Sánchez Aguilera [1], M. Rubio Algarra [2], P.M. Cortés Sánchez [3] y J. Engel Manchado [4]
[1] Clínica Veterinaria Garrucha, Almería
[2] Corevet, Ronda (Málaga)
[3] Hospital Veterinario Estoril, Madrid
[4] Animal Bluecare Hospital, Mijas Costa (Málaga)
Imágenes cedidas por los autores
La estenosis pulmonar (EP) es uno de los defectos cardiacos congénitos más frecuentes en perros. Según lo publicado, en Europa es el defecto congénito que aparece con más frecuencia en perros, mientras que en los Estados Unidos es el tercero.
La malformación supone un estrechamiento en el tracto de salida del ventrículo derecho (VD), y puede aparecer aislada o asociada a otros defectos congénitos.
La prevalencia de dicha patología presenta un componente racial en Boxer y Bulldog Inglés, Airdale Terrier, Beagle, Boykin Spaniel, Chihuahua, Cocker Spaniel, Bullmastiff, Samoyedo, Schnauzer Miniatura y West Highland White Terrier (figura 1).
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Figura 1. El Boxer es una raza predispuesta a presentar estenosis pulmonar. |
Tipo A: anillo normal, fusión comisural de los bordes valvulares de moderado a grave (con efecto de cúpula), engrosamiento moderado de los bordes valvulares, dilatación posestenótica. Es el más frecuente (figura 2).
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Figura 2. Ecocardiografía bidimensional que muestra una estenosis pulmonar tipo A. |
Tipo B: hipoplasia del anillo, no hay o presenta fusión comisural leve, engrosamiento marcado de los bordes valvulares, dilatación posestenótica, ostium y tronco pulmonar hipoplásico. Es la menos frecuente.
La obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho hace que se produzca un aumento de la presión sistólica del mismo, lo que conduce a una hipertrofia ventricular compensatoria. En algunos casos, dicha hipertrofia conduce a una obstrucción infundibular del tracto de salida, lo que provoca un componente dinámico de la obstrucción, agravando la estenosis.
A largo plazo, la presencia de esta elevación de la presión sistólica de forma sostenida, puede provocar:
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Figura 3. Imagen de Doppler continuo de estenosis pulmonar grave con gradiente de 105,5 mmHg. |
La gravedad de la estenosis se evalúa en función de los gradientes de presión, trasformando la velocidad obtenida con el Doppler continuo mediante la ecuación modificada de Bernoulli (Presión = 4 × V2). Se clasifica en:
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Figura 4. Ecocardiografía Doppler en color de regurgitación tricúspide grave. |
La decisión de tratar la estenosis se basa en función del gradiente de presión, el tipo de estenosis, la función ventricular derecha y la existencia o no de hipertrofia, la gravedad de los signos clínicos y la presencia o no de otras alteraciones congénitas asociadas. Existen tres posibilidades de tratamiento: médica, intervencionista o quirúrgica. En este trabajo nos centraremos en las dos primeras.
El tratamiento médico está destinado a paliar los efectos derivados de la estenosis, pero en ningún caso será resolutivo.
Los betabloqueantes (atenolol 0,5-1 mg/kg/12 h VO) tendrán como objetivo reducir la posibilidad de arritmias, el gradiente de presión infundibular y los episodios de síncopes y, de este modo, reducir la posibilidad de muerte súbita, pero no van a actuar en el problema primario.
Si existe insuficiencia cardiaca congestiva derecha (ICC derecha), se tratará según consenso, lo que no excluye el tratamiento intervencionista.
El tratamiento de elección es la valvuloplastia pulmonar con catéter de balón (VPB). Se recomienda en cualquier paciente sintomático.
No hay un consenso establecido, pero la mayoría de los autores están de acuerdo en intervenir a los pacientes con un gradiente por encima de 80 mmHg, y actualmente se plantea intervenir a pacientes con un gradiente a partir de 60 mmHg.
La VPB fue descrita por Kan como tratamiento para niños con estenosis pulmonar congénita, y se aplicó a los perros cinco años después.
La angiografía es el paso previo para visualizar el estrechamiento valvular a la hora de colocar el balón. La técnica consiste en la introducción de un catéter, por vena yugular o femoral, con un balón cilíndrico en su porción distal, que con ayuda de un fluoroscopio se posiciona en la estenosis y se dilata varias veces con la ayuda de un contraste yodado (figuras 5 y 6).
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Figura 5. Imagen fluoroscópica predilatación con catéter de balón. |
El objetivo es la disminución de al menos un 50 % del gradiente de presión posquirúrgico, aunque hay que considerar que la inflamación inmediata de las cúspides valvulares debe resolverse para estimar un gradiente más exacto.
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Figura 6. Imagen fluoroscópica posdilatación con catéter de balón. |
Se realizan mediciones de las presiones intracardiacas antes y después de la valvuloplastia. Si el gradiente no ha disminuido y no existe una obstrucción dinámica que lo explique, se debe repetir la valvuloplastia con un balón más grande.
La resolución completa es casi imposible porque las valvas suelen tener cierto grado de displasia y se produce algún tipo de obstáculo al flujo.
Posteriormente se harán revisiones periódicas al cabo de un mes, a los tres meses y anuales. A veces los gradientes van disminuyendo paulatinamente durante los primeros meses, mientras se reduce la inflamación y el edema valvular, por lo que la evaluación del éxito de la intervención debe esperar ese tiempo.
Las complicaciones graves son raras, pero puede haber arritmias, perforaciones vasculares y cardiacas, daño en válvulas, tromboembolismo, rotura de la arteria pulmonar y suicidio miocárdico del ventrículo derecho, que se produce al reducir el gradiente valvular inmediatamente tras la valvuloplastia; la presión dentro del VD se eleva de forma significativa y el infundíbulo hipertrofiado crea una estenosis subvalvular que puede ser muy grave.
Locatelli et al., en 2013 estudiaron 172 perros con EP, con gradiente de presión pulmonar mayor de 50 mmHg. Se hicieron grupos según la gravedad de la EP (moderada o grave), presencia de ICC derecha y tratamiento (si se hizo VPB o no).
En este estudio se vio que la mortalidad y el tiempo de supervivencia dependen de la gravedad de la EP, tratamiento realizado y edad del paciente en el momento del diagnóstico. Había un mayor riesgo de muerte por causa cardiaca cuando el gradiente de presión aumentaba en perros no tratados y en perros con EP grave. Además, la mortalidad era más alta en el grupo en el que no se realizó la valvuloplastia en comparación con el grupo en el que sí se realizó.
Si analizamos los pacientes estudiados por grupos:
Conclusión
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Los animales con una estenosis pulmonar leve no necesitan tratamiento, pero se debe hacer un seguimiento. Su alteración congénita es compatible con la vida, pero los que presentan estenosis grave se ven claramente beneficiados por la técnica intervencionista, tanto los que presentan alteraciones morfológicas como disfunciones sistólicas y diastólicas: se reduce el riesgo de muerte súbita y el desarrollo de una ICC derecha.
Con respecto a los animales con estenosis moderada, la elección no está del todo consensuada. Lo que sí está claro es que aunque la disminución del gradiente de presión posquirúrgico se establece en niveles leves y no hay cambios funcionales de gravedad, la posibilidad de mejorar la calidad de vida del paciente es muy alta. |
Bibliografía