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Isaac Carrasco Rivero
Hospital Veterinario Anicura – Glòries (Barcelona)
Hospital Veterinari Canis (Mallorca)
Imágenes cedidas por el autor

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Los problemas dermatológicos son uno de los principales motivos de consulta en la clínica veterinaria diaria. Por tanto, no es necesario recordar que la gran mayoría de nosotros nos encontraremos mañana mismo encima de la mesa de exploración con perros y gatos con prurito, uno de los signos cutáneos más comunes. Así, nos guste más o menos la dermatología, tenemos que ser capaces de gestionar estos casos sin caer en la desidia y la frustración.

Si hablamos más concretamente de enfrentarnos a un paciente con dermatosis de origen alérgico, es posible que la pereza sea lo primero que sintamos en muchos casos. ¡Es normal! Debemos asumir que son enfermedades crónicas que requieren un manejo a largo plazo; que no existen dos pacientes ni dos tutores iguales; y que las opciones terapéuticas son limitadas. Todos ellos, factores que con gran probabilidad nos pueden complicar mucho la vida.

Pero, si te paras a pensar, no es justo tener este sentimiento hacia la dermatitis alérgica, ya que no es la única enfermedad crónica con la que tenemos que lidiar en la clínica diaria. Por ejemplo, no nos tiembla el pulso al recetar un fármaco crónico para una enfermedad cardiaca, y asumimos que será para toda la vida del animal y que tendremos que hacer controles ecográficos cada cierto tiempo. Sin embargo, siempre andamos a vueltas buscando la manera de conseguir que nuestro paciente alérgico se controle con la mínima cantidad de fármacos posibles y sin unas pautas de revisiones adecuadas, o se cure de forma espontánea (valga decir que esto es prácticamente imposible).

Intentar comprender la enfermedad hará que tanto nosotros como el tutor entendamos qué opciones tenemos y cuál es la más adecuada en cada caso, y para eso lo mejor es llevarla a la máxima simplificación. Mejorando la comunicación y sintiéndonos seguros con la enfermedad evitaremos frustraciones y falsas expectativas, que lo único que consiguen es disminuir la calidad de vida del paciente debido a que el tutor cambia de veterinario para encontrar ese consejo que quiere escuchar (que suele ser también el de la curación espontánea). Así que, ¡vamos a intentarlo!

¿Cuándo debo sospechar de una dermatitis alérgica?

Como bien sabemos, el prurito suele ser el signo fundamental que nos hace pensar que estamos ante un caso de dermatitis alérgica. Así, siempre que visitemos a un animal que se rasca más de lo normal debemos incluir la dermatitis alérgica en nuestra lista de diagnósticos diferenciales. Pero, por desgracia, no es la única causa de picor en perros y gatos: si no, todo sería extremadamente sencillo.

Por consiguiente, construiremos una lista con las posibles causas, que adaptaremos tanto a los signos clínicos que observamos como a las características propias del paciente; por tanto, no será igual para un perro joven con eritema y prurito moderado que para un paciente anciano con eritrodermia, descamación e intenso prurito, por ejemplo. En todos los casos tenemos que iniciar un protocolo diagnóstico ordenado que nos lleve al éxito.

Lo primero y más importante que tenemos que recordar siempre es que el diagnóstico de las dermatitis alérgicas se consigue de una manera clínica. ¿Eso qué quiere decir? Pues muy fácil: nosotros, como clínicos, somos los que vamos a emitir el diagnóstico presuntivo sin necesidad de realizar una prueba de alergia específica. Dicho diagnóstico se basa en toda la información recogida durante la anamnesis (que siempre debe ser completa y ordenada) y en las características propias del paciente.

Así, y siguiendo la estela de lo que hace décadas se viene haciendo en medicina humana, se han propuesto diferentes grupos de criterios clínicos estandarizados que nos ayudan a guiar el diagnóstico de las dermatitis alérgicas. Entre ellos, los criterios que propusieron Favrot y su equipo hace más de 10 años son los que suelen utilizarse con más frecuencia. Pero, en general, todos los criterios propuestos coinciden en que es altamente probable que un perro sea alérgico si debuta joven (normalmente antes de los 3 años) con prurito (en un inicio sin lesiones), que afecta principalmente a regiones específicas como axilas, ingles, porción distal de las extremidades y cara interna de los pabellones auriculares, y que responde a glucocorticoides (figura 1).

Y, además, se considera como criterio de exclusión la presencia de lesiones en los márgenes de los pabellones auriculares y en el tercio posterior dorsal porque, como veremos más adelante, suelen ser regiones afectadas por otras enfermedades altamente pruriginosas como la sarna sarcóptica y la pulicosis, respectivamente (tabla 1, figura 2).

Tabla 1. Conjunto de criterios clínicos que nos pueden ayudar durante el diagnóstico clínico de las dermatitis alérgicas.

Criterios de inclusión	Criterios de exclusión
Inicio de los signos clínicos antes de los 3 años	Afección de los márgenes de los pabellones auriculares (sarna sarcóptica)
Perros que viven principalmente indoor	Afección de la región dorsal del tercio posterior (pulicosis)
Prurito que responde a glucocorticoides (y, en muchos casos, a oclacitinib)
Prurito alesional en un inicio
Región distal de las extremidades anteriormente afectadas
Cara interna del pabellón auricular afectada
Aumento en la predisposición a presentar infecciones cutáneas

Todos estos criterios pueden hacer aumentar o disminuir nuestra sospecha de estar ante un perro alérgico, pero necesitaremos llevar a cabo algunas acciones clínicas para acabar de asegurarnos.

¿Cómo puedo estar seguro de que estoy ante un caso de dermatitis alérgica?

Vale la pena señalar que en muchos casos será difícil estar completamente seguros en la primera visita. Lamentablemente no siempre vamos a visitar a perros que acaban de debutar con su dermatitis alérgica, por lo que el diagnóstico inicial puede ser algo más complejo.

Cuando el cuadro clínico evoluciona, las lesiones primarias se hacen más y más evidentes y graves, como eritema de intensidad variable; y aparecen lesiones secundarias, en muchos casos debidas al autotraumatismo. Así mismo, los perros alérgicos tienen tendencia, como veremos más adelante, a desarrollar infecciones secundarias de piel que pueden complicar mucho el cuadro clínico y enmascarar los signos iniciales clásicos (figura 3).

Por tanto, en todos los casos deberemos ser ordenados en el protocolo para no dejarnos nada por el camino, ya sean causas primarias o secundarias del prurito. ¿Por dónde empezamos? Siempre por el principio y paso a paso.

Si consideramos a un paciente joven, lo primero que tendremos que descartar es la presencia de ectoparásitos. No obstante, no siempre el cuadro clínico será lo suficientemente evidente como para hacer un diagnóstico definitivo, a pesar de lo que podría presumirse con los criterios excluyentes de los que hemos hablado anteriormente. Así, Sarcoptes no siempre afectará al borde del pabellón auricular, y puede producir prurito intenso en regiones axilares y codos o en extremidades posteriores. Del mismo modo, no siempre un perro que ha tenido pulgas se rascará únicamente en el tercio posterior dorsal.

Así que, si no conseguimos evidenciar los parásitos con técnicas diagnósticas de primera línea (raspados superficiales y/o visualización directa), será fundamental llevar a cabo un buen ensayo terapéutico. Debemos asegurar que se está haciendo un buen control de parásitos y, en caso de sospecha de sarna, que el producto utilizado sea eficaz para el control de los ácaros. Si no es así, y ante la duda, lo mejor es instaurar un buen protocolo antiparasitario a base de isoxazolinas. ¿Qué es lo peor que puede pasar? ¿Que a partir de ahora no tenga pulgas seguro? No perdemos nada, y aseguramos la jugada.

Cuando hablamos de pacientes geriátricos el escenario es ligeramente diferente, y debemos tener en cuenta además otras posibilidades, lo que hace el diagnóstico algo más complejo. Sin duda, cualquier paciente a cualquier edad puede verse afectado por ectoparásitos, pero lamentablemente también pueden aparecer otras patologías que den lugar a prurito de origen no alérgico, o compliquen una alergia preexistente, como veremos a continuación.

Habitualmente un perro alérgico debuta joven, como hemos dicho. Si visitamos a un paciente geriátrico con prurito de aparición aguda y sin historia dermatológica previa, es de vital importancia descartar enfermedades como el linfoma epiteliotrópico. Se trata de una patología que puede imitar a la perfección los signos de una dermatitis alérgica (prurito intento, eritrodermia, descamación) pero con un pronóstico absolutamente diferente.

Ante la sospecha de linfoma es fundamental revisar las uniones mucocutáneas, labios y trufa, ya que suelen estar afectadas, a diferencia de lo observado en perros alérgicos, en los que suelen estar respetadas; y realizar un correcto estudio dermatopatológico para llegar al diagnóstico definitivo (figura 4).

Por otra parte, y considerando que la dermatitis alérgica es una enfermedad crónica y recurrente, puede ser que visitemos pacientes geriátricos con una larga historia dermatológica más o menos controlada, pero con una agudización grave sin una justificación aparente. Además de que pueda tratarse de la evolución natural de la patología, no es raro observar animales que desarrollan comorbilidades. Las enfermedades endocrinas, por ejemplo, producen cambios en la fisiología de la piel que facilitan la aparición de infecciones que desestabilizan y agravan el cuadro clínico alérgico preexistente. Más adelante veremos por qué dichas infecciones producen una exacerbación de los signos clínicos.

Es por esto por lo que el protocolo diagnóstico debe adaptarse a las características propias del paciente y debe incluir pruebas que en muchos casos no son puramente dermatológicas, como podría ser un estudio endocrino.