---

Jaime Villar Estalote [1], Nuria Otero Queijas [2]
1. DVM. Traumavet apoyo diagnóstico. Certus Especialidades Veterinarias.
2. DVM, Dipl. Quiropráctica Animal, Dipl. Fisioterapia Veterinaria, Dipl. Acupuntura, WVAG GPCert in Western Veterinary Acupuncture and ChronicPain Management. Integralvet.
Imágenes cedidas por los autores

Para conocer las alteraciones más comunes en la consolidación ósea, debemos tener claro cómo es el proceso de consolidación normal desde el momento primero, es decir, cuando se produce la fractura.

Este proceso se puede dividir en tres fases: inflamatoria, de reparación y de remodelación. Sin la intervención humana, solo con la falta de apoyo del miembro afectado, en un animal se darán estos procesos que detallamos a continuación:

• La fase inflamatoria comienza con el hematoma formado a consecuencia de la ruptura de los vasos sanguíneos de la cavidad medular. Este hematoma actúa aportando factores de crecimiento que facilitan la angiogénesis y la futura formación de hueso.
  Según las tendencias actuales de osteosíntesis se intenta afectar lo menos posible al hematoma de la fase inflamatoria para contribuir al proceso de consolidación. En muchos casos es imposible respetarlo, por lo que la tendencia se inclina hacia la mínima invasión.
  Gran parte de la revascularización de la fractura va a ser aportada en un comienzo por la musculatura adherida al periostio; de ahí la importancia de no desprender las adherencias musculares a la hora de realizar la cirugía.
• La fase de reparación comienza con la formación de tejido de granulación generado a partir de la invasión del hematoma por vasos sanguíneos, células mononucleares y fibroblastos, lo que ya aporta una pequeña estabilidad a la fractura.
  El tejido de granulación madura a tejido conjuntivo, aumenta la cantidad de fibroblastos dándole mayor resistencia al callo óseo que se está formando, y aparecen condrocitos y osteoblastos a partir de células mesenquimales, estimulados por diferentes factores de crecimiento. Durante este periodo el periostio se engrosa formando un callo externo con aporte sanguíneo extraóseo y el endostio forma un callo interno a partir de los vasos medulares. En ambos casos comienza la aparición de fibrocartílago, que da mayor estabilidad a la fractura. Este callo se va mineralizando por la actuación de los condrocitos que comienzan su acción desde el exterior hacia el centro de la fractura. A las tres o cuatro semanas finaliza esta etapa y el animal es capaz de usar el miembro y hacer ejercicio de bajo impacto.
• La fase de remodelación puede durar de seis a doce meses, según la edad del animal. En ella, los osteoclastos y osteoblastos dan al hueso su estructura original, se forma de nuevo cortical y se abre el canal medular.

Todos estos procesos detallados se denominan consolidación ósea secundaria.

Cuando intervenimos una fractura y colocamos un implante que genera inmovilidad en la línea de fractura y un enfrentamiento de los fragmentos, buscamos una consolidación ósea primaria que se va a llevar a cabo por una proliferación osteonal con la formación, directamente, de hueso laminar. Este proceso se produce a través de los osteoblastos y osteoclastos que surgen de ambos lados de la fractura.

Pero la realidad de la consolidación suele ser otra. En la mayoría de los procesos de osteosíntesis se produce una combinación de consolidación ósea primaria y secundaria, dependiendo del grado de posicionamiento, estabilidad, vascularización y sobreprotección.

Fundamentos teóricos del fallo de osificación en perros de raza toy

Falta de vascularización

En las razas toy el flujo sanguíneo en las extremidades es muy reducido en comparación con las razas de mayor tamaño. Por eso resulta más fácil dañarlo al resolver la fractura, lo que generaría una vascularización deficitaria y facilitaría la necrosis ósea:

• Vascularización intraósea: es muy baja debido a las reducidas dimensiones del canal medular, sobre todo en el radio y en el cúbito.
• Vascularización extraósea: es limitada debido a la pequeña cantidad de tejidos blandos circundantes en las extremidades.

Falta de estabilidad

La estabilidad de la fractura depende directamente del sistema de fijación.

• Las fracturas transversas requieren una mayor estabilización y, además, suelen ser más frecuentes en perros de estas razas.
• Las fracturas conminuta aceptan una menor estabilización, por lo que permiten menor grado de movimiento interfragmentario.

Uno de los mecanismos que explican la necesidad de estabilidad es la teoría de la compresión interfragmentaria o interfracmentary strain (figura 1).

Figura 1. Compresión interfragmentaria (Peren 1979 Physiolgical and biological aspects of fracture healimg with special reference to internal fixation. 138:175-196). Nota: Esta teoría se ha completado con estudios posteriores que identifican el mecanismo de formación de tejido óseo más detalladamente. No obstante, sigue vigente.

Sobreprotección del hueso

La sobreprotección o stress protection ocurre cuando el sistema de fijación, por tener un comportamiento demasiado rígido, absorbe la totalidad de la carga. De esta forma, el hueso deja de soportar carga y así se propicia la pérdida de densidad, denominada osteoporosis.

En las razas toy, el margen que existe entre la falta de estabilidad (falta de rigidez) y la sobreprotección (exceso de rigidez) es estrecho, y es difícil encontrar un equilibrio entre ambas situaciones.

Existen evidencias de que un alto porcentaje de las fracturas en razas toy son fracturas radiocubitales distales y oblicuas, así que centraremos el estudio comparativo de la resolución de este tipo de fracturas en un caso clínico real.

Estudio comparativo entre técnicas de resolución de fracturas radiocubitales en perros de raza toy

Coaptación externa: vendaje, férula inmovilizadora

El tratamiento de fracturas del tercio distal con métodos de coaptación externa en estas razas, según algunos autores, tiene una probabilidad altísima de fracaso: hasta un 80 % de no uniones o uniones retardadas.

Fijación externa (ver cuadro al final de este apartado)

• Ventajas:
  • Preserva la vascularización, baja interferencia en el canal medular y preserva tejidos circundantes.
  • Reduce el riesgo de infección si no se expone el foco de fractura.
  • Requiere menor cualificación técnica del cirujano.
• Riesgos:
  • Baja estabilidad: para conseguir la rigidez adecuada se requieren fijadores demasiado robustos, que debilitan a su vez el propio hueso.
  • Dificultad para conseguir un buen contacto entre los fragmentos sin abordar el foco.
  • Aumentan los riesgos de infección en la zona de penetración de los implantes.
  • Requiere un mayor mantenimiento por parte del propietario.

Fijación interna con placa no bloqueada

• Ventajas:
  • Alta estabilidad.
  • Facilita una buena reducción anatómica, consiguiendo un buen contacto entre fragmentos.
• Riesgos:
  • Interfiere en la vascularización.
  • Las placas no bloqueadas basan la estabilidad en ejercer presión contra el periostio y requieren un elevado número de tornillos bicorticales.
  • Aumenta el riesgo de infección al tener que abordar el foco de fractura y la zona de implantación de la placa.
  • Requiere mayor cualificación técnica.

Fijación interna con placa bloqueada

• Ventajas:
  • Alta estabilidad.
  • Buena reducción anatómica con buen contacto de los fragmentos.
  • Reducido número de tornillos.
  • No requiere contacto con el periostio, lo que produce una mejor vascularización extramedular.
• Riesgos:
  • Mayor efecto en la vascularización que un fijador externo, pero menos que una placa no bloqueada.
  • Riesgo de infección al abordar el foco de fractura.
  • Es necesaria una mayor cualificación técnica del veterinario que para una fijación externa, e igual que con una placa no bloqueada.

Estudios realizados con distintos tipos de fijadores

Fijador externo Datos: Carga aplicada estática: 20 N (2 kg). Material: acero inoxidable 1.1441 (316 LVM). Hipótesis restrictiva: fractura sin contacto. Resultados: Desplazamiento máximo en foco de fractura 0,7 mm. Tensión máxima en fijador: 614.16 MPa (RMS:118.41 MPa). Tensión máxima en hueso: 61.49 MPa (RMS: 5.3 MPa). Conclusiones: Exceso de movilidad. El fijador aporta poca rigidez. Fijador al límite de empezar a deformarse. Tensión excesiva en hueso = Daños Fijación interna con placa no bloqueada Datos: Carga aplicada estática: 20 N (2 kg). Material: acero inoxidable 1.1441 (316 LVM). Hipótesis restrictiva: fractura sin contacto. Resultados: Desplazamiento máximo en foco de fractura 0,03 mm. Tensión máxima en placa: 88.04 MPa (RMS: 17.04 MPa). Tensión máxima en hueso: 27.34 MPa (RMS: 2.3 MPa). Conclusiones: Sistema mucho más rígido. Tensiones mucho menores. Estos valores se basan en ejercer presión contra el periostio. Fijación interna con placa bloqueada Datos: Carga aplicada estática: 20 N (2 kg). Material: acero inoxidable 1.1441 (316 LVM). Hipótesis restrictiva: fractura sin contacto. Resultados: Desplazamiento máximo en foco de fractura 0,02 mm. Tensión máxima en placa: 85.12 MPa (RMS: 15.61 MPa). Tensión máxima en hueso: 25.52 MPa (RMS: 2.0 MPa). Conclusiones: Sistema mucho más rígido. Tensiones mucho menores. Fijación interna con placa bloqueada a medida Datos: Carga aplicada estática: 20 N (2 kg). Material: acero inoxidable 1,1441 (316 LVM). Hipótesis restrictiva: fractura sin contacto. Resultados: Desplazamiento máximo en foco de fractura (1) 0,008 mm. Desplazamiento máximo en foco de fractura (2) 0,02 mm. Tensión máxima en placa: 24,2 MPa (RMS: 7,13 MPa). Tensión máxima en hueso: 30,27 MPa (RMS: 1,80 MPa). Conclusiones: Sistema mucho más rígido. Tensiones mucho menores. Imagen prequirúrgica (A) y posquirúrgica (B). Con el implante bloqueado fabricado a medida, se consiguió una alineación muy buena de los planos articulares. Anatómicamente la extremidad está perfectamente alineada.

Figura 2. Al paciente se le colocó una férula hasta el momento de la cirugía.

Caso clínico

Se presenta en consulta de urgencia Andrés, un perro de raza Caniche Toy, macho esterilizado de 3 años y 2,7 kg, tras sufrir una caída desde una mesa.

Se observa desviación e inestabilidad radiocubital izquierda, y se le realizan dos vistas radiográficas de la extremidad. El diagnóstico es de fractura radiocubital oblicua distal, para la cual se propone cirugía tras protocolo prequirúrgico habitual. Hasta el momento de la cirugía se le coloca una férula (figura 2).

Para este caso, propusimos una fijación externa como tratamiento ante una fractura distal oblicua de cúbito-radio (ver cuadro anterior).

Tras mes y medio de evolución, se observa un retraso importante en la osificación que clasificaremos como hueso osteoporótico con no unión no viable atrófica en zona de foco de fractura, y lesiones necróticas en zona de implantación de fijador externo y entre fijadores (ver tabla a continuación).

Debido a la complejidad del caso y teniendo en cuenta que la osteoporosis nos limitará el número de tornillos que podemos colocar para estabilizar los tres fragmentos, procedemos a realizar un estudio para resolver la fractura con una fijación interna, con uso de placa bloqueada a medida e injerto autólogo de esponjosa, además de administración de PRP en lesiones de no unión.

Procedimiento quirúrgico

Tras el diagnóstico de no unión no viable se decide retirar la fijación externa y se procede a administrar antibiótico, clindamicina 10 mg/kg BID, durante 15 días, acompañado de una coaptación externa con férula.

Una vez pasados estos días se procede a la colocación de una placa bloqueada fabricada a medida en T con 7 tornillos 2.0, tres en proximal en la cabeza del radio, dos en el fragmento intermedio y dos en la porción distal.

Se decide realizar una técnica de abordaje mínimamente invasiva (MIPO) para minimizar el daño de tejidos blandos y vascularización, introduciendo la placa desde proximal y utilizando una aguja como sonda para localizar las zonas dañadas e infiltrar en ellas PRP (plasma rico en plaquetas), preparado en el mismo tiempo de la cirugía, e injerto de hueso esponjoso autólogo de la cabeza humeral contralateral, tras un cuidadoso legrado de la zona afectada tanto en proximal como en distal.

Al finalizar la intervención se vuelve a colocar una coaptación externa, con férula durante dos semanas y sin férula durante dos semanas más, además de la antibioterapia, el antiinflamatorio y el analgésico pertinentes. Inmediatamente se comienza la rehabilitación posoperatoria (figuras 3 y 4).

Figura 3. Evolución del paciente.

Rehabilitación

Figura 4. Aspecto del paciente en el momento del alta.

La laserterapia es una forma de radiación electromagnética que ha encontrado una variedad de aplicaciones en la medicina veterinaria, desde quirúrgicas a terapéuticas, pasando por las diagnósticas. La terapia con láser de baja intensidad o bioestimulación puede ser definida como el uso de dicha energía utilizando equipos, por lo general, entre 5 y 500 Mw de potencia para los láseres clase IIIB, y más de 500 mW para clase IV, para diferentes tratamientos basados en reacciones tisulares atérmicas. Según la condición o tejido que se trate se variarán la dosis, frecuencia, pulso y longitud de onda seleccionadas.

La acción básica que subyace a la terapia con láser es la absorción de la luz en el tejido irradiado por parte de biomoléculas específicas llamadas cromóforos, en el interior de las mitocondrias, que transforman dicha energía lumínica en bioquímica. Las reacciones secundarias resultarán en la modulación de ciertas funciones celulares y la estimulación de los mecanismos de reparación tisular.

Los efectos específicos de la terapia con láser de baja potencia son variados, incluyendo entre otros: aumento del flujo sanguíneo, circulación y estimulación de la angiogénesis, inhibición de la inflamación, analgesia según parámetros adecuados y regeneración tisular. En este último caso, es clave la modulación de la liberación de factores de crecimiento, citocinas y reacciones de replicación celular, estimulando de este modo la reparación de los tejidos.

Como resultado de su acción sobre cartílago y hueso y reparadora podemos destacar lo siguiente:

• Estimulación de los fibroblastos y formación y depósito de colágeno.
• Reparación fibrótica de defectos cartilaginosos.
• Promueve la angiogénesis, vasodilatación y drenaje linfático.
• Mejora de la producción de factores de crecimiento y reparación ósea.
• Favorece la conservación del cartílago articular en estados de inmovilización.

Para la rehabilitación de este caso optamos, tras la reducción, injerto de esponjosa y utilización de plasma rico en factores de crecimiento (PRP), por la terapia con láser de baja potencia ajustando la dosis, longitud de onda y frecuencia (Nogier) según el tipo de lesión y el tejido diana, en este caso el hueso. Se utilizó un equipo de diodo de clase IIIB dos veces por semana, en combinación con un plan de fisioterapia incluyendo técnicas de movilización pasiva para conservar rango de movilidad articular en hombro y codo y evitar atrofia muscular, trabajo sobre el tejido cicatricial, extremidad contralateral y columna vertebral cervicotorácica. Se implementó ejercicio activo cuando el estado del paciente lo permitió para promover la carga y un estrés dinámico de la zona de fractura.

Al finalizar el proceso descrito, el paciente había recuperado la función de la extremidad afectada y hacía vida normal sin complicaciones.

Conclusiones

Tras el análisis pormenorizado de la fisiología, fisiopatología, técnicas y tipos de implantes para la resolución de una fractura de un hueso largo, en concreto del cúbito y el radio, en perros de raza toy, es necesario comentar que antes de la intervención debemos tener claras las complicaciones de cada procedimiento elegido y evaluar individualmente cada caso, y que el seguimiento radiográfico es, más que nunca, importante para catalogar qué está ocurriendo en el foco de fractura para adelantarnos a futuros problemas. Las placas de bloqueo en estos casos pueden ser una buena primera opción, así como una muy buena elección para la resolución de la falta de unión. Asimismo, el uso de factores como el PRP, laserterapia, y una rápida rehabilitación, aceleran la resolución de la fractura y permiten una pronta recuperación funcional.

Por último, es importante hacer hincapié en que un perro de raza toy es más que un “perro pequeño”.

Agradecimientos
Olalla de Hoyos Centeno. CV Vets en Casa. Oleiros, A Coruсa.
Juan Carlos Seco Filgueira. CV Melide. Melide, A Coruсa.
Betaingenierнa. Biomechanical Engineering& Technical Assistence.

Bibliografía

Welch JA, BoudrieauRj, DeJardimLM,Spodnick GJ. The intraosseousblood supply of the canine radius: implicationsfor healing of distal fractures in small dogs. Vet surg 1997; 26:57-61
Denny HR, Butterworth SJ.A guide to canine and feline orthopedic surgery, 4th ed. Oxford. Blackwell Sci, 2000:392-394
Muir P. Distal antebrachial fractures in toy-breed dogs.CompendContinEducPract Vet 1997; 19:137-145
Transtornos de la consolidación: retardo pseudoartrosis.Petrell Mazzini J.A.,Ruiz Semba C.,Rodriguez Martín J.Rev Med Hered 2009; 20: 31-39.
Gallinaro P.ExternalFixation:mechanical and biological treatamentforpseudoartrosis of long bones. J BoneJointSurg 1993; 75B: 204
Bojrab, J: Mecanismos de enfermedad en cirugía de pequeños animales.Ed.intermédica. 2011
Serra I., Análisis biomecánico e histológico del tejido de reaparación en defectos condralesde espesor completo tras la aplicación de plasma rico en plaquetas autólogo. Estido exp.Tesis doctoral CFU/UHC 2007.
Millis D, Levine D (2014). Canine Rehabilitation and PhysicalTherapy. Elsevier.
McGowan C M, Goff L, Stubbs N (2007) Animal PhysiotherapyAssessment, Treatment and Rehabilitation of Animals. Blackwell Publishing.
Füchtenbusch A, Rosin P (2015). Laser Therapy and Laser Puncture in Dogs and Cats.Privatepublisher.
Petermann U (2007). Pulse Controlled Laser Acupuncture Concept in Horses and Dogs. Private Publisher.