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Alfredo Pérez Rivero
Autor del libro: “Hepatología clínica y cirugía hepática en pequeños animales y exóticos”. Editorial Servet. 2012
Hospital Veterinario Taco.
Imágenes cedidas por el autor

La supervivencia tras una cirugía en una obstrucción intestinal por cuerpo no lineal ascendió al 94 % en perros y al 100 % en gatos en un estudio, mientras que tras una obstrucción intestinal por cuerpo extraño lineal (OICEL) tan solo fue del 80 % en perros y del 66 % en gatos. La presencia de un cuerpo extraño lineal (CEL) se ha asociado a una mayor frecuencia de mortalidad que la no lineal.

La OICEL va asociada a un anclaje del CEL en la base de la lengua o en el píloro. Los movimientos peristálticos intestinales desplazan el cuerpo extraño en dirección aboral (hacia el ano) lo que origina un plegamiento de las asas intestinales en forma de acordeón e incrustación del cuerpo lineal, cada vez más, en los bordes mesentéricos intestinales, y esto a su vez ocasiona una obstrucción parcial o total del intestino (figura 1). Con el tiempo, si no se trata quirúrgicamente, el intestino llega a desvitalizarse y se producen múltiples perforaciones en los bordes mesentéricos y, finalmente, se desarrolla una peritonitis por perforación intestinal.

Figura 1. Los movimientos peristálticos intestinales desplazan el cuerpo extraño en dirección aboral (hacia el ano), causando un plegamiento de las asas intestinales en forma de acordeón e incrustándose el cuerpo lineal, cada vez más, en los bordes mesentéricos intestinales ocasionando una obstrucción parcial o total del intestino.

Se ha documentado un efecto similar en gatos que padecen parasitosis por tenias, las cuales incrustan sus ganchos en el extremo craneal del tracto digestivo y los movimientos peristálticos desplazan los extremos libres de los parásitos en dirección aboral, plegándose el intestino alrededor de ellos.

Tradicionalmente se ha recomendado una enterotomía múltiple para la extracción de sucesivas porciones del hilo, dado que una extracción a través de una única enterotomía se asociaría a una laceración en el borde mesentérico. Sin embargo, hay evidencias de que los animales sometidos a múltiples enterotomías tienen una mayor mortalidad en comparación con los que han sido intervenidos para una enterotomía simple. Una peritonitis séptica posterior a una cirugía de intestino delgado suele estar asociada a una dehiscencia intestinal (6-28 % de enterotomías), normalmente a los 3-5 días tras la cirugía. La presencia de un cuerpo extraño lineal se ha identificado como factor de riesgo de dehiscencia. En los perros con dehiscencia en el sitio quirúrgico se ha observado una mortalidad de un 50-85 %.

Por todo lo descrito, se planteó intentar extraer el hilo completo mediante una sola incisión, con el fin de minimizar el riesgo de contaminación peritoneal en el momento de la intervención y de que se produzcan dehiscencias posteriores, así como para reducir el tiempo quirúrgico. Aunque inicialmente se estudió en cadáveres, posteriormente se llevó a cabo en unos pocos casos reales de OICEL en gatos en los que aún no se había manifestado un daño gastrointestinal con peritonitis por fuga de contenido intestinal.

La técnica descrita consiste en la realización de una enterotomía o gastrotomía para cortar el hilo y atar la porción libre del mismo a una sonda, con el fin de enhebrar ambos a través de todo el intestino, en dirección aboral, hasta llegar al ano, donde se extraen ambos. Con esto, se evitan los riesgos de dehiscencia intestinal derivados de múltiples enterotomías pues tan solo hace falta una gastrotomía o enterotomía para extraer todo el hilo.

Signos clínicos

Suelen producirse vómitos, anorexia y depresión. La obstrucción tiende a ser parcial, por lo que los vómitos no suelen ser tan frecuentes o graves como cuando se produce una obstrucción total; por eso, el diagnóstico suele realizarse con retraso. En la palpación abdominal suele detectarse dolor.

Aunque los signos clínicos son más severos que otras obstrucciones no lineales y hay un mayor tiempo de hospitalización y coste, en un estudio al respecto las tasas de supervivencia no fueron diferentes entre obstrucciones por cuerpo no lineal y lineal.

En perros tampoco se observaron diferencias significativas en la duración de la enfermedad o signos clínicos. El dolor abdominal fue el único parámetro del examen físico diferente entre los grupos (lineal 63 %, no lineal 44 %, p=0,004). La diarrea, como síntoma, fue menos frecuente (19 % lineal, 16 % no lineal).

¿Dónde suele producirse el anclaje del cuerpo lineal? ¿Influye la especie?

En más de un 50 % de gatos el hilo queda anclado en la base de la lengua (figura 2), lo que puede dificultar su visualización cuando queda envuelto por el tejido. Sin embargo, en perros esto ocurre raramente y, la mayoría de las veces, el anclaje se produce en el píloro. Un estudio en perros puso de manifiesto un 87 % de casos con anclaje en píloro y un 6 % en lengua.

Figura 2. En más de la mitad de los casos de obstrucción intestinal por cuerpo lineal en gatos el hilo queda anclado en la base de la lengua.

¿Cuáles son las consecuencias de la OICEL?

En perros un alto porcentaje (31-41 %) padece peritonitis en el momento quirúrgico y esta se asocia con una mayor probabilidad de muerte, en comparación con otros sin peritonitis. Por lo tanto, se recomienda una cirugía inmediata con el fin de evitar una perforación y peritonitis, si no se ha producido ya.

En gatos se ha observado un 16 % de peritonitis séptica en casos de OICEL.

¿Se podría resolver la OICEL con un tratamiento conservador?

En gatos se ha indicado un posible tratamiento conservador liberando el hilo anclado en la base de la lengua, siempre y cuando no haya signos de peritonitis o si se diagnostica inmediatamente después del anclaje sublingual. Sin embargo, conseguimos eliminar el problema en un 47 % de los gatos (1-3 días) pero los signos empeoran en el resto, y se produce peritonitis en un tercio de ellos. Dada la escasa supervivencia que existe en gatos con perforación intestinal no se recomienda esta técnica.

En perros no se han descrito buenos resultados con un tratamiento conservador. El 40 % de los perros tienen peritonitis en el momento de la cirugía por lo que se recomienda una intervención quirúrgica inmediata y el 40 % requieren una resección y anastomosis. Además, el 87 % de los perros presenta anclaje en píloro y tan solo un 6 % sublingual.

La extracción quirúrgica es un tratamiento efectivo.

¿Qué acceso gastrointestinal es mejor para introducir la sonda? ¿Gastrotomía o enterotomía?

La dehiscencia puede ocurrir en un 7-16 % o 6-28 % de enterotomías, según distintas publicaciones, con el consiguiente riesgo de muerte (50-85 % de casos de dehiscencia intestinal). Por este motivo, aunque la técnica está descrita para comenzar con una enterotomía o gastrotomía indistintamente, personalmente prefiero esta última, ya que es raro que se produzca una dehiscencia de la sutura en una gastrotomía.

¿Cuándo se aplica la técnica quirúrgica alternativa?

Esta técnica debería hacerse solamente en animales que no padezcan necrosis o perforación, por lo que la selección del paciente es importante, pues en estos casos se recomienda resección y anastomosis intestinal que permita la eliminación del segmento intestinal comprometido.

En un estudio, los perros con OICEL tenían más probabilidades de requerir una gastrostomía (87 % frente a 10 %, p<0,001), resección intestinal-anastomosis (32 % frente a 17 %, p=0,007), y más probabilidades de tener una necrosis intestinal (28 % frente a 15 %, p=0,0145), perforación (19 % frente a 6 %; p=0,0036) y peritonitis (18 % frente a 9 %; p=0,0368) que en gatos.

Aproximación diagnóstica

Revisten una especial importancia la anamnesis y la exploración clínica, incluyendo palpación abdominal e inspección oral. En más de un 50 % de gatos el CEL queda anclado en la base de la lengua, teniendo en cuenta que, en ocasiones, queda inmerso en tejidos blandos. En perros, es más rara esta localización.

En la palpación abdominal es frecuente detectar dolor y notar un plegamiento de las asas intestinales.

Radiología

El uso de la radiología nos permitirá acceder a un diagnóstico más o menos precoz. En un estudio, las radiografías fueron diagnóstico de obstrucción en el 62 y el 61 % (obstrucción por cuerpo lineal y no lineal, respectivamente).

En una radiología simple pueden visualizarse:

1. Asas intestinales plegadas unas con otras en forma de acordeón, craneal al abdomen medio-ventral, en lugar de disperso uniformemente (en este caso sería innecesario el uso de un contraste positivo).
2. El gas se acumula en pequeñas burbujas intraluminales, situadas excéntricamente, en lugar de columnas curvilíneas normales.

En caso de utilización de contraste hay que tener en cuenta los granulomas o adherencias posteriores que se podrían producir en caso de fuga intestinal hacia peritoneo cuando se utiliza una suspensión de sulfato de bario. Como alternativa existe la posibilidad de usar soluciones iónicas yodadas (povidonas hipertónicas), pero tampoco estaría exenta de riesgos y no sería recomendable en pacientes debilitados o deshidratados.

Con la administración de contraste el plegamiento suele hacerse más aparente y el cuerpo extraño puede verse más radio-lúcido, tras pasar el contraste a colon.

Ecografía

La ecografía nos ayudará a evaluar la longitud y localización del cuerpo extraño lineal, manifestándose como un plegamiento de las asas intestinales, grado de peristaltismo intestinal, integridad y grosor de la pared gástrica e intestinal (figura 3). En ocasiones puede apreciarse una efusión abdominal y/o gas libre fuera de las asas intestinales, compatible con una peritonitis por perforación intestinal. En ausencia de gas libre una grasa mesentérica brillante, efusión abdominal, estómago e intestinos llenos de líquido con engrosamiento de pared, reducida motilidad y pérdidas de las distintas capas pueden hacer pensar en perforación intestinal por OICEL. Así mismo, la presencia de material ecogénico en estómago que se extiende hacia intestino delgado y un plegamiento de asas intestinales se asocian a OICEL sin evidencias de perforación.

Figura 3. La ecografía sirve para evaluar la longitud y localizar el cuerpo extraño lineal, observándose principalmente un plegamiento de las asas intestinales, como muestra la imagen.

Técnica quirúrgica alternativa: material y métodos

Se trata de una técnica alternativa a la de múltiples enterotomías, cuando todavía no se han producido lesiones en las asas intestinales.

La técnica quirúrgica consiste en anestesiar al animal y colocarlo en decúbito dorsal, prepararlo asépticamente para cirugía y realizar una laparotomía en línea media. Los siguientes pasos se describen a continuación:

1. Realizar gastrotomía (1 cm) próxima a píloro, para descubrir el cuerpo extraño lineal (en forma de ovillo y anclado en píloro, con el resto de hilo en dirección hacia duodeno).
2. Cortar el hilo desde el estómago y extraer el ovillo (si el hilo está anclado bajo la lengua, habría que cortarlo previamente a ese nivel para desanclarlo).
3. Atar el extremo libre del hilo (el extremo que continúa hacia el duodeno) a un catéter de goma roja (12-14 F), directamente en un agujero del catéter (figura 4).
4. Enhebrar ambos (hilo y catéter) por todo el intestino (con cuidado de no lacerar las asas intestinales), en dirección aboral para, finalmente, extraer el catéter y el hilo (atados) a través del ano (figuras 5, 6 y 7).
5. El cierre del estómago es el recomendado habitualmente, con una sutura continua (técnica de Cushing y Lembert modificado). También puede hacerse con grapas, concretamente con el uso del TA (con cartucho verde si es gástrico o azul si es enterotomía).

Figura 4. Una gastrotomía (1 cm) próxima a píloro permitirá descubrir el cuerpo extraño lineal en forma de ovillo y anclado en píloro, con el resto del hilo en dirección hacia duodeno. Se corta el hilo y se extrae el ovillo; se ata el extremo libre a un catéter de goma roja.

Debido a la mayor dificultad de palpar el catéter en colon y recto, en ocasiones, para desplazarlo hacia ano he realizado una colonoscopia (el colon suele verse vacío) con el fin de extraer el hilo (atado a la sonda) más rápidamente, sin tener que enhebrarlo por todo el colon.

A medida que se va desplazando el catéter desde estómago hacia colon podemos ir viendo cómo se van deshaciendo los pliegues que inicialmente mostraban las asas intestinales por la OICEL, hasta que desaparecen por completo una vez extraídos el catéter y el hilo anudado (figura 8).

Figura 8. A medida que se va desplazando el catéter desde el estómago hacia el colon se puede ir viendo cómo se van deshaciendo los pliegues que inicialmente mostraban las asas intestinales por la obstrucción intestinal por cuerpo lineal, hasta que desaparecen por completo una vez extraídos el catéter y el hilo anudado.

Esta técnica reduce el riesgo de derrame y dehiscencia, en relación a la técnica de múltiples enterotomías.

Resultados: técnica convencional frente a alternativa

Desde la fecha en que se publicó la técnica en 1992 (primero en 10 cadáveres y después en 3 gatos), se ha ido describiendo como segura y rápida, con un gran número de ventajas sobre la técnica estándar de múltiples enterotomías.

Los excelentes resultados han ido sugiriéndola para su aplicación en animales sin lesiones intestinales que permitieran fuga de contenido intestinal. Por el contrario, con la técnica convencional de múltiples enterotomías sigue existiendo el riesgo de dehiscencia intestinal con peritonitis y mayor tiempo quirúrgico.

Discusión

Técnica alternativa: gastrotomía frente a enterotomía

Aunque en la técnica descrita inicialmente se habla indistintamente de enterotomía en el borde antimesentérico en el duodeno (para cortar el hilo y anudar el catéter) o de gastrotomía, personalmente no encuentro beneficios de una enterotomía respecto a una gastrotomía. Esta última permite una fácil extracción del ovillo y, además, el riesgo de dehiscencia posterior es inferior al que se produce tras una enterotomía.

En el caso de la realización de una enterotomía, en lugar de una gastrotomía (como también viene descrito en la técnica), o si es preciso realizar una enterectomía (intestino no viable), recomiendo el cierre intestinal con la técnica de Gambee. La ventaja del uso de esta técnica es que la confrontación de los bordes es perfecta y la submucosa es atravesada dos veces por la sutura en cada borde, obteniendo con ello una mayor resistencia. Mi experiencia con esta técnica es de unos resultados excelentes. Por el contrario, cuando he realizado un cierre intestinal con otros métodos, incluyendo el uso múltiple de grapas, no siempre he obtenido un resultado satisfactorio. El motivo de algunas dehiscencias posquirúrgicas quizá sea una mayor isquemia en los bordes intestinales tras aplicar grapas, o una peor confrontación cuando se utilizan suturas simples, aunque el origen de las dehiscencias puede ser multifactorial.

¿Qué hacemos en caso de duda sobre la viabilidad del intestino afectado?

Un inconveniente de la técnica descrita es que tan solo sirve para aquellos casos en los que el diagnóstico se ha realizado precozmente, antes de que se hayan producido daños gastrointestinales que comprometan la permeabilidad intestinal. La experiencia del cirujano, indiscutiblemente, ayudará a considerar el uso o no de esta técnica (figura 9).

Figura 9. Enterectomía con el uso del Ligasure.

Si se utiliza cuando ya hay un daño irreversible de asas intestinales, por uno o varias zonas, el desenlace será de peritonitis, a pesar del uso de la técnica alternativa.

Se podría pensar en asegurar la impermeabilidad inoculando suero fisiológico en intestino e ir comprobando si hay permeabilidad (previa presión digital en ambos lados del asa intestinal) detectando, o no, fugas en las distintas zonas de intestino, pero podría encontrarse una zona que aparente sea impermeable pero que esté desvitalizada, produciéndose, por tanto, una fuga de contenido intestinal posteriormente. Hay que añadir que las lesiones se ven en el borde mesentérico y producen un cambio inflamatorio, con oscurecimiento típico (figuras 10 y 11). Puede ocurrir que se descubran las perforaciones en el momento de eliminar la tensión que ocasiona el hilo en el intestino, quizá porque hay una grasa mesentérica que dificulta la visualización de la zona afectada.

Figuras 10 y 11. Las lesiones se ven en el borde mesentérico y producen un cambio inflamatorio, con oscurecimiento.

En caso de duda sobre la viabilidad se ha indicado la posibilidad del cierre de la laparotomía en forma temporal, durante 24 horas, para visualizar la zona afectada tras una segunda laparotomía y, de ese modo, poder tomar decisiones con el fin de evitar el riesgo de un síndrome de intestino corto por resección de una gran parte de intestino innecesariamente. Personalmente opino que un cierre temporal supone un riesgo añadido por demora en el tratamiento definitivo y la consiguiente peritonitis; sin embargo, el riesgo de un síndrome de intestino corto tan solo existe cuando la enterectomía incluye una gran parte del mismo; concretamente cuando supera un 70-85 % del intestino delgado. Sin embargo, hay que añadir los riesgos de dehiscencia de sutura de una enterectomía (algo que no ocurriría en caso de que optáramos por revisar a las 24 horas y no hubiera una permeabilidad intestinal).

Figura 12. Extracción de cuerpo extraño lineal en un perro mediante su desplazamiento manual desde intestino a estómago para extraerlo por gastrotomía.

Una opción, cuando existen dudas sobre la viabilidad de las asas intestinales implicadas, es el uso de fluoresceína (dosis: 10-15 mg/kg IV), la cual se observa de un color amarillo-verdoso cuando se expone a la luz ultravioleta en la oscuridad al cabo de pocos minutos (excreción urinaria a las 24-36 horas). En un perro con viabilidad normal de las asas intestinales se observa el color amarillo-verdoso en el riego intestinal, mientras que en aquellas no viables se aprecian pequeños parches no fluorescentes mayores de 3 mm. Dadas las graves consecuencias de dejar el intestino no viable, mayores que una resección, las áreas en cuestión deberán ser resecadas. En caso de múltiples perforaciones intestinales o de intestinos con compromiso vascular que supongan un riesgo de permeabilidad es necesario realizar una enterectomía de la zona afectada directamente.

Conclusiones

Ante la sospecha de una OICEL, basada en la anamnesis, exploración y diagnóstico por imagen, se deberá proceder con rapidez, tanto en los animales sospechosos de presentar ya una peritonitis, como en aquellos en los que aún no se han complicado.

Una vez realizada la laparotomía hay que evaluar la viabilidad de las asas intestinales y buscar lesiones intestinales asociadas a peritonitis, en cuyo caso habría que realizar directamente una enterectomía que incluya las distintas lesiones. Si hay daño intestinal y se tienen dudas sobre la viabilidad, probablemente podrán despejarse una vez realizada la gastrotomía y liberado el anclaje, pues se van eliminando los pliegues intestinales una vez se va enhebrando el catéter con el hilo en dirección aboral. Si se descarta un compromiso vascular que comprometa la viabilidad intestinal, se realizará la técnica descrita, que es, indiscutiblemente, menos invasiva que la de múltiples enterotomías, dado que tan solo hay que realizar una gastrotomía y enhebrar el catéter (atado al cuerpo extraño lineal) a lo largo del intestino.

La técnica mencionada suele ser más aplicable en gatos que en perros, pues en estos últimos el cuerpo extraño lineal suele ser de más volumen (alfombras, ropa interior…), lo que hace más probable que haya lesiones intestinales con peritonitis y dificulta el paso de una sonda a través de todo el intestino hasta llegar al ano (figura 12). Sin embargo, el autor ha obtenido buen resultado en perros, desplazando manualmente el contenido de gran volumen (por ejemplo ropas o alfombras) desde intestino a estómago para extraerlo mediante una gastrotomía. En gatos suele producirse la obstrucción directamente por un hilo (juegan con ellos y suele producirse el anclaje sublingual) lo que permite cortarlos bajo la lengua y extraer el resto desde el ano, tras una simple gastrotomía que permita introducir la sonda (uso de la técnica alternativa).

Bibliografía disponible en www.argos.grupoasis.com/bibliografias/intestinal172.doc