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Insuficiencia cardiaca: causas, fisiopatología, clasificación, presentación clínica y diagnóstico

Para un correcto diagnóstico de la insuficiencia cardiaca es fundamental conocer la historia clínica previa del paciente y evaluar sus signos para realizar las pruebas complementarias adecuadas.


Alicia Fernández Ruiz1, Javier Engel Manchado2
1DVM, IVC-Evidensia Hospital Veterinario Canis Mallorca
2DVM, MSc, Acred AVEPA(Cardio), Cert AVP (MRCVS), AniCura Benipeixcar Hospital Veterinario.
Imágenes cedidas por los autores

La insuficiencia cardiaca (IC) o fallo cardiaco es un síndrome clínico que puede desarrollarse a partir de una enfermedad cardiaca congénita o adquirida y que produce un trastorno estructural o funcional de la función cardiaca y provoca una incapacidad del corazón para mantener un gasto cardiaco adecuado.

Principales causas

Las principales causas de la insuficiencia cardiaca son la insuficiencia valvular, la disfunción diastólica o sistólica con reducción del volumen de eyección, la disminución de la precarga, el aumento de la poscarga o defectos congénitos con sobrecarga de volumen (tabla 1).

Tabla 1. Principales causas fisiopatológicas de la IC.Tabla 1. Principales causas fisiopatológicas de la IC.

Fisiopatología

A medida que la función cardiaca se deteriora, se reduce el gasto cardiaco y la presión sanguínea, y se activan los sistemas neurohormonales de regulación, como el sistema renina-angiotensinaaldosterona y el sistema nervioso simpático.

Los receptores renales detectan el bajo gasto cardiaco debido a una hipoperfusión renal y liberan renina, que a nivel hepático transforma el angiotensinógeno en angiotensina I y posteriormente en angiotensina II mediante la acción de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA). La angiotensina II provoca vasoconstricción (para mantener la presión sanguínea) y aumenta la síntesis de hormona antidiurética (vasopresina) y aldosterona, lo que provoca una mayor retención de agua y sodio y promueve la remodelación de vasos sanguíneos y del miocardio.

Estos mecanismos compensadores ayudan a mantener la presión y el volumen sanguíneo; sin embargo, a medida que la enfermedad cardiaca progresa, empeoran la IC y provocan insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), con signos de congestión y edemas, hipoperfusión tisular, disfunción cardiaca y caquexia.

A medida que la enfermedad cardiaca progresa, los mecanismos compensadores empeoran la IC y provocan insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), con signos de congestión y edemas, hipoperfusión tisular, disfunción cardiaca y caquexia.

Clasificación

La IC se clasifica en función de los signos clínicos, y existen diversas clasificaciones (tabla 2).

Tabla 2. Clasificaciones de la insuficiencia cardiaca.Tabla 2. Clasificaciones de la insuficiencia cardiaca.

La clasificación ACVIM es la más reciente: inicialmente se desarrolló para la enfermedad valvular mixomatosa mitral en 2009, pero en 2019 se modificó y posteriormente se ha adaptado a otras enfermedades cardiacas. En 2020 se adaptó para las cardiomiopatías felinas, de manera que también ofrece recomendaciones para el abordaje diagnóstico, estadiaje y manejo (figura 1).

Figura 1. Clasificación de las cardiomiopatías felinas “Consensus ACVIM 2020”.Figura 1. Clasificación de las cardiomiopatías felinas “Consensus ACVIM 2020”.

Presentación clínica

Para la evaluación correcta de un paciente con sospecha de enfermedad cardiaca es fundamental conocer su historia clínica previa y los signos clínicos. Generalmente la sospecha de ICC aumenta cuando existe dificultad respiratoria (figura 2), empeoramiento de la tos crónica asociada con taquipnea, síncope, reducción del apetito e intolerancia al ejercicio o debilidad. En los gatos pueden apreciarse signos de tromboembolismo arterial (figura 3).

  • Figura 2. Dificultad respiratoria con postura ortopneica y boca abierta en un paciente felino con derrame pleural secundario a una cardiomiopatía fenotipo hipertrófico.

  • Figura 3. Paciente felino con tromboembolismo arterial. Se observa el cambio de coloración de la extremidad posterior, con almohadillas cianóticas, y la extremidad anterior, con almohadillas rosas.

En la exploración física se pueden detectar sonidos cardiacos atenuados (un soplo, una arritmia o un galope). A nivel respiratorio pueden presentar taquipnea, distrés respiratorio o crepitaciones. Las mucosas pueden estar pálidas o cianóticas, e incluso puede haber distensión yugular o ascitis (figura 4).

Figura 4. Ascitis y caquexia cardiaca en un paciente con una enfermedad valvular crónica en fase avanzada.Figura 4. Ascitis y caquexia cardiaca en un paciente con una enfermedad valvular crónica en fase avanzada.

En función de los signos clínicos y la exploración física, se puede determinar si la ICC proviene del lado izquierdo o del derecho.

  • ICC izquierda: los signos clínicos generalmente están asociados con la presencia de edema pulmonar, como taquipnea >35 rpm, distrés respiratorio, postura ortopneica, crepitaciones, tos, mucosas cianóticas, debilidad o intolerancia al ejercicio (figura 5). En otros casos, menos frecuentemente se puede observar derrame pericárdico asociado a patologías cardiacas (figura 6).
  • ICC derecha: los signos clínicos generalmente se asocian a la presencia de derrame pleural y/o ascitis, como hepatomegalia, distensión de la vena cava, edemas periféricos (figura 7) o de tejidos subcutáneos. En los gatos, el derrame pleural se puede observar también asociado a ICC izquierda, debido a que la pleura visceral drena en las venas pulmonares, y la ascitis generalmente está asociada a causas no cardiacas.

  • Figura 5. Distrés y postura ortopneica en un paciente con ICC.

  • Figura 6. Derrame pericárdico como signo de ICC izquierda en un paciente felino con cardiomiopatía fenotipo hipertrófico. Nótese el derrame pericárdico y la marcada dilatación del atrio izquierdo en comparación con el diámetro de la aorta.

  • Figura 7. Edema periférico de extremidades en una gatita de 1 mes con una displasia de tricúspide.

Diagnóstico

Para un correcto diagnóstico de la IC es fundamental conocer la historia clínica previa y evaluar los signos clínicos para realizar las pruebas complementarias, siempre y cuando el paciente esté estable.

Electrocardiograma (ECG)

En casos de pacientes con IC estable, generalmente se observa una frecuencia cardiaca normal con un ritmo sinusal y, en algunos casos, una arritmia sinusal respiratoria. En los casos de ICC, la estimulación simpática puede causar taquicardia sinusal o, en casos de aumento grave de los atrios, se pueden desarrollar arritmias supraventriculares, como latidos prematuros, ráfagas de taquicardia supraventricular y fibrilación auricular (figura 8), y en otros casos afectar a nivel ventricular y generar arritmias ventriculares o anomalías en la conducción.

Figura 8. Fibrilación atrial con una frecuencia cardiaca ventricular de 185 latidos por minuto en un paciente con enfermedad valvular crónica en fase avanzada.Figura 8. Fibrilación atrial con una frecuencia cardiaca ventricular de 185 latidos por minuto en un paciente con enfermedad valvular crónica en fase avanzada.

Radiografías torácicas

En casos de IC estable puede observarse cardiomegalia o agrandamiento específico de una cámara cardiaca. Además, las radiografías aportan información del patrón pulmonar y del tamaño de los vasos sanguíneos (figuras 9 y 10).

En casos de ICC se puede observar un patrón alveolar o intersticial centrado en la zona perihiliar o más extendido compatible con edema pulmonar (figuras 11 y 12). En los gatos es más frecuente encontrar derrame pleural (figura 13).

Los vasos pulmonares suelen estar distendidos, aunque no siempre es evidente. Y en los casos de derrame pericárdico se observa una silueta cardiaca con forma globosa (figura 14).

  • Figura 9. Radiografía de tórax de un paciente felino con una cardiomiopatía fenotipo hipertrófico avanzada. Nótese la marcada cardiomegalia con desplazamiento dorsal de la tráquea y distensión venosa pulmonar.

  • Figura 10. Radiografía de tórax de un paciente canino con enfermedad valvular crónica en fase avanzada. Nótese la marcada cardiomegalia generalizada y del atrio izquierdo, con desplazamiento dorsal de la tráquea y distensión venosa pulmonar.

  • Figura 11. Radiografía de un paciente canino con edema pulmonar. Nótese el patrón alveolo-intersticial generalizado con presencia de broncogramas aéreos.

  • Figura 12. Radiografía de un paciente felino con edema pulmonar. Nótese el patrón alveolo-intersticial generalizado con presencia de broncogramas aéreos.

  • Figura 13. Radiografía de un paciente felino con derrame pleural secundario a una cardiomiopatía fenotipo hipertrófico. Nótese el desplazamiento dorsal de la tráquea, la pérdida de detalle de la silueta cardiaca y la retracción pulmonar de los lóbulos caudodorsales.

  • Figura 14. Radiografía de un paciente canino con derrame pericárdico. Nótese la forma globosa de la silueta cardiaca con desplazamiento dorsal de la tráquea y los campos pulmonares normales.

Presión arterial sistémica

Se debe monitorizar la presión arterial en todos los pacientes con ICC para identificar a los que tengan bajo gasto cardiaco. La hipotensión es poco frecuente debido a los mecanismos compensadores, pero puede observarse en pacientes con shock cardiogénico (figura 15).

Ecocardiografía

Es la prueba de elección para establecer el tipo de enfermedad cardiaca e identificar complicaciones asociadas, como hipertensión pulmonar, disfunción ventricular sistólica, presiones de llenado del lado izquierdo elevadas (figura 16), shunts intracardiacos, ruptura auricular o de cuerdas tendinosas, presencia de trombos (figura 17) y derrame pericárdico (figura 18) o de masas cardiacas (figura 19). Pero no puede diagnosticar específicamente la presencia de ICC.

Una ecocardiografía rápida o ecografía de tórax puede ser de ayuda en pacientes inestables para determinar si el distrés respiratorio es de origen cardiaco o no, si presentan derrame pleural o pericárdico. No obstante, no suele ser necesaria hasta que el paciente está clínicamente estable.

  • Figura 15. Medición de la presión arterial sistémica en la cola en un paciente felino tras ser estabilizado de ICC.

  • Figura 16. Ecocardiografía vista paraesternal derecha eje corto, medición ratio atrio izquierdo/aorta (normal <1,6). Nótese la marcada dilatación del atrio izquierdo secundario al aumento de las presiones de llenado.

  • Figura 17. Ecocardiografía vista paraesternal derecha eje largo de un paciente felino con una marcada dilatación de la cámaras cardiacas derechas y presencia de un trombo en atrio derecho.

  • Figura 18. Ecocardiografía vista paraesternal derecha largo de un paciente canino con un derrame pericárdico. Nótese el colapso diastólico del atrio y ventrículo derecho típico del tamponamiento cardiaco.

  • Figura 19. Ecocardiografía vista paraesternal derecha eje largo de un paciente canino con un derrame pericárdico secundario a una masa cardiaca entre el atrio y el ventrículo derecho.

Analítica sanguínea

Mediante hematología, bioquímica, análisis de electrolitos y tiroides se determina el estado general de los pacientes con IC. En los casos de pacientes con ICC que reciben diuréticos e inhibidores de la ECA es de especial relevancia el control renal y de electrolitos. Los ajustes en la dosis de diuréticos se pueden basar en signos clínicos, hallazgos radiográficos y valores renales para lograr la dosis efectiva más baja.

La medición de biomarcadores cardiacos, como el NT-pro-BNP, es una prueba valiosa en gatos disneicos para diferenciar la ICC de una enfermedad respiratoria, usando un valor de corte de >270 pmol/L. Se ha estudiado el NT-proBNP en varias etapas de la cardiomiopatía hipertrófica en gatos (CMH): un valor de corte >100 pmol/L tuvo una sensibilidad del 92,4 % y una especificidad del 93,9 % mientras que, con un valor de corte >150 pmol/L, la especificidad aumentó al 100 %. En el caso de los perros, con un NT-proBNP <450 pmol/L es poco probable que haya una IC significativa, mientras que con valores >800 pmol/L con signos clínicos es probable que haya una IC.

Por su parte, la troponina I es una proteína de los cardiomiocitos que aumenta en circulación cuando se produce un daño en el miocardio o muerte celular. Es un marcador muy sensible, ya que aumenta con muchas enfermedades cardiacas, pero muy poco específico y no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad.

Es útil en el diagnóstico de enfermedades del miocardio como la miocarditis o el infarto de miocardio, y puede tener un valor pronóstico si la concentración es muy elevada.

Puedes consultar y descargar en pdf la Guía de especialidades Argos de insuficiencia cardiaca en este enlace.

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