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Torralbo del Moral, D., Soto Martín, M., Sández Cordero, I.
Servicio de Anestesiología de Sinergia Veterinaria. Madrid
anestesia@sinergiaveterinaria.es
Imágenes cedidas por los autores

Conforme avanzan las necesidades y el conocimiento de la anestesia veterinaria, las técnicas locorregionales van ganando presencia en los protocolos de anestesia balanceada, siempre que estén indicadas y sea posible realizarlas. Esta tendencia viene avalada por los resultados positivos en medicina humana, en cuanto a analgesia, estabilidad hemodinámica, confort posoperatorio e incluso, como muestran los últimos estudios, mejor respuesta inmunológica en cirugías oncológicas.

Si además se añade su escaso y predecible efecto en el agravamiento de patologías previas tales como insuficiencias cardiacas, renales o hepáticas, entre otras, la anestesia locorregional en sus diferentes disciplinas supone una gran ayuda.

Anestesia locorregional guiada

El principal objetivo de la anestesia locorregional, ya sea de nervios periféricos o anestesia epidural y espinal, no es otro que impedir la transmisión del impulso nervioso antes de ser modulado y procesado. Para ello es necesario inyectar el anestésico lo más cerca posible de esas fibras nerviosas con el fin de “bañarlas” de fármaco y conseguir un efecto profundo y duradero.

Respecto a los bloqueos periféricos, debemos tener presentes algunas consideraciones:

• Las fibras que inervan estructuras más cercanas a un punto del nervio serán las que circulen más externas en esa área del nervio, lo que explica que cuanto más cercano sea el bloqueo al locus dolenti, mayor será la efectividad del mismo.
• Para considerar un bloqueo efectivo es necesario bloquear al menos tres nódulos de Ranvier seguidos, lo que impedirá que se regenere el impulso nervioso para su transmisión. Esto supone bañar al menos 0,5 cm de nervio con el anestésico local.
• Las fibras sensitivas se verán afectadas antes que las motoras al encontrarse estas más profundas en el nervio, por lo que el bloqueo motor será menos duradero que el sensitivo.

Exceptuando los bloqueos de nervios situados en la cabeza (por su facilidad para localizarlos en los diferentes forámenes óseos) y alguno más, los bloqueos periféricos tienen el inconveniente de ser difíciles de llevar a cabo sin una técnica que nos sirva de guía para localizar el nervio y permitirnos dejar el anestésico en la localización correcta. Como solución a esto tenemos dos herramientas principales que pueden llegar a ser usadas conjuntamente:

1. Ecografía: es de gran ayuda en multitud de abordajes de diferentes nervios, con la ventaja de poder localizar nervios tanto motores como sensitivos. La imagen muestra cómo el anestésico rodea el nervio formando una imagen de “donut”, la cual es un indicador positivo en la realización del bloqueo. Los principales inconvenientes de esta técnica son que el equipo para realizarla (ecógrafo con sonda lineal de alta frecuencia) es relativamente caro, que la curva de aprendizaje hasta lograr una buena visualización puede ser larga para algunos abordajes, y que el tiempo empleado en localizar el nervio y realizar el bloqueo anestésico será mayor que con otras técnicas.
2. Neuroestimulación: consiste en administrar una corriente eléctrica en un punto determinado buscando estimular un nervio para localizarlo. Al encontrarnos lo suficientemente cerca de él, se producirá una contracción de las fibras musculares inervadas por el nervio estimulado. El principal inconveniente de esta técnica es su limitación a nervios con componente sensitivo y motor, ya que sin respuesta motora no podremos localizarlos. Sin embargo, tiene como ventajas su uso sencillo y su rápida curva de aprendizaje.

El neuroestimulador en anestesia locorregional

El neuroestimulador supone una herramienta muy útil a la hora de buscar y localizar un nervio para realizar un bloqueo nervioso, ya sea periférico o peridural. Se trata de un mecanismo que emite una corriente continua desde una batería, generalmente una pila de 9 V, que genera un campo eléctrico alrededor del nervio, lo que conlleva que este se despolarice. Esta despolarización será la que provoque que las fibras musculares inervadas por el nervio en cuestión se contraigan y la respuesta positiva sean las mioclonias de los músculos implicados.

Para llevar esta corriente hasta el punto deseado existen unas agujas especiales de neuroestimulación recubiertas de un material aislante en su totalidad exceptuando la punta, que está libre, para localizar el nervio (figuras 1 y 2). Esta aguja está unida a un cable que se conecta al neuroestimulador y a un sistema mediante el cual se vehicula el anestésico local por la misma aguja.

En líneas generales, la técnica indicada para usar el neuroestimulador consiste en buscar un punto cercano al nervio de tal manera que, con un miliamperaje inferior a 0,5, exista respuesta muscular, y así se considera que la aguja está lo suficientemente cerca del nervio, pero que por debajo de 0,3-0,2 mA la respuesta sea negativa, indicando que la aguja no está intraneural o penetrando el nervio. Esto evitará la inyección intraneural, accidente de gravedad variable pero importante.

Se puede dar el caso de tener una respuesta muy buena a la neuroestimulación y ante el estímulo quirúrgico tener respuesta nociceptiva, con un bloqueo erróneo o parcialmente eficaz, lo que se explicaría por la existencia de una fascia muscular entre el nervio y el punto donde se ha depositado el anestésico, por ejemplo.

Indicaciones del neuroestimulador en anestesia felina

La anestesia locorregional, y en concreto la neuroestimulación, está indicada en multitud de procedimientos en cualquier especie animal. En la especie felina son múltiples las patologías en que esta técnica puede ser una herramienta óptima para el manejo: insuficiencias renales, hipertiroidismo, insuficiencia cardiaca hipertrófica, gatos “paracaidistas”, lesionados por peleas, con obstrucciones uretrales, etc. Todas ellas aumentan en mayor o menor medida el riesgo de administrar una anestesia general o diferentes fármacos sistémicos.

Según sea su eficacia, podremos llegar a prescindir de analgésicos opiáceos, fármacos como la ketamina, bloqueantes neuromusculares, etc.

Bloqueos periféricos de extremidades

Son muy útiles (al igual que en otras especies) guiados con neuroestimulador y pueden emplearse para fracturas o lesiones por caídas en animales complicados bajo anestesia general.

1. En el miembro anterior podemos realizar varios bloqueos. Los más importantes en la especie felina serán:

• Bloqueo del plexo braquial, abordaje subescapular: eficaz desde húmero distal. Bloquea los nervios radial, ulnar, mediano y musculocutáneo. Se debe tener la precaución de no introducir demasiado la aguja por riesgo de neumotórax (figura 3).
• Bloqueo RUMM (llamado así por las iniciales de los cuatro nervios anteriores, los cuales bloquea): eficaz distal a la articulación del codo. Bloquea los nervios anteriores a su paso más distal. Como inconveniente tiene el hecho de necesitar un abordaje medial y otro lateral. Fácil y seguro con el neuroestimulador.

2. En el miembro posterior podemos realizar diversos bloqueos, pero los más útiles en anestesia felina son (figura 4):

• Bloqueo femoral abordaje preiliaco: muy útil en gatos caídos con fracturas de fémur. El animal dispondrá desde el despertar de la libertad para seguir moviéndose con las otras tres patas manteniendo una analgesia que según los fármacos empleados puede llegar a 24 horas (frente al bloqueo de ambas extremidades con anestesia epidural). Bloqueo de mayor dificultad, muy eficaz y seguro.
• Bloqueo isquiático abordaje parasacral: en muchas ocasiones combinado con el femoral, bloquea el nervio isquiático desde la cadera (acetábulo), siendo de fácil localización y gran eficacia.

Bloqueo del nervio pudendo

Un bloqueo que adquiere especial importancia en los felinos es el bloqueo del nervio pudendo. Este bloqueo es muy útil y apto para el sondaje uretral de pacientes obstruidos, pacientes que en muchos casos presentan un estado deprimido que contraindica la administración de fármacos sistémicos. Para realizarlo debemos tener en cuenta algunas cuestiones:

La aguja del neuroestimulador se introduce percutánea en la región del peritoneo, tomando el esfínter anal externo como referencia, en las posiciones horarias 10 y 2 respectivamente.

Se inserta la aguja en dirección craneodorsal buscando el contacto con el techo de la pelvis o con el sacro.

La respuesta al neuroestimulador será la del esfínter anal externo.

Anestesia epidural en la especie felina

En ocasiones en las que se requiere abordar ambas extremidades posteriores o el abdomen puede ser de gran ayuda una anestesia epidural. En gatos, el tradicional abordaje lumbosacro ha demostrado un alto índice de error por punción subdural accidental debido a la presencia de saco dural de tamaño considerable a esa altura, por lo que lo indicado sería un abordaje sacrococcígeo. A esta altura de la columna, entre la última vértebra sacra y la primera coccígea, las posibilidades de inyección subdural son casi nulas, y gracias al neuroestimulador se puede reconocer el momento en el que se atraviesa el ligamento amarillo a esa altura. Para ello, con el neuroestimulador a 0,7 mA, se busca como respuesta positiva la mioclonia lateral de la cola. En ese punto se inyecta el anestésico por vía epidural (figura 5).

Figura 4. Preparación de la zona para bloqueo de nervio ciático y femoral.

Como en los demás abordajes epidurales, este proporcionará un bloqueo total dependiendo de la dosis y concentración de los fármacos administrados, permitiendo incluso realizar una intervención quirúrgica con el animal bajo sedación profunda. No ha de menospreciarse el efecto hipotensor que puede traer consigo la anestesia epidural.

Conclusiones

El empleo de un neuroestimulador en la localización de los nervios puede ser de gran ayuda para la realización de bloqueos centrales o periféricos, especialmente en la especie felina, donde los espacios anatómicos son de pequeño tamaño. Aunque se deben tener las debidas precauciones para no realizar una inyección intraneural del anestésico, el uso del neuroestimulador aumenta el porcentaje de éxito del bloqueo anestésico.

Bibliografía disponible en www.argos.grupoasis.com/bibliografias/neuroestimulador174.doc