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Dr. Fernando Fariñas Guerrero
ImmuneStem Instituto de Inmunología Clínica y Terapia Celular (Málaga)
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La resistencia del perro a la infección por Leishmania infantum depende del desarrollo de una potente respuesta inmunitaria adaptativa de tipo celular, en la cual participan activamente los linfoci­tos CD4+ de tipo Th1 mediante la síntesis y liberación de citoquinas como la inter­leucina-2, interleucina-12 y el interferón gamma (IFN-γ), necesarios para la acti­vación macrofágica, la respuesta efectora de los linfocitos T CD8+ citotóxicos y la actividad citotóxica de las células asesinas naturales NK, responsables de la destruc­ción del parásito.

La actividad leishmanicida de los macrófagos, activada por linfocitos Th1 a través de la producción de IFN-γ, se da mediante la producción de radicales oxidantes y óxido nítrico (NO), que son letales para el parásito. Sin embargo, si la respuesta inmunitaria frente a la infec­ción la realizan los linfocitos Th2, estos a través de la producción de interleuci­nas 4, 10 y TGF-β (factor transformador del crecimiento- β), establecerán una res­puesta tendente a la producción de gran cantidad de anticuerpos por parte de los linfocitos B y harán que el macrófago sea incapaz de eliminar a los parásitos que ha internalizado, produciendo incluso algunas sustancias (poliaminas) que ayu­dan a estos a su crecimiento y prolifera­ción (figura 1). Esta respuesta Th2, por lo tanto, anula completamente la capacidad de responder mediante mecanismos de inmunidad celular, la cual es indispensa­ble para desarrollar una buena respuesta frente a la infección.

Figura 1. Inmunología de la leishmaniosis.

Por consiguiente, los perros con leish­maniosis visceral representan el desarro­llo de una respuesta inadecuada frente a la infección, con predominio de la vía de activación Th2, caracterizada por la producción de un alto nivel de anticuer­pos frente al parásito, con escasa o nula respuesta de inmunidad celular (figura 2). La producción de este alto nivel de anticuerpos en los perros afectados por la enfermedad no solo no sirve para controlar la infección, sino que además puede dar lugar a cuadros inmunopato­lógicos diversos.

Figura 2. Respuestas de inmunidad adaptativa Th1 y Th2.

En la masa de anticuerpos formados durante la infección y enfermedad clí­nica, algunos de estos anticuerpos esta­rán dirigidos frente a distintos antígenos del parásito. Sin embargo, alguno de los anticuerpos producidos puede tener carácter de autoanticuerpo (respuesta de hipersensibilidad de tipo II) e inducir procesos autorreactivos que desencade­nan el desarrollo de algunas enfermedades autoinmunitarias. Así, no es infrecuente encontrar en perros enfermos de leish­maniosis, enfermedades concomitantes inmunohematológicas como anemias hemolíticas y trombocitopenias inmuno­mediadas. También se pueden producir autoanticuerpos frente a proteínas mus­culares que inducen cuadros de miositis asociados clínicamente a debilidad y atro­fia muscular. Estas respuestas inmunopa­tológicas de autoinmunidad explican en parte las numerosas manifestaciones clí­nicas de la enfermedad.

Igualmente, durante la infección, la antigenemia persistente y prolongada en presencia de anticuerpos frente al pará­sito va a facilitar la producción de enor­mes cantidades de inmunocomplejos (IC) (hipersensibilidad de tipo III), que pueden depositarse en cualquier tejido. Estos IC pueden dar lugar a cuadros vasculíticos que pueden afectar a los vasos sinoviales (sinovitis/poliartritis), de la úvea (uveí­tis) o depositarse en el glomérulo renal (glomerulonefritis), pudiendo incluso ser capaces de unirse a células sanguíneas, incrementando la gravedad de la anemia, leucopenia y trombocitopenia.

En definitiva, la leishmaniosis clínica se puede ver como una “enfermedad inmu­nitaria múltiple”, inducida por la infec­ción, que conlleva la producción de una respuesta Th2 absolutamente ineficaz y que promueve profundas y graves altera­ciones inmunitarias.

Gracias al conocimiento de los meca­nismos inmunológicos involucrados en esta enfermedad, actualmente se están trazando estrategias de tratamiento inmu­nomodulador (inmunoterapia) para la misma, existiendo ya en el mercado algu­nos fármacos y vacunas terapéuticas cuya pretensión es poder potenciar las vías adecuadas para el establecimiento de una respuesta óptima frente al parásito. Igual­mente, este conocimiento ha permitido la puesta a punto de vacunas profilácticas cuyo objetivo fundamental no es tanto la prevención de la infección, sino más bien evitar el desarrollo de la enfermedad y sus catastróficas consecuencias

Inmunoterapia de la leishmaniosis

La inmunoterapia comprende el uso de sustancias biológicas o moléculas que modulan la respuesta inmunitaria del indi­viduo. Estas sustancias se pueden usar de forma profiláctica o terapéutica. De forma corriente, la inmunoterapia es una estra­tegia que se aplica contra enfermedades no solo infecciosas, sino también oncoló­gicas, autoinmunes y alérgicas. Los agen­tes inmunoterapéuticos pueden ejercer su papel de forma directa o indirecta, aumen­tando las defensas naturales del hospe­dador, restaurando funciones efectoras alteradas o disminuyendo y equilibrando una respuesta inmunitaria excesiva.

La combinación de los agentes inmu­noterapéuticos junto a fármacos qui­mioterapéuticos (inmunoquimioterapia) en enfermedades infecciosas, persigue el establecimiento de un efecto sinér­gico con activación del sistema inmu­nitario por un lado, y la acción directa del fármaco sobre el agente infec­cioso por otro. En la leishmaniosis, la idea de la inmunoterapia es inducir un incremento de la respuesta de inmu­nidad celular Th1, que es fundamental para generar un estado de resistencia en el animal enfermo. No hay que confun­dir la inmunoterapia con la inmunopro­filaxis, ya que la primera se basa en la utilización de fármacos y agentes bio­lógicos de forma terapéutica, cuando la enfermedad está ya instaurada, mientras que la segunda se emplea a modo de pre­vención, intentando que el animal pre­sente, previamente a la infección, todo el “arsenal armamentístico” necesario para hacerle frente. Dicha prevención no se basa en evitar la infección, cosa que no ocurre nunca, sino más bien en impedir el desarrollo de la enfermedad. Entre las diversas estrategias que se siguen en un sentido y otro, en el campo de la leishma­niosis tenemos las siguientes:

• Estrategias inmunoterapéuticas: vacu­nas terapéuticas, fármacos inmunoesti­mulantes inespecíficos de la vía Th1 y sustancias biológicas (citoquinas).
• Estrategias inmunoprofilácticas: fár­macos inmunoestimulantes inespecíficos de la vía Th1, y vacunas profilácticas (usa­das no para prevenir la infección, sino la enfermedad clínica).

Estrategias inmunoterapéuticas

Vacunas terapéuticas

Las vacunas terapéuticas persiguen la estimulación de una respuesta inmunitaria Th1 específica frente a Leishmania infantum, empleando la propia cepa infectante del animal obtenida a partir de una mues­tra tomada de un ganglio linfático o de la médula ósea. Actualmente existen muy pocos datos y estudios sobre la eficacia en campo de este tipo de vacunas. Parecen reducir la carga parasitaria en un número importante de animales, mostrando una buena tolerancia.

Fármacos inmunoestimulantes inespecíficos

Dentro de este tipo de fármacos destaca fundamentalmente la domperidona (figura 3), un antiemético clásico que en medicina humana cuenta con una amplia experiencia de empleo, aunque no como inmunomo­dulador. La domperidona, que se emplea tanto para el tratamiento como la profilaxis de la leishmaniosis, actúa a través del efecto antagónico que ejerce sobre la dopamina, dando lugar a la producción secundaria de un alto nivel de prolactina (hiperprolactine­mia). Dicha hormona tiene la capacidad de interaccionar con el sistema inmunitario del animal e induce un incremento “policlonal” de la actividad Th1 o de inmunidad celular en el organismo. A diferencia de las vacu­nas profilácticas y terapéuticas, se trata de un estimulante inespecífico que activa la vía Th1 de forma indiscriminada, sin especifi­cidad para el antígeno en cuestión. Por lo tanto su funcionamiento no debe ser enten­dido como el de una vacuna, sino más bien como el de un inmunomodulador/inmuno­potenciador de la inmunidad celular general.

Figura 3. Estructura química de la molécula de domperidona.

Citoquinas

Las citoquinas son los mensajeros del sistema inmunitario. Existe evidencia experimental y clínica de que el empleo de determinadas citoquinas en la leishma­niosis puede ser beneficioso. Por ejem­plo, se ha observado que la inhibición de una citoquina como la IL-10 en los animales infectados experimentalmente, puede inducir la activación de la inmuni­dad celular frente al parásito. Recordemos que la IL-10 es una molécula involucrada en la detención o bloqueo de la inmu­nidad celular, y es una de las moléculas responsables de que animales y personas infectadas por el parásito no puedan lle­var a cabo una respuesta adecuada frente al mismo. También tenemos evidencia de la eficacia de otras citoquinas como el interferón-γ, molécula central en el estable­cimiento de una respuesta Th1 adecuada y efectiva. En la leishmaniosis humana, la terapia combinada de interferón-γ más antimoniales pentavalentes, origina una potente respuesta que da lugar no solo a la curación clínica, sino también parasito­lógica de la enfermedad en un alto por­centaje de pacientes. Un efecto similar se consigue con la IL-12, otra citoquina deter­minante en la consecución de una res­puesta inmunitaria celular Th1 efectiva. En perros, desgraciadamente contamos con una información muy escasa sobre este tipo de tratamientos, ya que son pocos los estudios que se han hecho en esta especie. Los pocos estudios publicados que existen de la aplicación del interferón-γ, demues­tran que el perro se comporta igual que los humanos cuando se le somete a este tra­tamiento, y hay especialistas que abogan por el uso de esta citoquina.

Para finalizar, existe algún trabajo donde se ha empleado la combinación de interferón-ω felino asociado a antimoniato de meglumina, en perros infectados natu­ralmente con Leishmania infantum, y se han reportado buenos resultados a nivel clínico y de normalización de parámetros analíticos (figura 4).

Estrategias inmunoprofilácticas

Vacunas profilácticas

La vacunación se basa en inocular un agente infeccioso completo (inactivado/muerto o atenuado/vivo) o sus antígenos tratados de forma que sean capaces de estimular una respuesta inmunitaria espe­cífica frente a ese patógeno pero sin pro­vocar la enfermedad. Desde un punto de vista inmunológico, las vacunas inducen una respuesta caracterizada fundamental­mente por la especificidad y la memoria.

Especificidad entendida como la activa­ción de clones específicos frente al agente infeccioso y no frente a otros; memoria por el hecho de que dicha respuesta va a dar lugar a la formación de una serie de clones igualmente específicos (linfocitos de memo­ria), que quedarán durante un tiempo deter­minado en el animal (más o menos largo según el tipo de vacuna), como un “reser­vorio”, por si este llegara a tener un nuevo encuentro con el patógeno en cuestión.

La mayoría de las enfermedades frente a las que acostumbramos a vacunar en medicina humana y veterinaria requie­ren una respuesta inmunitaria tipo Th2 (humoral o mediada por anticuerpos) o mixta Th1/Th2 (celular/humoral). Sin embargo, la respuesta efectiva frente a la leishmaniosis, como ya hemos comen­tado, requiere fundamentalmente de una potente respuesta de inmunidad celu­lar Th1, por lo que en cualquier vacuna eficaz contra esta enfermedad se deberá priorizar el estímulo de este tipo de respuesta sobre la producción de anti­cuerpos. Como los linfocitos T CD8+ citotóxicos son los únicos que tienen la capacidad de matar células infectadas crónicamente por agentes intracelulares (como Leishmania), cualquier vacuna frente a esta enfermedad tendrá como objetivo primario el producir estas célu­las tanto efectoras como de memoria. Las respuestas efectoras dependientes de estas células T suelen ser de vida media corta, ya que la mayoría de estas célu­las muere por apoptosis en unos pocos días, por lo que la inducción de células de memoria es esencial para la eficacia a largo plazo de dichas vacunas.

La ventaja que se deriva de este meca­nismo de acción propio de las vacunas es que, a diferencia de los inmunoestimu­lantes inespecíficos que potencian la res­puesta Th1 de forma general, la vacuna permite al sistema inmunitario aprender a discriminar la respuesta respondiendo como Th1 específicamente ante el desafío con Leishmania y manteniendo el sistema inmunitario con competencia suficiente para responder, si se terciara, con Th2 frente a cualquier desafío que dependa de esta vía (bacterias extracelulares, toxinas, parásitos extracelulares, helmintos, etc.).

Entre los aparentes inconvenientes de estas vacunas, destacan la dificultad de obtener una respuesta de tipo celular, lo que requiere un mayor número de dosis, el empleo de adyuvantes potentes, con el consiguiente riesgo de incremento de las reacciones adversas, y la obligación de vacunar a partir de una edad mínima no inferior a seis meses, ya que los ani­males menores de esta no han desarro­llado todavía la capacidad de establecer respuestas de inmunidad celular óptimas (figura 5).

Figura 5. Ejemplos de vacunas para la leishmaniosis canina.

Futuro de la inmunoterapia en leishmaniosis

Actualmente se están desarrollando interesantes proyectos de investigación para el tratamiento inmunológico de la leishmaniosis. Entre ellos destaca todo lo relacionado con la terapia celular para esta enfermedad. Tanto la llamada terapia celular adoptiva como la terapia basada en células dendríticas, están consiguiendo resultados impresionantes a nivel experi­mental. Ambas estrategias se basan en la inducción de una potente inmunidad celular Th1 específica frente al parásito. Las células dendríticas son células pre­sentadoras de antígenos que juegan un importante papel en las respuestas inicia­les frente a la infección por Leishmania, promoviendo la activación de células efectoras y de memoria de larga duración. Por otro lado, la terapia celular adoptiva es una técnica eficaz que actualmente se está utilizando en medicina humana para el tratamiento de tumores (inmunoterapia oncológica), y se han publicado ya algu­nos trabajos que demuestran también su eficacia en tumores caninos (figura 6). De forma muy esquemática y resumida, esta terapia se basa en la extracción de linfo­citos del paciente que son estimulados in vitro con citoquinas específicas. El resul­tado de esto es la activación y expansión de clones de linfocitos T citotóxicos espe­cíficos del parásito, que posteriormente son reinfundidos en el animal enfermo. A nivel experimental, estas terapias han demostrado no solo tener la capacidad de inducir la curación clínica, sino también parasitológica en la mayoría de los ani­males enfermos. Dicha eficacia se incre­menta todavía más cuando se combina con la quimioterapia leishmanicida, lle­gando en algunos estudios a reportarse tasas de curación del 100 %.

Figura 6. Terapia celular adoptiva: actualmente empleada en el tratamiento de tumores, y también de forma experimental en el tratamiento de enfermedades infecciosas como la leishmaniosis.

No cabe ninguna duda de que el futuro de la prevención y tratamiento de esta enfermedad, como otras muchas, estará basado en un mejor conocimiento de los mecanismos inmunológicos que subya­cen en esta. Estos conocimientos con­llevarán el establecimiento y desarrollo de nuevos agentes inmunoterapéuticos y biológicos más seguros y eficaces. El inconveniente más importante que ten­drá su aplicación en medicina veterinaria será con toda seguridad su coste, pero como dice la canción: “lo bueno casi nunca sale barato”.

Lecturas recomendadas

- Immunopathology of leishmaniasis: an update. Mansueto P, Vitale G, Di Lorenzo G, Rini GB, Man­sueto S, Cillari E. Int J Immunopathol Pharmacol. Jul-Sep (2007); 20(3): 435-445.
- Systemic and compartmentalized immune response in canine visceral leishmaniasis. Barbosa A., Martins-Filhoc O.A., Teixeira-Carvalhoa A., Cordeiro R., Mar­tins C. et al. Vet Immunol Immunopathol 128 (2009); 87–95.
- Advances in the pathogenesis of canine leishma­niasis. Saridomichelakis M.N. Vet Dermatol. Vol. 20 (2009), Issue 5-6, pages 471–489.
- Pathogenesis of Leishmaniasis. New Developments in Research. Satoskar A., Durvasula R (Eds). 2014. Editorial Springer.
- Leishmaniosis. Una revisión actualizada. Solano L. Capítulo 3: 31-51. 2013. Editorial Servet.
- Mendes B, Diaz de Oliveira R, Coura W, et al. Im­munotherapy and Immunochemotherapy in visceral leishmaniasis: promising treatments for this neglected disease. Frontiers in Immunology. June 2014, Vol. 5: article 272.
- Prakash O, Sundar S. Immunotherapy and targeted therapies in treatment of visceral leishmaniasis: cu­rrent status and future prospects. Frontiers in Immu­nology. June 2014, Vol. 5: article 296.
- Gill V, Gill P. Immunotherapy and immunoche­motherapy of leishmaniasis: an overview. Internatio­nal Journal of Pharmaceutical and Chemical Sciences. Jul-Sep 2013, Vol. 2 (3): 1528-1541.
- Siegrist CA. Vaccine Immunology. Documentos de la OMS. http://www.who.int/immunization/docu­ments/Elsevier_Vaccine_immunology.pdf.