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Manuel Jiménez Peláez* LV, MRCVS, Dipl. ECVS, Gabriel Carbonell Rosselló LV, Alejandro Luján Feliu-Pascual** LV, MRCVS, Dipl. ECVN
*Diplomado europeo en Cirugía
**Diplomado Europeo en Neurología
Aúna Especialidades Veterinarias Hospital de Referencia – Valencia
Imágenes cedidas por los autores
Puedes leer la primera parte del artículo aquí: Clínica, etiopatogénesis y diagnóstico del síndrome de Wobbler

Tratamiento conservador

El tratamiento médico para el síndrome de Wobbler asociado a compresión discal consiste en reposo estricto en confinamiento, antiinflamatorios y analgésicos durante al menos 4-6 semanas con un retorno progresivo al ejercicio físico y uso de antiinflamatorios en ciclos según su necesidad (Platt y Da Costa 2012). Los candidatos que mejor pueden responder a tratamiento médico son aquellos que han desarrollado signos clínicos tras un traumatismo leve y aquellos que se encuentran en crecimiento, los cuales pueden tener un desequilibrio nutricional y exceso de aporte calórico a corregir (Sharp y Wheeler 2005).

Algunos estudios defienden que no existen diferencias significativas en el pronóstico ni en el tiempo de supervivencia al comparar tratamiento médico y quirúrgico (Da Costa y Parent 2008). En dicho artículo, el tiempo medio de supervivencia se sitúa en los 48 y 46,5 meses respectivamente. Más que en el tiempo de supervivencia, lo que hay que tener en cuenta también es la calidad de vida de estos animales durante ese periodo. Utilizando la resonancia magnética se evaluó la progresión de anomalías en animales intervenidos quirúrgicamente y aquellos tratados de forma conservadora, evidenciando una menor progresión en el segundo grupo un año después del tratamiento (Da Costa y Parent 2007). Posteriormente otros autores han concluido que el tratamiento conservador en casos de patología discal asociada tiene un pronóstico reservado, con un pronóstico favorable solamente en un 35-45 % de los casos (De Decker y Gielen 2012a). No se recomienda un tratamiento conservador en caso de encontrar alteración neurológica en los cuatro miembros, alteraciones radiológicas y/o mielográficas (De Decker et al. 2009). Cuando la EMC se ha asociado a una mala conformación ósea, el tiempo de supervivencia con tratamiento médico se sitúa en torno a los 43 meses mientras que con cirugía se puede prolongar a 60 meses. El pronóstico en un 79 % de los casos quirúrgicos es bueno a largo plazo mientras los casos médicos muestran deterioro neurológico progresivo, aunque pueden mejorar momentáneamente (Delamaide Gasper et al. 2014).

Tratamiento quirúrgico

Muchas son las posibilidades quirúrgicas propuestas para el tratamiento de la EMC o síndrome de Wobbler que describen un porcentaje de éxito en torno al 70-90 %, según los autores y la técnica. Sin embargo, todas estas técnicas y sus asociaciones han sido descritas con una elevada tasa de morbilidad y complicaciones posoperatorias (Platt y Da Costa 2012).

A modo de resumen existen dos tipos de enfoque quirúrgico: la descompresión directa y la descompresión indirecta (Sharp y Wheeler 2005). La elección del proceso indicado para cada caso debe hacerse de forma individualizada a partir de la sintomatología, el examen neurológico y las pruebas de imagen avanzadas (mieloTAC y/o resonancia magnética). Las imágenes en distracción, el número de puntos que experimentan compresión, el grado de malformación vertebral y la presencia de afectación de raíces nerviosas y/o cojera de los miembros torácicos serán claves a la hora de elegir la técnica quirúrgica (De Decker et al. 2009).

Descompresión directa Slot (o corpectomía) ventral

Técnica quirúrgica indicada idealmente para compresiones ventrales simples y estáticas (figura 1). Aun así puede ser utilizada para compresiones ventrales dinámicas y realizarse en espacios contiguos preferiblemente mediante la técnica del cono invertido (Goring et al. 1991). Idealmente el slot no debería exceder el 33 % de la longitud y el 50 % de la anchura del cuerpo vertebral (figura 2). Esta técnica ofrece una muy buena descompresión, aunque la fusión vertebral no suele ocurrir en muchos casos después de únicamente un slot ventral simple. El éxito quirúrgico mediante esta técnica, si la selección del candidato quirúrgico es correcta, se encuentra alrededor del 72 % (Platt y Da Costa, 2012).

Figura 1. Reconstrucción sagital de mieloTAC cervical donde se aprecian dos compresiones medulares estáticas (C2C3 más grave y C4C5 más crónica y calcificada) y una protrusión discal en C5C6 sin provocar compresión medular. También se observan malformaciones tales como espondilosis deformante ventral y colapso de los espacios intervertebrales C4C5 y C5C6.

Figura 2. Imagen quirúrgica de un slot o corpectomía ventral para tratar un síndrome de Wobbler asociado a una compresión discal ventral simple y estática, donde se aprecia una buena descompresión medular.

Laminectomía dorsal

Hay varias indicaciones quirúrgicas para realizar esta técnica como son las compresiones dorsales y/o dorsolaterales asociadas a cambios degenerativos articulares, malformación de la lámina dorsal, pseudoartrosis dorsal, quistes sinoviales o hipertrofia de ligamento amarillo. Estas compresiones pueden ser posicionales o dinámicas, únicas o múltiples (figura 3). En ciertos casos también puede realizarse para tratar lesiones ventrales múltiples. Esta técnica requiere un extenso abordaje, especialmente cuando se realiza de manera múltiple (figura 4), y supone una morbilidad de un 70 % a corto plazo, con un difícil manejo posoperatorio las primeras 2-3 semanas debido al deterioro neurológico y al tamaño del paciente. El porcentaje de éxito oscila entre el 79 y el 95 %, con hasta un 30 % de recurrencia. El tiempo medio de mejoría óptima se encuentra en torno a los 4 meses posoperatorios. Una de las principales complicaciones de esta técnica es la formación de una membrana de laminectomía (Platt y Da Costa 2012).

Figura 3. Imagen de mielografía en proyección lateral en la que se observan compresiones múltiples dorsales/dorsolaterales. Este caso es un candidato para realizar una descompresión por laminectomía dorsal múltiple.

Figura 4. Imagen quirúrgica de una laminectomía dorsal múltiple para tratar un síndrome de Wobbler asociado a compresiones dorsales/dorsolaterales múltiples, donde se aprecia una buena descompresión medular.

Descompresión indirecta (técnicas de tracción y estabilización vertebral)

A lo largo del tiempo se han desarrollado diversas técnicas quirúrgicas para conseguir la tracción y estabilización vertebral. Las principales desventajas son el denominado efecto dominó y la interferencia con la RM para la evaluación posoperatoria en el caso de colocar implantes de acero quirúrgico.

Tornillos y/o agujas y polimetilmetacrilato (PMMA)

Muy útil en compresiones únicas ventrales y dinámicas (figura 5). Previa realización de un slot ventral parcial o completo pueden utilizarse tornillos o agujas de Steinmann, preferiblemente de rosca positiva (figura 6). El objetivo del slot ventral previo es descomprimir la médula espinal retirando o no, el anillo fibroso dorsal y promover una fusión ósea al dejar hueso esponjoso en contacto con aloinjertos o autoinjertos de hueso cortical. El uso de PMMA evita la migración de los implantes y ayuda a la fijación vertebral (figuras 7a y 7b). El éxito de la intervención es de un 73 %. Existen varias modificaciones de esta técnica muy utilizada en la última década (Platt y Da Costa 2012).

Figura 5. Imágenes de mielografía en proyección lateral en la que se observa una compresión ventral discal simple en C6C7 ((A) en posición neutra), que se agrava con la extensión cervical (B) y que desaparece con la tracción cervical (C). Este caso es un candidato para realizar una estabilización y fijación ventral vertebral simple de C6C7 con tornillos y PMMA, previa realización de un slot ventral.

Figura 6. Imagen quirúrgica durante la realización de una estabilización y fijación ventral vertebral de C5C6 con 4 tornillos corticales, justo antes de la aplicación de PMMA. Se aprecia que se ha realizado también un slot o corpectomía ventral y que el interior de la cabeza de los tornillos está relleno de cera quirúrgica para que el PMMA no entre dentro y el tornillo pueda ser retirado en caso de que fuera necesario.

Figuras 7. Imágenes posoperatorias de mielografías en proyección lateral de dos estabilizaciones y fijaciones ventrales vertebrales de C4C5 (A) y C5C6 (B) con tornillos corticales y PMMA, donde se aprecia la ausencia de compresión medular.

Tapón (“plug”) de PMMA

Indicada para compresiones únicas o múltiples, especialmente aunque no exclusivamente ventrales, estáticas y dinámicas. Originariamente ha sido utilizada en lesiones ventrales dinámicas. Se realiza una disquectomía parcial sin retirar por completo el anillo fibroso dorsal, retirando el anillo ventral, el núcleo pulposo y ambas placas vertebrales realizando pequeños agujeros en el cuerpo vertebral craneal y caudal para que el cemento se pueda anclar. El espacio se rellena con PMMA y por encima puede añadirse hueso esponjoso para mejorar la fusión vertebral ventral. Se pueden usar implantes de retención como un tornillo para evitar la migración del PMMA a ventral. Esta técnica ha sido asociada a slot ventral (figura 8). La tasa de éxito de la técnica original se sitúa en un 82 % (Platt y Da Costa 2012).

Figura 8. Imágenes quirúrgicas de una compresión simple dinámica en C6C7 tratada con la técnica del tapón o “plug” de PMMA y tornillo cortical para evitar la migración ventral del tapón. Se observa el slot parcial realizado (A), una vez hecha la distracción con el tapón de PMMA ya colocado (B) y después de la colocación del tornillo cortical en el cuerpo vertebral de C7 (C). Imágenes radiográficas posoperatorias del mismo caso en proyección lateral (D) y ventrodorsal (E).

Placas de bloqueo

Recientemente se ha descrito el uso de las placas de bloqueo con las ventajas de la escasa migración de sus implantes y la utilización de tornillos monocorticales y por tanto el menor riesgo de invasión del canal vertebral, orificios foraminales o raíces medulares. Pueden ser utilizadas en combinación con slots ventrales o disquectomías. También en combinación con alo- y autoinjertos óseos de cortical. La tasa de éxito con placas de bloqueo ha sido catalogada en un 73 % aunque los estudios son limitados. Actualmente el coste de los implantes no justifica el uso de la técnica una vez valorada su tasa de éxito (Platt y Da Costa 2012).

Artroplastias

En áreas de investigación está clasificada dentro de las técnicas de preservación del movimiento articular. Actualmente se utiliza en investigación en medicina humana y está muy poco descrita en veterinaria. Tanto la casuística como los resultados a largo plazo publicados son muy limitados para poder valorar su tasa de éxito (Platt y Da Costa 2012). Sus principales ventajas potenciales son la eliminación del efecto dominó y la preservación de la movilidad articular/vertebral. Recientemente dos casos mostraron buena tolerancia a los implantes y un grado satisfactorio de descompresión sin “efecto dominó” pero con pérdida progresiva de movilidad articular en la zona afectada y disminución progresiva moderada del grado de distracción vertebral (Adamo 2011).

Los últimos estudios han mostrado alternativas terapéuticas en la combinación de técnicas de distracción-estabilización con las de descompresión directa como el slot ventral, obteniendo buenos resultados en 6 de los 7 casos y mejoría clínica duradera entre 1 y 3 años posteriores a la intervención (Shamir et al. 2008). Se han desarrollado nuevos modelos quirúrgicos e implantes en la última década con diferentes resultados en sus estudios, por el momento todavía en desarrollo (De Decker, Caemaert et al. 2010; Steffen et al. 2010; Danielski et al. 2012; Solano et al. 2015).

Complicaciones

Las complicaciones más frecuentemente descritas en cirugía de EMC son compromiso respiratorio, arritmias cardiacas, subluxación vertebral, hemorragia, malposición o migración de implantes y formación de seromas. La tasa media de complicaciones descrita se encuentra en torno al 15 % con una mortalidad media descrita del 3 %. La morbilidad y mortalidad aumentan en el Doberman debido a su mayor tasa de coagulopatías y/o cardiomiopatía dilatada.

Deterioro neurológico

Aunque el deterioro puede ocurrir en cualquier procedimiento quirúrgico debemos recordar que en la laminectomía dorsal esta complicación se produce en el 70 % de los casos y puede prolongarse las primeras 2-3 semanas. Perros no ambulatorios después de la intervención quirúrgica pueden tardar hasta 2,5 meses en deambular sin ayuda. Aunque las técnicas de descompresión ventral están asociadas a menos complicaciones, existe un 42 % de casos de deterioro neurológico tras el slot ventral (Platt y Da Costa 2012).

Invasión con implantes del canal medular, foramen transverso o disco intervertebral adyacente

Esta problemática (figura 9) de los implantes bicorticales ha sido descrita entre un 25 y un 57 % de los casos experimentales. Para evitar esta complicación se debería obtener un ángulo de inserción de hasta 30-35º desde la línea media ventral en C5 y C6 y hasta 45º de angulación para C7 (Platt y Da Costa 2012). Otros estudios indican una seguridad en la colocación de implantes bicorticales evitando la invasión del canal medular y del foramen transverso del 42 %, 59 % y 67 % con ángulos de 30º, 35º y 40º respectivamente en el Doberman (Corlazzoli 2008).

Figuras 9. Imágenes radiográficas posoperatorias en proyección lateral (A) y ventrodorsal (B), de una estabilización y fijación vertebral ventral de C5C6 con tornillos corticales y PMMA. Se aprecia que el tornillo más caudal está en posición incorrecta, tocando el disco intervertebral C6C7.

Efecto dominó o síndrome del segmento adyacente

El “efecto dominó” es una complicación posoperatoria tardía. Se ha postulado que está provocado por el estrés suplementario que soportan los discos adyacentes al lugar estabilizado, posiblemente degenerados, o por la evolución natural de esta afección. Con una incidencia de un 20 % de los casos, está predominantemente asociado a técnicas de distracción-estabilización. El slot ventral previo parece disminuir la incidencia. Para ayudar a prevenir este problema se recomienda tratar los espacios discales con alto riesgo –normalmente el craneal y caudal adyacentes–, haciendo agujeros con un taladro en la parte ventral de las vértebras, añadiendo hueso esponjoso para promover su fusión sin dañar el disco. La resonancia magnética puede ayudar a localizar los discos deshidratados que requieran esta medida complementaria (Da Costa 2010; Platt y Da Costa 2012).

Membrana de laminectomía

Esta complicación es la más frecuente en medicina humana, 8 % del total, tras la realización de una laminectomía dorsal. En medicina veterinaria se desconoce su frecuencia real y su verdadero impacto. De forma rutinaria se coloca un injerto de grasa, celulosa o colágeno en el lugar de laminectomía para disminuir el riesgo de adherencias. Recientemente un estudio ha demostrado un empeoramiento posoperatorio tras la utilización de injertos de grasa en laminectomías dorsales toracolumbares (Da Costa, Pippi et al. 2006), mientras que otros lo consideran superior a las otras alternativas (Jacobs et al. 1980; Pospiech et al. 1995). De igual forma ha sucedido en las cervicales, aunque a pesar de ello, no existe un consenso actual o suficiente evidencia para recomendar una alternativa u otra.

Fracaso de implantes

Las técnicas de distracción y estabilización vertebral han mostrado una tasa de fracaso de implantes en un rango variable entre el 7,5 y el 30 %. Estos fracasos han sido descritos debido a extrusión/protrusión de implantes, colapso vertebral, incrustación o extrusión del cemento, injerto o espaciador, ruptura y pérdida de la estabilidad e integridad de los puentes de PMMA, fracaso en el punto de interfase implante-cemento, pseudoartrosis y resorción ósea alrededor de los implantes (Platt y Da Costa 2012).

Colapso vertebral

El slot ventral puede conducir a esta complicación pudiendo aparecer o agravar la estenosis foraminal. Clínicamente estos pacientes desarrollan cojeras, dolor, paso acortado, etc. El diagnóstico definitivo se realiza mediante pruebas de imagen como la RM o TAC (Platt y Da Costa 2012).

Descompresión insuficiente

Ha sido descrita como una de las causas más frecuentes en ausencia de mejoría clínica posoperatoria. En estos casos se deberían valorar pruebas de imagen avanzada RM o mieloTAC para cerciorarse del grado de descompresión obtenido en cirugía.

No debemos olvidar que el manejo posoperatorio de estos pacientes es complicado. La mejoría clínica puede retrasarse hasta 2-3 semanas tras la intervención. Reposo estricto acompañado de fuerte analgesia, antiinflamatorios, aplicación de hielo, fisioterapia pasiva y activa, cuidados de decúbito como el volteo, vaciado de orina y heces serán necesarios (Platt y Da Costa 2012) (figura 10).

Figuras 10. Imágenes posoperatorias de un Doberman durante el posoperatorio inmediato de una fusión y estabilización cervical (A), y otro varios días después durante una sesión de fisioterapia usando dos arneses (B).

Pronóstico

El pronóstico general del tratamiento quirúrgico asociado a patología discal en la EMC caudal es de un 80 % de mejoría. En cuanto a la fenestración intervertebral como tratamiento único, no se recomienda ya que se ha descrito evolución clínica favorable únicamente en el 33 % de los casos. Estudios antiguos describen una tasa del 50 % de mejoría en cuanto al tratamiento médico (Platt y Da Costa 2012). El mayor estudio realizado sobre el tratamiento de esta enfermedad, no consiguió concluir los criterios de buen o mal pronóstico tras el tratamiento (Da Costa y Parent 2008). Los hallazgos en RM y evolución clínica un mes tras el diagnóstico con tratamiento médico han sido considerados criterios pronósticos posteriormente (De Decker y Gielen 2012a). En medicina humana la resonancia magnética se utiliza como prueba altamente sensible para detectar criterios pronósticos, en cambio no existen extrapolaciones comprobadas de estos hallazgos en medicina veterinaria, aunque podría ser lógico el compararlo. La presencia de hiperintensidad medular focal en secuencias ponderadas en T2 asociado a hipointensidad en T1 está relacionado con mal pronóstico en medicina humana. El porcentaje de recurrencia medio teniendo en cuenta todas las técnicas quirúrgicas, tanto directas como de indirecta descompresión, es del 24 % (Platt y Da Costa 2012).

La espondilomielopatía cervical es una enfermedad de progresión lenta y crónica. Un estudio sugirió que el tratamiento quirúrgico parece acelerar los cambios medulares al observar que únicamente el 22 % de los casos tratados médicamente mostraron empeoramiento clínico tras un año de tratamiento (Da Costa y Parent 2008). Recientes estudios han demostrado la ausencia de diferencias en los tiempos de supervivencia media (36 meses) con tratamiento médico o quirúrgico. La enfermedad parece seguir progresando con cualquier modalidad de tratamiento (Da Costa y Parent 2008). Se desconocen los motivos por los cuales algunos pacientes evolucionan favorablemente al tratamiento médico y otros se deterioran rápidamente en el primer mes tras el diagnóstico, aunque la extensión de la compresión y el compromiso del canal vertebral, conduce frecuentemente a una recomendación quirúrgica (De Decker y Gielen 2012a).

Conclusión

Se han descrito muchos avances en el diagnóstico y tratamiento de la EMC en la última década. Actualmente no existen criterios universales objetivos para valorar la respuesta al tratamiento, por lo que los resultados de los mismos deberían ser valorados con cautela. Durante los últimos años los estudios van dirigidos mayoritariamente a localizar aquellos criterios que nos permitan diferenciar cuál es la mejor opción terapéutica en cada caso específico, en una patología con multitud de etiologías, fisiopatologías posibles y tratamientos descritos.

En la actualidad la espondilomielopatía cervical se produce mayoritariamente por un estrechamiento del canal vertebral, una protrusión discal crónica y degeneración del disco intervertebral. El tratamiento específico de cada caso deberá condicionarse a la sintomatología, el curso de la enfermedad, el examen neurológico y estudios de imagen avanzada previos, tanto dinámicos y como estáticos. El pronóstico a largo plazo para el tratamiento quirúrgico de la espondilomielopatía cervical es bueno. En los últimos años se han descrito tratamientos novedosos, algunos de ellos con resultados esperanzadores, aunque de momento requieren mayor casuística e investigación.

Figura 11. Imagen posoperatoria de un Doberman con un seroma cervical después de una cirugía de fusión y estabilización cervical caudal.

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