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Morales M.J., Moreno B., Sánchez A., De Las Casas A., Serrano M.
Laboratorios Albéitar
laboratorio@albeitar.com
Imágenes cedidas por los autores

El género Enterococcus fue descrito en la década de los 80, y en la actualidad incluye 29 especies. Forma parte de la microbiota comensal del intestino en el hombre y los animales, por lo que es considerado un agente de baja patogenicidad.

Sin embargo, ocasiona enfermedades y, con mayor frecuencia, infecciones del tracto urinario o de heridas, bacteriemia y endocarditis bacteriana. Puede colonizar el tracto respiratorio y la piel, y es capaz de sobrevivir en superficies ambientales durante periodos prolongados.

Resistencia a antibióticos

El género Enterococcus es intrínsecamente resistente a varios grupos de agentes antimicrobianos, entre ellos cefalosporinas y aminoglucósidos (amikacina, gentamicina, tobramicina, etc.), y tiene la capacidad de adquirir genes de resistencia a una gran variedad de antibióticos: ampicilina, cloranfenicol, eritromicina, tetraciclinas, quinolonas (ciprofloxacina, enrofloxacina, marbofloxacino, orbifloxacino, pradofloxacino), glicopéptidos (como la vancomicina) y nitrofurantoína.

De hecho, el interés hacia los enterococos aumentó notablemente cuando se detectaron las primeras cepas con resistencia adquirida a vancomicina (ERV) en 1988, en Francia y Reino Unido. Actualmente, la resistencia a los glicopéptidos ha aumentado en diversos países y representa un importante problema para el tratamiento de las infecciones enterocócicas, aunque la prevalencia de ERV (Enterococcus resistentes a la vancomicina) en España es aún baja (

Especies más relevantes

Las especies de mayor relevancia clínica son E. faecalis y E. faecium, ya que entre ambas constituyen aproximadamente el 90 % de los aislados en el laboratorio clínico.

Enterococcus faecalis es responsable de la mayoría de las infecciones enterocócicas en humanos. Por su parte, E. faecium presenta resistencia a antimicrobianos y, en particular, a la vancomicina con mayor frecuencia. Se han descrito ocho genotipos de E. faecium de resistencia adquirida a glicopéptidos (vanA, vanB, vanD, vanE, vanG, vanL, vanN y vanM), pero son los genotipos vanA y vanB los que se detectan más comúnmente.

Existen otras especies que presentan resistencia intrínseca a vancomicina, pero rara vez son clínicamente significativas (E. gallinarum y E. casseliflavus).

Enterococcus faecium en cultivo de 24 horas en agar sangre.

Por todo esto resulta fundamental realizar una adecuada identificación de la especie infectante.

Terapia antimicrobiana

Los antimicrobianos recomendados por el CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) para el tratamiento de las infecciones por enterococos son ampicilina o penicilina, y vancomicina. En orina, además, se recomienda testar en antibiograma la nitrofurantoína, la tetraciclina y la ciprofloxacina.

En cepas aisladas de sangre con bacteriemia se deben probar también la gentamicina y la estreptomicina de alto nivel, y determinar la presencia de β-lactamasa ya que las bacterias que tienen este gen son resistentes a todas las penicilinas y cefalosporinas.

En caso de cepas resistentes a vancomicina, se recomienda hacer pruebas de susceptibilidad en antibiograma con linezolid, teicoplanina, cloranfenicol, tetraciclina, eritromicina y rifampicina.

Importancia clínica y salud pública

Como comentábamos anteriormente, es fundamental realizar una correcta identificación de la especie infectante, así como el estudio del fenotipo, especialmente el de la vancomicina. Aunque la mayoría de las infecciones por el género Enterococcus proceden de la microbiota endógena, puede producirse transmisión de persona a persona, de animal a persona (personal veterinario, propietarios), y por consumo de agua o alimentos contaminados.

Enterococccus faecium colonias azul turquesa en cultivo de 24 horas en agar CPS, más de 100.00 UFC/ml.

Por ello, diferentes estudios indican que los animales de compañía pueden considerarse como un reservorio de enterococos potencialmente patógenos y no se puede excluir la hipótesis de que estos microorganismos sean los responsables de infecciones oportunistas en sus dueños.

Por su parte, el consumo de caza silvestre puede desempeñar un papel en la difusión, a través de la cadena alimentaria, de los enterococos de mayor virulencia y resistencia a los antimicrobianos, para seres humanos y perros de caza.

Casos clínicos

Se diagnosticaron dos casos de cistitis crónica en perros, producida por Enterococcus faecium. El primero de ellos es el de Laika, hembra de West Highland White Terrier de 9 años, esterilizada. El segundo caso, Lion, es el de un macho entero, Bulldog Inglés de 7 años. Urianálisis y cultivos La orina para cultivo se obtuvo por cistocentesis en los dos casos, y las muestras se sembraron en agar sangre, agar McConkey, agar CLED, agar cromogénico CPS durante 24-48 horas a 37 ºC, y agar Sabouraud con cloranfenicol a 25-37 ºC durante 7 días, en condiciones de aerobiosis. Se realizó el estudio cuantitativo en ambas muestras. A las 24 h se observaron colonias pequeñas e incoloras en el agar sangre, y de tono verdoso en el agar CPS. El cultivo de elementos levaduriformes y hongos filamentosos fue negativo. Identificación de la especie y antibiograma La identificación del microorganismo se realizó con sistema automatizado, y se obtuvieron los resultados a las 48 horas de recibir la orina en el laboratorio. El antibiograma se realizó con el mismo sistema, y según las normas del CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) y de la CA-SFM (Comité l’Antibiogramme de la Société Francaise de Microbiologie). Los resultados se expresan en CMI (concentración mínima inhibitoria): Caso 1: 37.500 UFC/ml de Enterococcus faecium con fenotipo de resistencia a los β-lactámicos, quinolonas, macrólidos, lincosaminas, estreptograminas y trimetropin/sulfametoxazol. Caso 2: >100.000 UFC/ml de Enterococcus faecium con fenotipo de resistencia a los β-lactámicos, quinolonas, macrólidos, lincosaminas, estreptograminas, tetraciclinas, furanos y trimetropin/sulfametoxazol. Ambas cepas de Enterococcus faecium fueron sensibles a la vancomicina. Tratamiento y control El tratamiento recomendado para Laika fue doxiciclina en dosis de 5 mg/kg cada 12 horas, VO, hasta obtener cultivo negativo de la orina. Para el tratamiento de Lion, dada la multirresistencia de la cepa de Enterococcus faecium que tenía, desde el laboratorio se recomendó al veterinario clínico que utilizara cloranfenicol (30 mg/kg cada 12 horas, VO) como primera opción y que no empleara vancomicina, por la posibilidad de aparición de resistencia genética a los glicopéptidos (el fenotipo de resistencia era alto). Se recomendó hacer hemogramas de control para vigilar la aparición de anemia no regenerativa producida por el cloranfenicol.

Bibliografía

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