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18 Julio 2023

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca

El objetivo del tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica es controlar los efectos nocivos de la estimulación neurohormonal, aumentar la longevidad del paciente y mejorar su calidad de vida.

Alicia Fernández Ruiz¹, Javier Engel Manchado²
¹DVM, IVC-Evidensia Hospital Veterinario Canis Mallorca
²DVM, MSc, Acred AVEPA(Cardio), Cert AVP (MRCVS), AniCura Benipeixcar Hospital Veterinario.
Imágenes cedidas por los autores

Este artículo es la segunda parte de la Guía Argos - Insuficiencia cardiaca. Puedes acceder a la primera parte en este enlace.

El tratamiento de la IC se puede dividir en dos fases, la aguda y la crónica:

El objetivo de la fase aguda es tratar la congestión y mejorar el gasto cardiaco. Esta fase es especialmente crítica en los casos de ICC del lado izquierdo, ya que el edema pulmonar o el derrame pleural (más frecuente en los gatos) provoca disnea y es necesario un tratamiento de urgencia para evitar la muerte del paciente.
En la fase crónica del tratamiento el objetivo es manejar a largo plazo la ICC para mantenerla estable, compensada y retrasar la progresión de la enfermedad.

Tratamiento agudo de la insuficiencia cardiaca congestiva

Los pacientes en ICC aguda tienen una función cardiorrespiratoria muy inestable, por lo que es importante iniciar el tratamiento de forma urgente y minimizando el estrés para no empeorar el cuadro.

Cualquier paciente disneico debe recibir inicialmente oxígeno para aumentar la oxigenación de los tejidos. Esto se puede lograr mediante una jaula de oxígeno con la capacidad de variar el contenido de oxígeno y controlar la temperatura, o mediante el uso de máscaras de oxígeno, gafas nasales (figura 20) o un catéter nasal.

Figura 20. Oxigenoterapia mediante el uso de gafas nasales en un paciente cardiópata tras la administración de un sedante.

La sedación puede ser necesaria en casos de disnea grave para reducir la ansiedad, el estrés y mejorar la demanda de oxígeno del miocardio. Se deben utilizar fármacos que no provoquen hipotensión grave o reducción de la contractibilidad cardiaca.

Generalmente se administra butorfanol (0,1-0,2 mg/kg/IV o IM), un opiáceo con mínima repercusión a nivel cardiaco, asociado si es necesario a acepromacina (0,01-0,03 mg/kg/IV o IM) que, además de producir una ligera sedación, es un vasodilatador periférico y reduce la presión en venas pulmonares. No obstante, se debe usar con precaución en pacientes con hipovolemia, hipotensión o en shock.

La utilización de diuréticos es fundamental para controlar los signos de ICC, ya que incrementan la diuresis al reducir la reabsorción de sodio y, en consecuencia, reducen la volemia y, por tanto, disminuyen la precarga y el edema.

Los diuréticos de asa son los que tienen un efecto más potente; actúan en el transporte de los canales de sodio-potasiocloro en el asa de Henle renal. La furosemida idealmente se debe administrar IV o, si el paciente está demasiado inestable, IM o SC (2-4 mg/kg). En casos de ICC, la congestión venosa intestinal dificulta la absorción vía oral de la furosemida, por lo que se debe evitar. El efecto diurético máximo, IV o IM se produce a los 30-40 minutos; inicialmente se administra cada 1-2 horas. Se debe controlar la respuesta al tratamiento cada hora con reducción del esfuerzo y la frecuencia respiratoria, hasta alcanzar una frecuencia respiratoria <30 respiraciones por minuto. Los casos graves requieren varias dosis antes de notar una mejoría (figura 21).

Figura 21. Radiografía de tórax de un paciente canino con enfermedad valvular crónica. En la primera imagen de la izquierda se aprecian signos de ICC (patrón alveolar localizado en zona perihiliar y lóbulos caudodorsales). En la segunda, tras la estabilización, se ve que los campos pulmonares han mejorado y se observa una marcada cardiomegalia con incremento de la zona del atrio izquierdo.
Figura 21. Radiografía de tórax de un paciente canino con enfermedad valvular crónica. En la primera imagen de la izquierda se aprecian signos de ICC (patrón alveolar localizado en zona perihiliar y lóbulos caudodorsales). En la segunda, tras la estabilización, se ve que los campos pulmonares han mejorado y se observa una marcada cardiomegalia con incremento de la zona del atrio izquierdo.

Otra opción es la administración de furosemida en infusión continua (0,66-1 mg/kg/h) con un pico máximo de diuresis a las 4 horas, pero debe controlarse y reducirse paulatinamente para evitar alteraciones electrolíticas.
En casos refractarios se puede recurrir a la hidroclorotiazida, un diurético tiazídico con acción a nivel del túbulo contorneado distal que inhibe la reabsorción de cloro, sodio y agua. Generalmente son menos activos que los diuréticos de asa, pero se utilizan cuando hay resistencia a la furosemida en perros a una dosis de 1-4 mg/Kg/VO/12-24h.

Se deben monitorizar la función renal (creatinina y BUN), los electrolitos (Na, K y Cl), la producción de orina y el peso. Y una vez estabilizado el paciente, se puede reducir la frecuencia del diurético y administrarlo cada 6-8 horas en función de sus necesidades.

El pimobendan es un inodilatador que actúa inhibiendo la fosfodiesterasa 3 y produce vasodilatación arterial y venosa, aumenta la contractilidad del corazón y, además, se ha observado que reduce la presión de la aurícula izquierda. Estudios clínicos han demostrado que el pimobendan mejora los signos clínicos y la supervivencia en perros con enfermedad valvular crónica y en la cardiomiopatía dilata en fase preclínica y sintomática. En casos de ICC aguda se puede administrar en dosis de 0,15 mg/kg/IV, y pasar a vía oral cuando el paciente esté estable.

En los casos de derrame pleural, pericárdico o ascitis con compromiso respiratorio o hemodinámico, será necesario realizar el drenaje de la cavidad. La toracocentesis se debe realizar con el paciente en decúbito esternal, con una fuente de oxígeno y, si es necesario, una ligera sedación. Se debe rasurar y desinfectar la piel y, con ayuda del ecógrafo, determinar el sitio de la punción, generalmente entre el 7º-9º espacio intercostal ventral. Se administra lidocaína al 2 % en el lugar de la punción, y mediante un catéter fenestrado o una palomilla (en gatos) conectado a una llave de 3 vías se extrae el líquido (figura 22).

En los casos de ascitis con compromiso respiratorio se debe realizar la abdominocentesis; generalmente no es necesario sedar al paciente, pero sí administrar anestesia local. Se puede realizar de forma manual o con la ayuda de un aspirador (figura 23). Es importante controlar la cantidad de líquido extraído o, en su defecto, pesar al paciente antes y después (figura 24).

Y, en los casos de derrame pericárdico con compromiso hemodinámico, es necesario iniciar con fluidoterapia (RL a 10 ml/kg/h) para aumentar la precarga y las presiones intracardiacas, realizar una ligera sedación y administrar anestesia local en el lugar de la punción, generalmente a la altura del 5º espacio intercostal derecho a nivel de la unión costocondral. Se debe monitorizar la presión arterial y el electrocardiograma, ya que una de las posibles complicaciones son las arritmias ventriculares si se punciona el corazón. Y, mediante un catéter fenestrado de 14-16G conectado a una llave de 3 vías, extraer el líquido y monitorizar el drenaje con el ecógrafo (figura 25).

Figura 22. Toracocentesis ecoguiada en un paciente felino con cardiomiopatía fenotipo restrictivo.
Figura 23. Abdominocentesis mediante aspirador en un paciente canino con enfermedad valvular crónica en fase refractaria al tratamiento.
Figura 24 a. Paciente canino con ICC derecha. En esta imagen de la izquierda se aprecia la presencia de ascitis y edema de las extremidades posteriores.
Figura 24 b. Paciente canino con ICC derecha. Esta imagen es posterior a la abdominocentesis.
Figura 25. Pericardiocentesis en un paciente canino con derrame pericárdico.

Siempre se debe conservar una muestra del líquido extraído para su análisis posterior (características físicas y químicas, citología y cultivo). Se debe monitorizar la presión arterial sistémica en pacientes con ICC, ya que pueden ser normo o hipertensos y esta poscarga es una carga adicional para el miocardio. Si el paciente es hipertenso se pueden usar vasodilatadores arteriolares para disminuir la poscarga:

El nitroprusiato de sodio (0,5-5 μg/kg/min/IV) es un vasodilatador mixto útil en casos de perros con ICC fulminante que no responden al tratamiento habitual con furosemida, oxígeno y pimobendan. Se usa en infusión continua y se debe controlar la presión arterial.
La nitroglicerina en forma de parche transdérmico o aerosol es otro vasodilatador mixto que ayuda a reducir la precarga; no obstante, puede generar tolerancia y los estudios han cuestionado su eficacia.
El amlodipino es un vasodilatador arterial que actúa bloqueando los canales de calcio en el músculo liso vascular, útil en los casos de hipertensión junto con un IECA. Su administración es por vía oral en dosis de 0,05-0,1 mg/kg/12-24 h en perros y 0,625 mg/gato/12-24 h, pero su inicio de acción es más lento.
La hidralazina (0,5-1 mg/kg/12 h en perros y 2,5 mg/12-24 h en gatos) es un potente dilatador arteriolar por su acción directa en el músculo liso vascular, pero se debe monitorizar la presión arterial de forma continua ya que puede producir hipotensión.

En casos de hipotensión como, por ejemplo, en perros con cardiomiopatía dilatada o con enfermedad valvular crónica, se pueden requerir agentes vasopresores para aumentar la presión arterial. La dobutamina (2,5–15 μg/kg/min) en perros puede ser útil en casos de shock cardiogénico con disfunción sistólica; la dopamina tiene acción similar, pero además produce taquicardia y vasoconstricción, mejora la perfusión renal y la producción de orina. Ambas se utilizan en infusión continua.

Monitorización de la ICC aguda

La mejoría clínica se puede ver con la normalización del esfuerzo y la frecuencia respiratoria. Puede confirmarse con radiografías de tórax, a las 24-48 horas, junto con la mejoría clínica. Es importante controlar los electrolitos y los parámetros renales, ya que los diuréticos en dosis altas, especialmente en pacientes que no comen, pueden provocar rápidamente alteraciones electrolíticas e insuficiencia renal. Puede aparecer hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia y azotemia prerrenal, ya que el corazón no proporciona la presión suficiente para que los riñones funcionen de manera eficaz. Este hallazgo no debe desalentar el tratamiento adecuado de la insuficiencia cardiaca con diuréticos, ya que los valores mejorarán a medida que se resuelva la insuficiencia cardiaca.

En algunos pacientes con ICC grave, la dosis de diuréticos necesaria para resolver el edema pulmonar puede causar deshidratación y azotemia con depresión y falta de apetito/anorexia. En estos pacientes se debe reducir la dosis de diurético tan pronto como se controle la ICC, permitir la rehidratación y resolver la azotemia.

La fluidoterapia intravenosa se debe evitar en pacientes con ICC y en tratamiento con diuréticos. Solo en los casos de derrame pericárdico estarían indicados para mejorar el gasto cardiaco. Durante las siguientes 24 a 48 horas, a medida que el paciente mejora, los diuréticos intravenosos generalmente se cambian a vía oral, a menudo furosemida a 1-2 mg/kg PO cada 8 horas inicialmente, con un plan para ajustar la dosis a cada 12 horas después de 3 a 4 días. La dosis y frecuencia del tratamiento varían según la respuesta del paciente, la frecuencia respiratoria y la función renal.

La primera cita de revisión se recomienda a los 7-10 días, para el control de la ICC con radiografías y verificar el estado renal y de electrolitos. Si hay hipopotasemia, se pueden agregar suplementos de potasio. Las sucesivas visitas de seguimiento generalmente se planifican al mes y luego cada 3 meses.

Se recomienda que los propietarios registren la frecuencia respiratoria del animal en reposo. Generalmente debe ser inferior a 30 respiraciones por minuto y, si hay cambios, deben acudir de urgencias ya que puede estar sufriendo una descompensación.

Tratamiento crónico de la ICC

El objetivo del tratamiento de la ICC crónica es controlar los efectos nocivos de la estimulación neurohormonal, aumentar la longevidad del paciente y mejorar su calidad de vida.

Diuréticos

Los diuréticos como la furosemida se deben usar en la dosis mínimamente efectiva, y controlando cualquier cambio en la frecuencia respiratoria y el esfuerzo. En casos refractarios son necesarias dosis y frecuencias más elevadas de furosemida, hasta alcanzar una dosis máxima de 8 mg/kg/día.

Otra opción puede ser el uso de la torasemida, diurético de asa con una potencia 10-20 veces superior a la furosemida, pero solo disponible para su administración por vía oral. Presenta un pico máximo de diuresis a las 2-4 horas y una duración de 12 horas, lo que permite su administración cada 12 o 24 horas. En perros se usan dosis de 0,1-0,4 mg/kg/VO y, en gatos, de 0,05-0,25 mg/kg/VO. Y, además, ha mostrado tener una menor excreción de potasio, un efecto inhibidor de la aldosterona (reduce la remodelación fibrótica) y presenta menor resistencia diurética.

Otros diuréticos, como la espironolactona, un antagonista de los receptores de la aldosterona a nivel del túbulo colector renal, disminuyen la reabsorción de agua, pero en menor medida que los diuréticos de asa; por ello no se usa con ese fin, sino como ahorrador de potasio y para evitar la remodelación fibrótica en el miocardio que produce la aldosterona. Se recomienda su uso en dosis de 1-2 mg/kg/VO/12-24 h en perros y en gatos, en combinación con los IECA, para un mejor control del bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

IECA

Los IECA ayudan a controlar la ICC y aumentan la supervivencia, al inhibir la ECA responsable de la conversión de la angiotensina I en angiotensina II. Frecuentemente se utilizan el benaceprilo y el enalaprilo, pero también existen el imidaprilo y el ramiprilo. El enalaprilo se excreta por los riñones, mientras que el benaceprilo se excreta en un 50 % por los riñones y en un 50 % por el hígado; por tanto, el benaceprilo puede ser preferible en pacientes con algún compromiso renal.

Generalmente se inicia con una dosis de 0,25-0,5 mg/kg/VO cada 24 horas, que se puede incrementar a cada 12 horas a medida que avanza la enfermedad, y siempre que el paciente esté hidratado, estable y comiendo bien. El bloqueo de la ECA provoca vasodilatación, de manera que la presión arterial sistémica tiende a disminuir ligeramente y la perfusión y filtración renales se reducen. Por ello se debe evaluar la función renal a la semana de iniciar el tratamiento con un IECA.

Inodilatadores

El pimobendan en ICC crónica se administra en dosis de 0,2-0,3 mg/kg VO/12 h en perros con el estómago vacío, ya que la comida reduce su absorción. En casos de ICC refractaria, se puede aumentar la dosis a 0,2-0,3 mg/kg VO cada 8 horas, aunque no existen estudios que lo respalden.

En gatos su uso no ha sido aprobado, pero se ha demostrado que lo toleran bien y puede ser útil en casos de disfunción sistólica en una dosis de 0,625 mg-1,25 mg/gato/ VO cada 12 horas.

Dieta y suplementos

El manejo dietético en los casos de ICC es importante. Idealmente, una dieta con restricción moderada de sodio y rica en calorías sería el mejor enfoque, pero es importante que el paciente coma bien. La pérdida de peso involuntaria provoca caquexia cardiaca (figura 26) y es una característica de la progresión de la IC y un signo de mal pronóstico. Las dietas muy bajas en sodio pueden estimular el sistema renina-angiotensina-aldosterona y ser contraproducentes.

Figura 26. Marcada caquexia cardiaca en un paciente canino en fase terminal.

Se ha demostrado que la suplementación con ácidos grasos omega-3 es beneficiosa en todas las fases de la IC ya que ayudan a prevenir el desarrollo de la caquexia cardiaca. Y la suplementación con carnitina y taurina puede ser apropiada en casos de disfunción sistólica.

Nota de los autores: no es objetivo de este trabajo el diagnóstico, el tratamiento y el manejo del tromboembolismo felino y las arritmias.

Descarga aquí el formulario de dosis cardiacas para gatos (Cardian Education Group)

Descarga aquí el formulario de dosis cardiacas para perros (Cardian Education Group)

Bibliografía

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