación es muy variable y depende de su cronicidad y del contenido hemático asociado. Cuanto más crónica es la hernia mayor grado de atenuación y de homogeneidad; así hernias muy crónicas pueden atenuar entre 435-1.250 HU. Si el material herniado contiene sangre su atenuación será menor y puede variar entre 38-270 UH. El grado de atenuación de la médula espinal también es muy variable y puede oscilar entre 4-55 UH (Olby N.J., Veterinary Radiology and Ultrasound. Vol.41, No 5, 2000. pp 396-402).

La combinación de la TC con mielografía nos permite detectar hernias poco mineralizadas y aumenta la sensibilidad del diagnóstico (figuras 3, 4, 5 y 6).

Sin duda la resonancia magnética (RM) nos aporta mayor sensibilidad que las anteriores, sobre todo en la detección de lesión intramedular como edema o hemorragia. Con la RM podemos detectar hernias discales de material no degenerado y podemos diagnosticar con certeza las hernias discales no compresivas diferenciándolas de los embolismos fibrocartilaginosos que son el gran diagnóstico diferencial de mielopatía aguda. La RM se considera el mejor método de imagen para la detección temprana de degeneración discal. Además la RM aporta valor pronóstico en caso de hiperintensidad intramedular, cuanto mayor es la extensión de la lesión peor es el pronóstico (J Am Vet Med Assoc 2005; 227:1454-1460).Además la RM nos permite visualizar directamente las hernias de material no degenerado. La desventaja es que es una herramienta de diagnóstico menos accesible y el tiempo de adquisición de las imágenes es superior al de la TC.

La elección de la técnica para el diagnóstico de hernia discal depende de varios condicionantes: urgencia, orden de prioridad en el listado de diagnósticos diferenciales en cada caso en concreto, valoración del material compresivo o de la médula espinal, raza y economía del propietario.

Estudio de 235 hernias discales agudas

Presentamos un estudio retrospectivo y descriptivo a partir de la experiencia en nuestro hospital tomando como muestra perros con presentación aguda de signos de hernia discal en los que se les aplicó la tomografía computarizada (TC) como herramienta principal de diagnóstico. Nuestro objetivo es la descripción de nuestros datos epidemiológicos referentes a extrusiones nucleares agudas y valorar qué porcentaje de animales necesitaron mielografía para el diagnóstico definitivo. Para ello se revisó la base de datos buscando los animales admitidos en nuestro hospital desde abril de 2010 hasta diciembre de 2014 incluyendo variables como raza, edad, sexo, grado neurológico en la admisión, localización y lateralización de la hernia, tipo de tratamiento aplicado (conservador o quirúrgico) y evolución (favorable, complicaciones quirúrgicas o eutanasia). Resultaron 213 casos de hernia discal aguda (compresiva) con un total de 235 hernias.

En la adquisición de las imágenes mediante TC se utilizaron algoritmos de tejidos blandos (DETL y STD) y de hueso (BONE) con un grosor de corte de 1 a 2 mm y un pitch de 0,75 y 1,5.

La raza predominante en nuestra muestra fue el Bulldog Francés con 82 perros sobre los 213 (38,5 %). Teckel y Cócker 20 de cada una (9,4 %), seguidos de Yorkshire Terrier (11/213, 5 %), Beagle (8/213, 3,75 %), Maltés (7/213, 3,3 %) y Labrador (4/213, 1,87 %). Las razas mayores de 20 kg representaron un 6,6 % (14/213) del total de la muestra con 16 hernias discales. Entre las razas grandes con extrusión nuclear aguda, la más representada fue el Labrador. También se encontraron Pointer, Braco y Bodeguero (2/213), Dálmata, Podenco, Rottweiller y Pastor Alemán (1/213).

Las edades en general estuvieron comprendidas entre 1,5 y 14 años con una media de 6,4 años.

El género de los animales de esta muestra estuvo repartido de la siguiente manera: 129 machos, 11 machos castrados, 58 hembras y 7 hembras castradas. Estos datos fueron contabilizados sobre 205 perros.

Los resultados del grado neurológico en la admisión en los perros con hernias toracolumbares (T10-T11 hasta L5-L6) fueron:

  • I 10/126 (7,94 %),
  • II 24/126 (19 %),
  • III 61/126 (48,4 %),
  • IV 17/126 (13,5 %)
  • V 14/126 (11 %)

La localización de las hernias fue de 90/235 (38,3 %) en cervicales (C2-C3 hasta C7-T1) sin diferencias significativas en los discos C2-C3, C3-C4, C4-C5 y C5-C6. A nivel torácico (T2-T3 hasta T13-L1) se localizaron 58/235 hernias (24,7 %) siendo las más frecuentes en T12-T13 (26/235) y en T13-L1 (21/235). Las hernias lumbares resultaron en un 36 % (85/235) siendo las más frecuentes a nivel de L4-L5 (25/235) y L2-L3 (22/235). Se observaron dos hernias a nivel S-Cd1 (figura 7). Se vio lateralización en un 53,2 % (53 hacia la derecha y 72 hacia la izquierda). En la figura 8 se muestran con detalle las localizaciones de las hernias en las tres razas más representadas en este estudio.

Se trataron 58/198 hernias de disco de forma conservadora (reposo estricto 3-6 semanas, analgesia, revisiones semanales durante 3-6 semanas) y 129/198 con cirugía descompresiva (hemilaminectomía, minihemilaminectomía, corpectomía, slot ventral y hemilaminectomía cervical según localización). En 12/129 casos se observaron complicaciones posquirúrgicas como formación de seroma (4), discoespondilitis (2), absceso sutura (2), dolor por material discal residual (2) y mielomalacia (2). En 117/129 la evolución posquirúrgica fue favorable. Se eutanasiaron 11/198 perros a petición de los propietarios.

El estudio mediante TC detectó la hernia discal sin necesidad del uso de la mielografía en 164/213 perros (77 %). En 49/213 animales (23 %) se aplicó la mielografía para el diagnóstico final de hernia discal. Considerando el Bulldog Francés, Teckel y Beagle como las razas condrodistróficas (según Brisson B.A en Vet Clin Small Anim 40 (2010), pg. 832), en nuestra muestra tenemos que en dichas razas se ha utilizado la mielografía en 7/110 casos (6,36 %). En razas no condrodistróficas se utilizó la mielografía en 42/103 casos (40,7). De las 49 mielo-TC se obtuvieron 56 hernias discales siendo las más frecuentes en C3-C4 (10/49) y en C6-C7 (9/49) (figura 7).

Conclusiones
La TC resulta un método de diagnóstico fiable, rápido y seguro para las hernias discales agudas, sobre todo en el contexto de urgencias. También puede utilizarse como una herramienta de “screening” previa a la resonancia magnética (RM) en centros de urgencias que no dispongan de ella. Es importante tener en cuenta que los métodos de diagnóstico como mielografía, TC y RM son complementarios, ya que la utilización de una técnica no tiene porque excluir a otra.

En nuestro estudio un 77 % de los animales no necesitaron mielografía, lo que nos ahorra tiempo durante la urgencia y posibles efectos nocivos de la inyección de contraste. En esta muestra no incluimos los casos con TC y mielografía sin compresión. En estos casos la RM nos aporta el diagnóstico definitivo (hernias discales no compresivas, embolismos fibrocartilaginosos).

En las razas condrodistróficas la TC sin mielografía tuvo un 93,64 % de sensibilidad en la detección de la hernia, lo que contrasta con el caso de las razas no condrodistróficas en las que se necesitó mielografía en el 40,7 % de los casos. Por lo tanto, creemos lógico que nuestra técnica de diagnóstico de primera elección en el caso de hernias discales agudas sea la TC, sobre todo en las razas condrodistróficas.

Existe un estudio comparativo de T. Aikawa entre los fenotipos del Bulldog Francés y del Teckel en cuanto a localización y presentación de las extrusiones discales. El 50 % de los Bulldog Francés en una muestra de 47 mostraron hernias entre L1-L2 y L4-L5. En el caso de los Teckel fue el 30 % en una muestra de 671 que mostraron hernias entre los mismos espacios. En cambio en estos últimos se ve más cantidad de extrusiones a nivel toracolumbar. En nuestro caso vimos un 48,84 % de hernias entre L1-L2 y L4-L5 en una muestra de 82 Bulldog Francés y 86 hernias. En esta raza vimos un porcentaje muy inferior entre los espacios T11-12 y T13-L1 (10,45 %) y en cervicales un 38,37 %. Esta distribución es similar a lo observado en el Cocker aunque la muestra en este caso es muy inferior. En Cocker geriátricos se describe una incidencia elevada a nivel lumbar caudal, igual que en gatos obesos. En Teckel hemos observado un 76 % de hernias entre los espacios T11-T12 y T13-L1 (16/21). Vemos que los datos de localización de las hernias en estas tres razas no difieren de lo descrito en la literatura, lo que favorece la hipótesis de distintos fenotipos de presentación según la raza independientemente del área geográfica.

Bibliografía

1.- Aikawa T, Shibata M, Hara Y. A comparison of thoracolumbar intervertebral disc extrusion in french bulldogs and dachshunds and association with congenital vertebral anomalies. Vet Surg 2014 Mar;43(3):301-7.
2.- Brisson B.A. Intervertebral Disc Disease in Dogs. Vet Clin Small Anim 40 (2010) 829-858.
3.- Cardy TJA, Tzounos C, Volk H.A, De Decker S. Clinical chracterisation of caudal intervertebral disc extrusions in English cocker spaniels. Presentación poster en el 27º Symposium de la ESVN, 18-20 septiembre 2014, Madrid.
4.- Dennison S.E, Drees R, Rylander H et al. Evaluation of different computed tomography techniques and myelography for the diagnosis of acute canine myelopathy. 2010 Veterinary Radiology and Ultrasound.
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6.- Israel S, Levine J.M, Kerwin S.C et al. The relative sensitivity of computed tomography and myelography for identification of thoracolumbar intervertebral disk herniations in dogs.
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8.- Olby N.J, Muñana K, Sharp N.J.H, Thrall D.E. The computed tomographic appearance of acute thoracolumbar intervertebral disc herniations in dogs. Veterinary Radiology and Ultrasound. Vol.41, No 5, 2000. pp 396-402.
9.- Shimizu J, Yamada K, Mochida K et al. Comparison of the diagnosis of intervertebral disc herniation in dogs by CT befote and alter contrast enhancement of the subaracnoid space. Veterinary Record (2009) 165, 200-202.
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