Alicia Fernández Ruiz1, Javier Engel Manchado2
1DVM, IVC-Evidensia Hospital Veterinario Canis Mallorca
2DVM, MSc, Acred AVEPA(Cardio), Cert AVP (MRCVS), AniCura Benipeixcar Hospital Veterinario.
Imágenes cedidas por los autores
Este artículo es la segunda parte de la Guía Argos - Insuficiencia cardiaca. Puedes acceder a la primera parte en este enlace.
El tratamiento de la IC se puede dividir en dos fases, la aguda y la crónica:
Los pacientes en ICC aguda tienen una función cardiorrespiratoria muy inestable, por lo que es importante iniciar el tratamiento de forma urgente y minimizando el estrés para no empeorar el cuadro.
Cualquier paciente disneico debe recibir inicialmente oxígeno para aumentar la oxigenación de los tejidos. Esto se puede lograr mediante una jaula de oxígeno con la capacidad de variar el contenido de oxígeno y controlar la temperatura, o mediante el uso de máscaras de oxígeno, gafas nasales (figura 20) o un catéter nasal.
La sedación puede ser necesaria en casos de disnea grave para reducir la ansiedad, el estrés y mejorar la demanda de oxígeno del miocardio. Se deben utilizar fármacos que no provoquen hipotensión grave o reducción de la contractibilidad cardiaca.
Generalmente se administra butorfanol (0,1-0,2 mg/kg/IV o IM), un opiáceo con mínima repercusión a nivel cardiaco, asociado si es necesario a acepromacina (0,01-0,03 mg/kg/IV o IM) que, además de producir una ligera sedación, es un vasodilatador periférico y reduce la presión en venas pulmonares. No obstante, se debe usar con precaución en pacientes con hipovolemia, hipotensión o en shock.
La utilización de diuréticos es fundamental para controlar los signos de ICC, ya que incrementan la diuresis al reducir la reabsorción de sodio y, en consecuencia, reducen la volemia y, por tanto, disminuyen la precarga y el edema.
Se deben monitorizar la función renal (creatinina y BUN), los electrolitos (Na, K y Cl), la producción de orina y el peso. Y una vez estabilizado el paciente, se puede reducir la frecuencia del diurético y administrarlo cada 6-8 horas en función de sus necesidades.
El pimobendan es un inodilatador que actúa inhibiendo la fosfodiesterasa 3 y produce vasodilatación arterial y venosa, aumenta la contractilidad del corazón y, además, se ha observado que reduce la presión de la aurícula izquierda. Estudios clínicos han demostrado que el pimobendan mejora los signos clínicos y la supervivencia en perros con enfermedad valvular crónica y en la cardiomiopatía dilata en fase preclínica y sintomática. En casos de ICC aguda se puede administrar en dosis de 0,15 mg/kg/IV, y pasar a vía oral cuando el paciente esté estable.
En los casos de derrame pleural, pericárdico o ascitis con compromiso respiratorio o hemodinámico, será necesario realizar el drenaje de la cavidad. La toracocentesis se debe realizar con el paciente en decúbito esternal, con una fuente de oxígeno y, si es necesario, una ligera sedación. Se debe rasurar y desinfectar la piel y, con ayuda del ecógrafo, determinar el sitio de la punción, generalmente entre el 7º-9º espacio intercostal ventral. Se administra lidocaína al 2 % en el lugar de la punción, y mediante un catéter fenestrado o una palomilla (en gatos) conectado a una llave de 3 vías se extrae el líquido (figura 22).
En los casos de ascitis con compromiso respiratorio se debe realizar la abdominocentesis; generalmente no es necesario sedar al paciente, pero sí administrar anestesia local. Se puede realizar de forma manual o con la ayuda de un aspirador (figura 23). Es importante controlar la cantidad de líquido extraído o, en su defecto, pesar al paciente antes y después (figura 24).
Y, en los casos de derrame pericárdico con compromiso hemodinámico, es necesario iniciar con fluidoterapia (RL a 10 ml/kg/h) para aumentar la precarga y las presiones intracardiacas, realizar una ligera sedación y administrar anestesia local en el lugar de la punción, generalmente a la altura del 5º espacio intercostal derecho a nivel de la unión costocondral. Se debe monitorizar la presión arterial y el electrocardiograma, ya que una de las posibles complicaciones son las arritmias ventriculares si se punciona el corazón. Y, mediante un catéter fenestrado de 14-16G conectado a una llave de 3 vías, extraer el líquido y monitorizar el drenaje con el ecógrafo (figura 25).
Siempre se debe conservar una muestra del líquido extraído para su análisis posterior (características físicas y químicas, citología y cultivo). Se debe monitorizar la presión arterial sistémica en pacientes con ICC, ya que pueden ser normo o hipertensos y esta poscarga es una carga adicional para el miocardio. Si el paciente es hipertenso se pueden usar vasodilatadores arteriolares para disminuir la poscarga:
En casos de hipotensión como, por ejemplo, en perros con cardiomiopatía dilatada o con enfermedad valvular crónica, se pueden requerir agentes vasopresores para aumentar la presión arterial. La dobutamina (2,5–15 μg/kg/min) en perros puede ser útil en casos de shock cardiogénico con disfunción sistólica; la dopamina tiene acción similar, pero además produce taquicardia y vasoconstricción, mejora la perfusión renal y la producción de orina. Ambas se utilizan en infusión continua.
La mejoría clínica se puede ver con la normalización del esfuerzo y la frecuencia respiratoria. Puede confirmarse con radiografías de tórax, a las 24-48 horas, junto con la mejoría clínica. Es importante controlar los electrolitos y los parámetros renales, ya que los diuréticos en dosis altas, especialmente en pacientes que no comen, pueden provocar rápidamente alteraciones electrolíticas e insuficiencia renal. Puede aparecer hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia y azotemia prerrenal, ya que el corazón no proporciona la presión suficiente para que los riñones funcionen de manera eficaz. Este hallazgo no debe desalentar el tratamiento adecuado de la insuficiencia cardiaca con diuréticos, ya que los valores mejorarán a medida que se resuelva la insuficiencia cardiaca.
En algunos pacientes con ICC grave, la dosis de diuréticos necesaria para resolver el edema pulmonar puede causar deshidratación y azotemia con depresión y falta de apetito/anorexia. En estos pacientes se debe reducir la dosis de diurético tan pronto como se controle la ICC, permitir la rehidratación y resolver la azotemia.
La fluidoterapia intravenosa se debe evitar en pacientes con ICC y en tratamiento con diuréticos. Solo en los casos de derrame pericárdico estarían indicados para mejorar el gasto cardiaco. Durante las siguientes 24 a 48 horas, a medida que el paciente mejora, los diuréticos intravenosos generalmente se cambian a vía oral, a menudo furosemida a 1-2 mg/kg PO cada 8 horas inicialmente, con un plan para ajustar la dosis a cada 12 horas después de 3 a 4 días. La dosis y frecuencia del tratamiento varían según la respuesta del paciente, la frecuencia respiratoria y la función renal.
La primera cita de revisión se recomienda a los 7-10 días, para el control de la ICC con radiografías y verificar el estado renal y de electrolitos. Si hay hipopotasemia, se pueden agregar suplementos de potasio. Las sucesivas visitas de seguimiento generalmente se planifican al mes y luego cada 3 meses.
Se recomienda que los propietarios registren la frecuencia respiratoria del animal en reposo. Generalmente debe ser inferior a 30 respiraciones por minuto y, si hay cambios, deben acudir de urgencias ya que puede estar sufriendo una descompensación.
El objetivo del tratamiento de la ICC crónica es controlar los efectos nocivos de la estimulación neurohormonal, aumentar la longevidad del paciente y mejorar su calidad de vida.
Los diuréticos como la furosemida se deben usar en la dosis mínimamente efectiva, y controlando cualquier cambio en la frecuencia respiratoria y el esfuerzo. En casos refractarios son necesarias dosis y frecuencias más elevadas de furosemida, hasta alcanzar una dosis máxima de 8 mg/kg/día.
Otra opción puede ser el uso de la torasemida, diurético de asa con una potencia 10-20 veces superior a la furosemida, pero solo disponible para su administración por vía oral. Presenta un pico máximo de diuresis a las 2-4 horas y una duración de 12 horas, lo que permite su administración cada 12 o 24 horas. En perros se usan dosis de 0,1-0,4 mg/kg/VO y, en gatos, de 0,05-0,25 mg/kg/VO. Y, además, ha mostrado tener una menor excreción de potasio, un efecto inhibidor de la aldosterona (reduce la remodelación fibrótica) y presenta menor resistencia diurética.
Otros diuréticos, como la espironolactona, un antagonista de los receptores de la aldosterona a nivel del túbulo colector renal, disminuyen la reabsorción de agua, pero en menor medida que los diuréticos de asa; por ello no se usa con ese fin, sino como ahorrador de potasio y para evitar la remodelación fibrótica en el miocardio que produce la aldosterona. Se recomienda su uso en dosis de 1-2 mg/kg/VO/12-24 h en perros y en gatos, en combinación con los IECA, para un mejor control del bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Los IECA ayudan a controlar la ICC y aumentan la supervivencia, al inhibir la ECA responsable de la conversión de la angiotensina I en angiotensina II. Frecuentemente se utilizan el benaceprilo y el enalaprilo, pero también existen el imidaprilo y el ramiprilo. El enalaprilo se excreta por los riñones, mientras que el benaceprilo se excreta en un 50 % por los riñones y en un 50 % por el hígado; por tanto, el benaceprilo puede ser preferible en pacientes con algún compromiso renal.
Generalmente se inicia con una dosis de 0,25-0,5 mg/kg/VO cada 24 horas, que se puede incrementar a cada 12 horas a medida que avanza la enfermedad, y siempre que el paciente esté hidratado, estable y comiendo bien. El bloqueo de la ECA provoca vasodilatación, de manera que la presión arterial sistémica tiende a disminuir ligeramente y la perfusión y filtración renales se reducen. Por ello se debe evaluar la función renal a la semana de iniciar el tratamiento con un IECA.
El pimobendan en ICC crónica se administra en dosis de 0,2-0,3 mg/kg VO/12 h en perros con el estómago vacío, ya que la comida reduce su absorción. En casos de ICC refractaria, se puede aumentar la dosis a 0,2-0,3 mg/kg VO cada 8 horas, aunque no existen estudios que lo respalden.
En gatos su uso no ha sido aprobado, pero se ha demostrado que lo toleran bien y puede ser útil en casos de disfunción sistólica en una dosis de 0,625 mg-1,25 mg/gato/ VO cada 12 horas.
El manejo dietético en los casos de ICC es importante. Idealmente, una dieta con restricción moderada de sodio y rica en calorías sería el mejor enfoque, pero es importante que el paciente coma bien. La pérdida de peso involuntaria provoca caquexia cardiaca (figura 26) y es una característica de la progresión de la IC y un signo de mal pronóstico. Las dietas muy bajas en sodio pueden estimular el sistema renina-angiotensina-aldosterona y ser contraproducentes.
Se ha demostrado que la suplementación con ácidos grasos omega-3 es beneficiosa en todas las fases de la IC ya que ayudan a prevenir el desarrollo de la caquexia cardiaca. Y la suplementación con carnitina y taurina puede ser apropiada en casos de disfunción sistólica.
Nota de los autores: no es objetivo de este trabajo el diagnóstico, el tratamiento y el manejo del tromboembolismo felino y las arritmias.
Descarga aquí el formulario de dosis cardiacas para gatos (Cardian Education Group)
Descarga aquí el formulario de dosis cardiacas para perros (Cardian Education Group)
Bibliografía