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Hernia diafragmática atraumática crónica en una gata joven

Caso clínico


Eloísa Nadal Oller, DVM [1], Diana Ahullana Albalat, DVM [2], Patricia Ahullana Albalat, DVM [2] y Vicent Colechá Benito, DVM GPcert SAS [1]
1. Clínica Veterinaria Quatre Potes, Sueca
2. Clínica Veterinaria Aulla’m, Carcaixent
Imágenes cedidas por los autores

Se presentó en consulta Luna, una gata hembra de 9 meses de edad, de raza Común Europea, correctamente vacunada y desparasitada con un cuadro de vómitos durante la noche, anorexia, apatía y decaimiento general.

Anamnesis

La paciente había sido esterilizada hacía dos meses sin presentar alteraciones ni complicaciones durante la cirugía ni el posoperatorio.

No se observaron antecedentes de traumatismos ni alteraciones similares con anterioridad a la consulta que nos ocupa.

Exploración

En la exploración la paciente no presentaba fiebre, el color de las mucosas era normal, sin signos de deshidratación ni dolor abdominal. La sintomatología más evidente era un distrés respiratorio muy marcado que a priori no era el motivo principal de consulta.

Pruebas complementarias

Tras la exploración se realizaron una serie de pruebas complementarias consistentes en radiografías y analíticas.

Figura 1. Imagen radiográfica laterolateral.

Se tomaron radiografías torácicas en posición laterolateral y dorsoventral (figuras 1 y 2) y se evidenció pérdida de visión de la silueta cardiaca, colapso pulmonar y una imagen radiolúcida con una zona interior radioopaca.

Figura 2. Imagen radiográfica dorsoventral.

Este resultado era anormal dentro de la cavidad torácica —se localizaba en la zona caudoventral izquierda—, y posiblemente este contenido anómalo era el estómago ya que no se encontraba en la zona anatómica correspondiente. Por este motivo se sospechó que el paciente tenía una hernia diafragmática de origen desconocido.

La analítica sanguínea permanecía dentro de los parámetros normales.

Diagnóstico

Tras las pruebas realizadas y a la vista de las imágenes radiológicas se sospechó de una posible hernia diafragmática, cuyo contenido exacto era de origen desconocido.

Se planteó la realización de otras pruebas diagnósticas como ecografía y ecocardiografía, o bien el uso de contrastes radiológicos en el digestivo para poder evidenciar el contenido de la posible hernia. No obstante los propietarios por motivos económicos, decidieron no realizar más pruebas excepto una laparotomía exploratoria que, en caso de confirmar el diagnóstico, permitiría la resolución de la misma.

Tratamiento médico

Con motivo de la sintomatología presentada, se hospitalizó al paciente y se mantuvo mediante fluidoterapia con Ringer lactato y oxigenoterapia hasta su estabilización para poder proceder a la anestesia y posterior cirugía.

Tratamiento quirúrgico

El campo operatorio se preparó ampliamente para realizar la laparotomía abdominal y, en caso de confirmarse la existencia de la hernia y ser necesario, poder acceder a tórax.

La premedicación anestésica se realizó con medetomidina clorhidrato a dosis de 30 µg/kg, metadona a dosis de 0,1 mg/kg y midazolam a dosis de 0,1 mg/kg.

La inducción anestésica se realizó mediante propofol a dosis de 1 mg/kg, tras la cual se realiza intubación y mantenimiento con isoflurano al 1,5–2 % y fentanilo a dosis de 0,004 mg/kg.

Una vez estabilizado el paciente a nivel anestésico, se procedió a la apertura de la cavidad abdominal en la línea alba para hacer la laparotomía exploratoria. Se observó en primera instancia la ausencia del estómago en su localización anatómica, confirmando de esta manera la hernia diafragmática cuyo contenido era el estómago, el intestino y el omento (figura 3).

Figura 3. Anillo herniario de la pared muscular del diafragma sujeto por un Allis. Se puede distinguir el contenido herniado que consiste en estómago, intestino y omento.

La hernia se situaba en la zona muscular de la porción lumbar, en el hiato esofágico, que tenía una apertura muy superior a la fisiológica. En los bordes de la hernia no se observó ninguna lesión reciente, estaban bien cicatrizados, por lo que se determinó su origen crónico.

Una vez recolocado en su lugar el contenido herniado y tras comprobar la viabilidad del mismo, se procedió al cierre de la lesión mediante aproximación de sus bordes de forma circular previa desbridación de los mismos para favorecer la cicatrización (figuras 4 y 5).

Figura 4. Contenido herniado durante su reintroducción en la cavidad abdominal.
Figura 5. Contenido totalmente reducido. Se aprecian claramente los bordes del anillo herniario previamente a su desbridación. Al fondo se ve la cavidad torácica y el pulmón izquierdo colapsado por la falta de presión negativa.

Se utilizó sutura no absorbible tipo nylon con puntos sueltos para evitar el efecto de bolsa de tabaco que comprimiera el esófago, con cuidado de no lesionar las estructuras adyacentes como el nervio vago ventral y las estructuras sanguíneas que por allí discurren (figura 6).

Figura 6. Cierre del defecto mediante sutura no absorbible y puntos sueltos.

Una vez recolocadas las vísceras y resuelto el agujero herniario se procedió a restablecer la presión negativa dentro de la cavidad torácica de forma manual, mediante la utilización de una jeringa conectada a una llave de tres vías y una aguja de 23 G (figura 7). Tras comprobar la presencia de presión negativa en la cavidad torácica se procedió al cierre de la cavidad abdominal de forma rutinaria.

Figura 7. Proceso para restablecer la presión negativa dentro de la cavidad abdominal.

En este caso no se colocó ningún drenaje torácico tras la intervención puesto que no se encontraron adherencias ni lesiones que hicieran sospechar de lesión pulmonar. Igualmente se comprobó el mantenimiento de la presión negativa en el tórax tras restablecerla. No obstante, se controló la posibilidad de neumotórax durante el posoperatorio.

Posoperatorio

Tras la intervención se mantuvo la oxigenoterapia y la fluidoterapia con Ringer lactato a dosis de mantenimiento. De la misma manera se continuó con el tratamiento analgésico con buprenorfina a dosis de 10 µg/kg cada 6 horas, meloxicam a dosis de 0,1 mg/kg cada 24 horas y antibioterapia con amoxicilina-ácido clavulánico a dosis de 15 mg/kg.

Transcurridas 48 horas la paciente se mostraba activa, con ganas de comer y beber, sin muestras de disnea ni demás sintomatología inicial, motivo por el que se retiró la terapia de mantenimiento, continuando solo con la antibioterapia y la analgesia mediante el mismo AINE hasta que se le dio el alta siete días después cuando ya estaba completamente estable.

Discusión

Según la bibliografía las hernias diafragmáticas son relativamente frecuentes y su origen puede ser traumático, siendo este el de mayor presentación y con mayor sintomatología, o bien congénito en cuyo caso suelen ser asintomáticas.

En el caso de la hernia diafragmática crónica los signos más frecuentes son de tipo respiratorio y/o digestivo, y, en ocasiones, inespecíficos según el órgano herniado llegando a provocar incluso signos de tipo cardiovascular.

El diagnóstico definitivo se realiza por imagen, bien por radiografía o ecografía. La radiografía puede mostrar pérdida de la línea diafragmática, ausencia de silueta cardiaca, desplazamiento de campos pulmonares, falta de órganos en la cavidad abdominal y, en el caso de utilizar contrastes digestivos, la visión de los intestinos con contenido de bario en la cavidad torácica, entre otros. Un estudio reveló signos radiográficos en solo el 66 % de los animales afectados (Minihan y col., 2004). El estudio ecográfico puede ser útil en caso de que la hernia no sea patente radiográficamente, mostrando una concordancia de 9 casos de 10 en el mismo estudio citado anteriormente, aunque también presenta limitaciones.

El caso que nos ocupa es el de una hernia diafragmática de hiato esofágico, que se puede considerar como una hernia de hiato aunque en el caso de dichas hernias el contenido suele ser la unión gastroesofágica y solo una porción de estómago corresponde al fondo gástrico.

El carácter crónico de la hernia puede tener un índice de mortalidad mayor que las hernias de origen traumático. No obstante, el pronóstico en ambos casos es de bueno a excelente tras la intervención quirúrgica con el paciente estable aunque sin retrasarla innecesariamente. En este caso el contenido de la hernia era el estómago, y teniendo en cuenta la posibilidad de distensión y alteración de la función respiratoria, esta cirugía se debe realizar lo antes posible y puede considerarse como urgente.

Durante la cirugía es muy importante el control de la ventilación y la presión utilizada puesto que en hernias crónicas puede ocurrir un edema por reexpansión pulmonar.

La complicación posquirúrgica más frecuente es el neumotórax, en especial en caso de hernias crónicas o si existen adherencias.

En cuanto al pronóstico, si el paciente sobrevive al posoperatorio inicial, de unas 12–24 horas, el pronóstico es excelente y la posibilidad de recidivas es infrecuente si la técnica utilizada es adecuada.

Bibliografía

  • Cirugía en pequeños animales; T.W. Fossum y col., Elsevier Mosby 2009.
  • Atlas de interpretación radiológica en pequeños animales; M.I. García Real, Servet 2013.

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