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Paula García San José, Irene Clares Moral y María Dolores Pérez Alenza
Servicio de Medicina Interna-Endocrinología. Hospital Clínico Veterinario Complutense, Madrid

Etiología

La forma más frecuente de hipoadrenocorticismo es el “hipoadrenocorticismo primario”, producido por una destrucción de la corteza adrenal normalmente inmunomediada, aunque existen otras etiologías (neoplasias, hemorragias, infecciones fúngicas y enfermedades granulomatosas, metástasis, o inducida por fármacos como el mitotano). También puede aparecer en perros con hiperadrenocorticismo tratados con trilostano, aunque en estos casos probablemente la causa de la necrosis hemorrágica adrenal sean los elevados niveles de ACTH. Esta destrucción suele afectar tanto a la producción de glucocorticoides como de mineralocorticoides, pero en algunos casos puede encontrarse solo un déficit de glucocorticoides, lo que se denomina “hipoadrenocorticismo atípico”. En estos animales es habitual que la enfermedad progrese hasta producirse un déficit de glucocorticoides y mineralocorticoides.

Por otro lado, el hipoadrenocorticismo puede presentarse como un déficit exclusivo de glucocorticoides por una lesión hipofisaria (neoplasias, traumatismos intracraneales), en la que se reduce la secreción de ACTH (“hipoadrenocorticismo secundario”) y no hay déficit de aldosterona. Este mismo cuadro es el que se produce de forma iatrogénica cuando se retira súbitamente una terapia glucocorticoidea que se ha mantenido a lo largo del tiempo. En el hipoadrenocorticismo secundario, aunque la sintomatología es la misma que en los casos de hipoadrenocorticismo atípico, no suele haber evolución hacia un déficit de mineralocorticoides, por lo que es importante la distinción entre ambas entidades a la hora de monitorizar al paciente.

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

El hipoadrenocorticismo es una enfermedad poco frecuente en la especie canina y muy rara en gatos. En un estudio reciente realizado en Suecia se ha descrito una incidencia anual de 2-3 casos por cada 10.000 perros en riesgo. Suele afectar a animales adultos jóvenes, y con mayor frecuencia a hembras. Sin embargo, es posible encontrar hipoadrenocorticismo secundario en animales de edad avanzada. Existe predisposición racial en razas como Retriever de Nueva Escocia, Gran Danés, Rottweiler, Perro de Aguas Portugués, Caniche, Wheaton Terrier, West Highland White Terrier, Leonberger, Bearded Collie y Basset Hound.

Los síntomas que presentan los animales son inespecíficos, lo que hace que sea una enfermedad infradiagnosticada. El cuadro clínico se caracteriza por debilidad, letargo, anorexia o hiporexia, vómitos/diarrea, polidipsia/poliuria, pérdida de peso, temblores y menos frecuentemente ataques, hematoquecia o hematemesis. En el examen físico los hallazgos más comunes son: deshidratación, bradicardia, pulso débil, condición corporal delgada, hipotermia, dolor abdominal o pérdida de pelo. Los hallazgos en el examen físico dependerán de la gravedad del cuadro, desde leves en aquellos animales con hipoadrenocorticismo atípico o secundario (ya que no suelen presentar hipovolemia grave) hasta cuadros graves incluso shock hipovolémico (crisis addisoniana) y muerte. El cuadro clínico puede tener una naturaleza episódica y es frecuente que sean animales que hayan presentado previamente una respuesta excelente a fluidoterapia o tratamiento con glucocorticoides, por lo que estos datos junto con la presencia de bradicardia en un animal hipovolémico o empeoramiento en situaciones de estrés, deben hacernos sospechar de hipoadrenocorticismo.

Diagnóstico laboratorial

En el hemograma se puede observar anemia normocítica, normocrómica no regenerativa y ausencia de leucograma de estrés. Esta ausencia de leucograma de estrés en un animal clínicamente enfermo es sugerente de hipoadrenocorticismo, ya que no es lo esperable.

En cuanto a las alteraciones bioquímicas, es característica la presencia de hiperpotasemia, hiponatremia e hipocloremia, azotemia prerrenal, hipoglucemia, hipercalcemia, acidosis metabólica, hipoproteinemia, hiperfosfatemia, hipocolesterolemia y elevación de enzimas hepáticas.

Las alteraciones electrolíticas típicas (hiperpotasemia, hiponatremia e hipocloremia) suelen estar presentes en la mayoría de los pacientes aunque, al ser debidas a un déficit de aldosterona, no aparecen en aquellos pacientes con hipoadrenocorticismo secundario y tampoco en aquellos con hipoadrenocorticismo primario atípico. En caso de estar presentes tampoco son patognomónicos, ya que otras muchas enfermedades pueden producir estas alteraciones: fallo renal, obstrucción uretral, uro-abdomen, parasitosis, torsión gástrica, enteritis graves, pancreatitis, cetoacidosis diabética, trombosis, quilotórax, piometra, neoplasias, fallo hepático, fallo cardiaco congestivo, gestación o artefactos (hemólisis, lipemia o trombocitosis).

En el urianálisis es frecuente encontrar densidades urinarias bajas, que no es lo habitual en un animal con hipovolemia y azotemia prerrenal. Sin embargo, el hallazgo de una densidad urinaria baja sí es compatible con una insuficiencia renal, lo que supone una dificultad añadida a la hora de distinguir ambas enfermedades (tabla 1).

Electrocardiograma y presión arterial

Los hallazgos en el electrocardiograma (figura 1) dependen de la gravedad del cuadro y son debidos a la hipoxia producida por la hipovolemia, y a la hiperpotasemia. Engloban desde bradicardia, onda T picuda, acortamiento del intervalo QT, prolongación del intervalo PR, disminución de la amplitud de la onda R o disminución de la onda P hasta fibrilación ventricular o asistolia.

Figura 1. Electrocardiograma de un perro mestizo de 4 años con hiperpotasemia. Se observa elevación de onda T y ausencia de onda P (Cortesía Dra. Alicia Caro Vadillo, Servicio de Medicina Interna-Cardiología, HCVC).

En casos de crisis addisoninana grave es frecuente la presencia de hipotensión, aunque no existen estudios que evalúen la incidencia de hipotensión arterial sistémica en perros con hipoadrenocorticismo.

Diagnóstico por imagen

En el examen radiológico, los hallazgos más frecuentes son aquellos secundarios a la hipovolemia (microcardias, reducción en el tamaño del hígado, disminución del tamaño de la arteria pulmonar lobular craneal o de la cava caudal). Algunos animales con hipoadrenocorticismo pueden desarrollar megaesófago como resultado de debilidad muscular generalizada, hallazgo que también puede verse en una radiografía de tórax. En la ecografía abdominal (figura 2), el hallazgo más frecuente es la disminución del tamaño de las glándulas adrenales. Se ha descrito que, en perros con sospecha clínica de Addison, el hallazgo de una glándula adrenal izquierda menor a 3,2 mm es altamente sugerente de hipoadrenocorticismo.

Figura 2. Imágenes ecográficas de ambas glándulas adrenales (A: izquierda y B: derecha) de un perro mestizo macho de 8 años y con un peso de 17 kg diagnosticado de hipoadrenocorticismo. Se puede observar que ambas se encuentran disminuidas de grosor (cortesía del Servicio de Diagnóstico por Imagen del HCVC).

Diagnóstico definitivo: pruebas hormonales

Cortisol basal

La determinación de cortisol basal puede ser utilizada como una primera aproximación, ya que un valor basal mayor a 2 µg/dl prácticamente descarta la enfermedad. En aquellos pacientes en los que el cortisol basal sea menor a este punto de corte es necesario realizar más pruebas diagnósticas.

Test de estimulación con ACTH

Es la prueba de elección para el diagnóstico del hipoadrenocorticismo. La presencia de niveles bajos de cortisol tras estimular con ACTH nos proporcionará un diagnóstico definitivo. Esta prueba ha de realizarse en aquellos pacientes con cuadro clínico compatible, idealmente antes de recibir tratamiento con corticoides. En aquellos animales que hayan sido tratados previamente debemos sustituir el corticoide con el que se les esté tratando por dexametasona al menos 24 horas antes, ya que no interfiere en esta prueba. La prueba se puede realizar empleando ACTH tetracosactida en dosis de 5 µg/kg o 250 µg/perro, determinando los niveles de cortisol basal y a la hora de su administración intramuscular. La mayoría de los perros con hipoadrenocorticismo presentan unos niveles de cortisol basal y post-ACTH

Niveles de ACTH endógena

La determinación de los niveles de ACTH endógena es de utilidad en el diagnóstico de esta enfermedad, ya que en la mayoría de los casos (Addison primario) los niveles de esta hormona están muy elevados (>450 pg/ml); sin embargo, en perros con otras enfermedades no adrenales puede haber falsos positivos. Puede ser de utilidad para diferenciar entre un hipoadrenocorticismo primario o secundario, ya que en el segundo caso los niveles de ACTH endógena son bajos (

Aldosterona plasmática

Los niveles de aldosterona plasmática, al igual que los de cortisol, están reducidos en la mayoría de los perros con hipoadrenocorticismo. Se ha comprobado que, incluso en perros con Addison pero con electrolitos normales (es decir, con Addison atípico o secundario), los niveles de aldosterona están reducidos. Es una prueba que no se realiza de manera rutinaria; y para aumentar su sensibilidad es preferible determinar los niveles antes y después de estimular con ACTH, ya que la aldosterona tiene una leve respuesta a esta hormona.

Cociente cortisol/ACTH y aldosterona/renina plasmáticos. Actividad de la renina

Estos cocientes son de uso frecuente en medicina humana para el diagnóstico de la insuficiencia adrenal, aunque en medicina veterinaria su empleo es relativamente reciente. En pacientes con hipoadrenocorticismo primario los niveles de cortisol son bajos, mientras que los de ACTH están elevados, por lo que presentan un bajo cociente cortisol/ACTH, al contrario que aquellos pacientes con hipoadrenocorticismo secundario.

Con respecto al cociente aldosterona/renina, en animales sanos o con hipoadrenocorticismo secundario será más elevado que en pacientes con hipoadrenocorticismo primario, ya que con él estamos evaluando el déficit de mineralocorticoides. Este cociente puede ser utilizado en casos dudosos. También puede utilizarse la actividad plasmática de la renina, que será más elevada en animales con hipoadrenocorticismo (tabla 2).

Conclusión

El hipoadrenocorticismo puede suponer un reto a la hora del diagnóstico debido a sus diferentes presentaciones clínicas que incluyen fatiga, signos gastrointestinales crónicos o la crisis addisoniana, así como a la presencia de hallazgos laboratoriales inespecíficos. La enfermedad de Addison debe estar dentro de los diagnósticos diferenciales en pacientes con clínica compatible, tanto en presencia de las alteraciones electrolíticas clásicas (hiperpotasemia, hiponatremia e hipocloremia) como en aquellos con electrolitos normales. Por tanto, no se debe descartar hipoadrenocorticismo sin haber realizado las pruebas hormonales específicas para la enfermedad.

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