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Alexis José Santana González, DVM, MCs, GPCert (Cardio); Macarena Herrero Molero, DVM y Vanesa Gil Pérez, DVM
Albea Veterinarios
Las Palmas de Gran Canaria
cardiologia@albeaveterinarios.com
Imágenes cedidas por los autores

La hernia pulmonar, o también denominada neumocele, es infrecuente en la bibliografía veterinaria y humana [1,2,3]. Hay que realizar un buen examen y evaluación del sistema respiratorio en caso de ser la región de afectación, ya que lesiones a este nivel pueden poner al paciente en serio compromiso vital. Un alto porcentaje de los traumas torácicos van a presentar un neumotórax o hemorragias ocultas, apareciendo incluso de forma progresiva en un periodo de 24 horas.

Las causas más frecuentes de traumatismos en tórax en los perros incluyen los traumatismos romos (atropellos, patadas, caídas), mordeduras y heridas penetrantes (armas blancas y proyectiles).

En algunos casos el paciente puede presentar una combinación de las lesiones expuestas en el cuadro. Así mismo no debemos olvidar que cuando hablamos de traumatismo torácico no solo nos estamos refiriendo al sistema respiratorio, sino que abarca desde la pared torácica hasta esófago, tráquea, corazón, grandes vasos, cadena linfática, diafragma, vértebras torácicas y estérnebras [4].

Clasificación de las lesiones

Dependiendo del origen del traumatismo, las lesiones se pueden clasificar en: Lesiones que ocupan el espacio pleural y limitan la capacidad de los pulmones para expandirse: neumotórax, hemotórax. Lesiones que afectan el movimiento de la pared torácica: fractura de costilla, tórax inestable. Lesiones que reducen el número de alvéolos funcionales: contusión pulmonar. Lesiones que alteran el flujo del aire: ruptura de tráquea o bronquios, hemorragia intraluminar [4].

A propósito del caso clínico que se presenta cabe destacar que siempre que exista una herida por mordedura en la región torácica se debe plantear una exploración quirúrgica de la misma aunque no haya una pérdida de la discontinuidad de la pared torácica [5].

Anamnesis y exploración

Acude a consulta de urgencia una Yorkshire Terrier, hembra de 3 kilos. El propietario indica que ha sido atacada por un Bullmastiff. Se observa en la exploración física distrés respiratorio de tipo mixto, con taquipnea (45 respiraciones por minuto, RPM), auscultación cardiaca sin hallazgos de relevancia, auscultación pulmonar con sonidos atenuados en hemitórax izquierdo. Se muestran varias heridas penetrantes por mordedura en el lado izquierdo del tórax; la más importante a nivel craneal cerca de la zona axilar, por la cual protruye hacia el exterior tejido pulmonar, y otra caudal en la undécima costilla (figuras 1 y 2).

Figura 1. Lesiones en el tórax izquierdo del paciente. Se observa en la lesión craneal la imagen del pulmón bajo el subcutáneo.

Figura 2. Detalle ampliado de la lesión craneal del hemitórax izquierdo por la cual protruye el tejido pulmonar.

Pruebas diagnósticas

Se realizan radiografías laterolateral y ventrodorsal del tórax y se observa enfisema subcutáneo, fractura de dos costillas torácicas y ausencia de neumotórax (figuras 3 y 4). Se comprueba mediante eco tFAST (Thoracic-focused assessment with sonography for trauma) la ausencia de efusión y neumotórax. La exploración abdominal FAST (Focused assessment with sonography for trauma) pone de manifiesto la ausencia de líquido libre abdominal con vejiga no distendida.

Figura 3. Radiografía ventrodorsal. Se observa fractura costal izquierda de las costillas 7 y 8, con evidencias de enfisema subcutáneo. Existe también un desplazamiento de la silueta cardiaca hacia la izquierda, por ausencia del tejido pulmonar a ese nivel.

Figura 4. Radiografía laterolateral. Se observa nuevamente el enfisema subcutáneo y una imagen de contusión pulmonar (patrón intersticial en regiones caudales).

El diagnóstico final en función de las pruebas y la exploración física de hernia pulmonar postraumática con fractura de las costillas número 7 y 8 del lado izquierdo.

Como parte de la medicación prequirúrgica y para realizar una correcta limpieza, rasurado y aplicación de compresas con suero fisiológico, se le administra al paciente metadona (0,3 mg/kg SC), dexmedetomidina (2 µg/kg IV) y urbasón (1 mg/kg IV). Comienza la preoxigenación con mascarilla facial.

Procedimiento quirúrgico

Tras la oxigenación del paciente, se procede a la inducción con propofol (1 mg/kg IV) dividido en cuatro partes y administrado en dosis-efecto, midazolam (0,3 mg/kg IV), eufilina (5 mg/kg IV) y fluidoterapia con lactato de Ringer (3 m l/kg/h). La intervención se llevó a cabo con isoflurano al 1,5-2 % y mezcla de oxígeno y aire al 50 %. Como analgesia intraoperatoria se utiliza fentanilo (0,005 mg/kg IV).

Debido a que se va a realizar una intervención a tórax abierto y también por la presencia de solución de continuidad de la cavidad torácica con el exterior se utiliza ventilación asistida desde que es posible la intubación del paciente. Los valores programados en el respirador automático son los que se adjuntan en la tabla 1.

Se incide la piel en los espacio intercostales tercero y octavo, y se observa el pulmón caudal izquierdo que además de herniado en la cavidad torácica se encontraba semi-torsionado (figura 5). Se procede a su reintroducción así como a la evaluación de la integridad del tejido y comprobación de la función ventilatoria, ausencia de perforación, lesión o necrosis del mismo. A su vez, se explora toda la cavidad en búsqueda de cuerpos extraños y otro tipo de daño estructural. Tras comprobar su ausencia se realizan lavados con suero fisiológico atemperado con 500 UI/L de heparina sódica [6] y se comprueba una vez más la ausencia de salida de aire del tejido pulmonar.

Figura 5. Detalle intraquirúrgico de la presencia del pulmón herniado en subcutáneo. Se observa cómo protruye el lóbulo caudal en la herida craneal.

Posteriormente se extrae una de las costillas fracturadas que tenía la posibilidad de lesionar el parénquima pulmonar.

Como última acción se coloca un tubo de drenaje pleural y se cierra la incisión por planos, instilando anestésico local en el plano subcutáneo así como en el muscular (bupivacaína 0,5 % 2 mg/kg).

Durante el posoperatorio la paciente recibe terapia analgésica suplementaria, dexmedetomidina (1 µg/kg IV) y robenacoxib (2 mg/kg SC).

Tratamiento y evolución

Tras la estabilización quirúrgica del paciente, se hospitaliza con vigilancia 24 horas. El protocolo posquirúrgico incluye como analgesia metadona (0,3 mg/kg/SC cada 6 horas) junto con una infusión continua (CRI) fentanilo-lidocaína-ketamina (FLK) durante las primeras 24 h. La terapia antibiótica consta de amoxicilina+ácido clavulámico (20 mg/kg SC cada 24 h), enrofloxacina (5 mg/kg SC cada 24 h) y metronidazol (15 mg/kg VO cada 12 horas), ranitidina (1 mg/kg cada 12 horas IV), heparina sódica (150 UI/kg SC cada 12 horas), vitamina K (1 mg/kg IV cada 24 h) y como antiinflamatorio robenacoxib (2 mg/kg SC cada 24 h). Se prosigue con fluidoterapia de mantenimiento.

En la hospitalización se realizan radiografías cada 12 horas (figura 6), lavados de la cavidad pleural mediante introducción de 10 ml/kg de solución a través del catéter pleural, reposo del paciente en decúbito lateral derecho, izquierdo y esternal durante 10 minutos y posterior aspirado de la misma, así como control de frecuencia cardiaca, respiratoria y temperatura cada 6 horas.

Figura 6. Radiografía posquirúrgica inmediata para evaluar la correcta colocación de tubo de drenaje, ausencia de efusión y neumotórax.

A las 48 horas posintervención las radiografías de la paciente no muestran efusión, hay ausencia de neumotórax y las constantes son correctas, por lo que se procede a la retirada del tubo pleural (figura 7). A los cinco días de la intervención se da el alta de hospitalización con reposo relativo. La pauta médica para casa incluye amoxicilina+clavulámico 20 mg/kg cada 12 horas, robenacoxib 1 mg/kg cada 24 horas, enrofloxacina 5 mg/kg cada 24 horas, complejo vitamínico dos veces al día y limpieza de la herida con polividona yodada diluida en agua a partes iguales, tres veces al día.

Figura 7. Radiografía tras la retirada del drenaje pleural. El paciente sigue sin presencia de lesión o alteración en la cavidad torácica. La silueta cardiaca vuelve a estar en posición central y el enfisema subcutáneo se presenta en menor cantidad.

Seguimiento

Cuatro días después se presenta con un absceso subcutáneo en la primera incisión del tórax, normotérmica y con pérdida de peso (500 g). Se realiza una apertura en la herida craneal para que drene el contenido purulento y se limpia el absceso. En el control radiográfico no se presentan alteraciones. Se cambia el tratamiento antibiótico a clindamicina (11 mg/kg VO cada 24 h), se suspende el resto de antibióticos y se añade mupirocina pomada de forma local en la herida tres veces al día y como refuerzo se añade un suplemento nutricional para alimentación enteral vía oral.

Tras 15 días de la intervención se retiran los puntos y se finaliza con la medicación antibiótica y antiinflamatoria en casa.

En el momento de la realización de este artículo la paciente sigue viva (un año después) y sin complicaciones posteriores asociadas a esta urgencia.

Discusión

Si bien las mordeduras son la principal causa de traumatismo en el tórax del gato, en el perro las lesiones principales por orden de casuística son traumatismos romos, mordeduras y heridas penetrantes. Es importante la realización de una exploración quirúrgica de urgencia del tórax cuando se presenten: traumatismos abiertos (como mordeduras); conexión abierta de la pleura al peritoneo; enfisema progresivo del cuello y el tórax; neumotórax progresivo no controlado con toracocentesis ni tubo torácico; signos de daño orgánico interno o hemorragia incontrolable y contusiones pulmonares que empeoran a pesar de tratamiento/ventilación mecánica. Estudios recientes confieren que el 28 % de los traumas torácicos necesitan toracotomía exploratoria y la realización de esta misma no se relacionada con el aumento de la mortalidad de los pacientes. En general en los traumas torácicos hay una tasa de mortalidad del 15 %, por lo que una buena praxis puede dar unos resultados satisfactorios [5].

A la hora de realizar intervenciones torácicas en este tipo de pacientes el equipo de cirujanos debe conocer las técnicas más usuales. En ocasiones estas pueden ser muy variadas y se puede requerir la realización de diferentes procedimientos quirúrgicos tales como: lobectomía parcial, lobectomía total, neumectomía, técnicas de pleurodesis, colocación de drenajes pleurales, así como técnicas de estabilización de la pared costal, pues no solo nos podemos enfrentar a una posible hernia del lóbulo pulmonar, sino también a la laceración o perforación de este, así como a una fractura múltiple costal que cause tórax inestable. La rápida intervención quirúrgica en el caso expuesto permitió que solo fuera necesaria la resolución de la hernia y torsión, debido a que el compromiso vascular del tejido no fue importante y no había pérdida de la integridad pulmonar.

Dado el origen traumático de la lesión, es importante una buena terapia antibiótica que cubra el mayor espectro bacteriano posible; hay que tener en cuenta que cualquier herida por mordedura, será por ende, una herida contaminada. Nuestra elección fue una terapia triantibiótica que cubriera un amplio espectro de aerobios y anaerobios (amoxicilina-clavulánico), enrofloxacina para aerobios (grampositivos y gramnegativos) y metronidazol para anaerobios (grampositivos y gramnegativos) [8] (tabla 2).

Aunque lo más recomendable es la realización de cultivo y antibiograma de la primera solución de lavado intraquirúrgica de la cavidad, en nuestro caso no se realizó en espera de evolución y en ausencia de disponibilidad de medios de conservación del cultivo hasta su llegada al laboratorio (debido a las festividades pasarían más de 48 horas hasta que el laboratorio recibiera las muestras), pero se puede realizar a posteriori de las soluciones de lavado de la cavidad mediante el tubo pleural, en caso de una evolución no favorable y sospechas de infección.

Bibliografía

1. Bhalla M, Leitman BS, Forcade C, Stern E, Naidich DP, McCauley DI. Lung hernia: radiographic features. Am J Roentgenol 1990; 154: 51-53.
2. Forty J, Wells FC. Traumatic intercostal pulmonary hernia. Ann Thorac Surg 1990; 49: 670-671.
3. Hiscoe DB, Digman GJ. Types and incidence of lung hernias. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 30: 335-342.
4. Barón CM. Traumatismo torácico. En Montoya JA. Garcia L. Manual de enfermedades respiratorias en pequeños animales. Editorial Multimedica ediciones (2016) pp. 265-285.
5. Cabon Q, Deroy C, Ferrand F-X, Pillard P, Cachon T, Fau D, Goy-Thollot I, Viguier E, Carozzo C, Thoracic bite trauma in dogs and cats: a retrospective study of 65 case. Vet Comp Orthop Traumatol. 2015;28(6):448-54.
6. MacPhail CM. Medical and surgical management of pyothorax. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2007; 37:975-88.
7. Santana A. Lopez B. Pérez S. Derrame pleural y neumotórax en el perro. En Montoya JA. Garcia L. Manual de enfermedades respiratorias en pequeños animales. Editorial Multimedica ediciones (2016) pp 141-164.
8. Quirós S. Espigares L. Fármacos clínicos y tóxicos más comunes. En Muñoz R. Morgaz J. Galán A. Manual clínico del perro y del gato. Elsevier (2015) pp 379-394.