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Isaac Carrasco Rivero
Hospital Veterinario Anicura – Glòries (Barcelona)
Hospital Veterinari Canis (Mallorca)
Imágenes cedidas por el autor

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Tras lo visto en el apartado anterior ya sabemos cómo se comporta una dermatitis alérgica y cómo podemos reconocerla y/o sospechar de ella. Pero es de vital importancia entender la fisiopatología de la enfermedad para entender cuál es el tratamiento ideal en cada caso y el porqué de las complicaciones que nos encontramos durante su curso.

Lo primero y más importante es que tenemos que considerar la dermatitis alérgica como una enfermedad inmunomediada altamente compleja. Nos guste o no, puede llegar a ser tan compleja a nivel molecular como otras enfermedades inmunomediadas a las que les tenemos mucho más respeto, como podría ser cualquiera del complejo lupus o pénfigo. Así, debemos tomárnosla tan en serio como se merece.

Pero en realidad lo que queremos, y necesitamos, es simplificar las cosas para poder transmitir un mensaje de tranquilidad al tutor (o incluso a nosotros mismos). Así, y con un objetivo puramente pedagógico, podríamos simplificar la patología considerando que tenemos un paciente que tiene un sistema inmunitario hiperreactivo (que de forma genética está predispuesto a enfadarse con agentes ambientales que no deberían causar un problema real si no tuviese esa predisposición) en el que además la barrera cutánea, que debería separarlo eficientemente del medio externo, no funciona del todo bien dejando que se cuelen todos esos alérgenos inicialmente inocuos, pero que a su sistema inmunitario no le gustan nada. Y, por si eso fuese poco, es bien sabido que el microbioma de un perro alérgico no es tan diverso como debería ser, ya de partida. Esto hace que se pierda parte de la “actividad protectora” de las bacterias normales de la piel, dando pie a la aparición de más infecciones y a un desarrollo inadecuado de algunas respuestas inmunológicas (figura 5).

En estas pocas frases hemos resumido de forma muy sencilla el porqué de las dermatitis alérgicas, aun siendo conscientes de la gran complejidad que se esconde detrás de ellas. Si entramos un poco más en detalle, sin excedernos, la epidermis de los perros alérgicos presenta alteraciones que hacen que sea una barrera mucho más franqueable de lo que debería.

En medicina humana existe mucha más información que en medicina veterinaria sobre las alteraciones específicas que se producen en la epidermis de los pacientes alérgicos. Es bien sabido que existen alteraciones genéticas en la filagrina, que es una proteína esencial para que se produzca una diferenciación adecuada del estrato córneo y para el mantenimiento posterior de la hidratación natural de la epidermis. Aun así, no es una condición suficiente para el mal funcionamiento de la barrera cutánea y también se han descrito otras alteraciones, no solo en el desarrollo y funciones de los queratinocitos, sino también en las moléculas intercelulares que les confieren cohesión, resistencia, impermeabilidad y multitud de efectos a nivel inmunológico. Por tanto, las alteraciones en la barrera cutánea, de nuevo, son altamente complejas y todavía desconocidas en parte. Y en el perro se han observado cambios similares, a pesar de que los estudios realizados son más escasos.

Cuando se produce un ambiente proinflamatorio en una epidermis que no funciona como debería, y que además permite el paso de alergenos y la pérdida de sustancias tan útiles para la piel como es el agua (aumento de la pérdida de agua transepidérmica), la estimulación inmunológica resultante da lugar al cuadro clásico de prurito e inflamación que todos sabemos reconocer a nivel clínico. Ya los propios queratinocitos tienen capacidad de actuar como células inmunitarias, produciendo alarminas que van a poner en marcha una gran variedad de vías inflamatorias que estimulan el sistema inmunitario tanto innato como adaptativo con la producción de múltiples citoquinas proinflamatorias y pruritogénicas, como la IL-4, IL-5, IL-13 y la IL-31, entre muchísimos otros mediadores. Además, por si esto fuera poco, se produce una respuesta alérgica en la que, gracias a la acción de las células presentadoras de antígeno, el sistema inmunitario es capaz de reconocer los alergenos y producir anticuerpos específicos para marcar a las células efectoras (basófilos y mastocitos, entre otras), preparándolas para que en el siguiente contacto que tengan con el alergeno la respuesta inflamatoria sea inmediata. A esto es a lo que se conoce como sensibilización alérgica, y es debida a la producción de IgE alergeno-específicas.

Todos estos mediadores tienen la capacidad no solo de dar lugar a los cambios inflamatorios cutáneos clásicos, sino de estimular fibras nerviosas que envían una señal al cerebro donde, tras procesarse, se crea una respuesta de rascado (más o menos intensa, pero que en ningún caso el paciente puede ignorar). Y, para acabar de rizar el rizo, la relación existente entre el microbioma de nuestro organismo y el sistema inmunitario es muy importante. Un microbioma rico y diverso es fundamental para modular de forma significativa gran parte del desarrollo y la intensidad y tipo de la respuesta inmunológica. Como no podía ser de otra manera, en la piel pasa exactamente lo mismo. Sabemos que en perros alérgicos existe una disminución en la diversidad del microbioma, lo que condiciona en muchos casos la respuesta inmunológica cutánea.

Además, es muy común observar infecciones bacterianas en perros alérgicos debido a la desviación positiva sobre algunas bacterias en concreto (como Staphylococcus pseudintermedius) y al mal funcionamiento de la barrera cutánea (existe, por ejemplo, una menor producción de péptidos antimicrobianos y un pH anormalmente básico que permite una mejor proliferación bacteriana). Estas bacterias producen gran cantidad de proteasas y otras toxinas que pueden actuar como antígenos, que ponen en marcha los mismos mecanismos que anteriormente hemos descrito para los alergenos: estimulación del sistema inmunitario innato y adaptativo, producción de gran cantidad de mediadores inflamatorios y pruritogénicos, producción de anticuerpos específicos, etc., por lo que no es raro pensar que una infección bacteriana lo único que puede hacer es complicar todavía más el cuadro clínico de nuestro paciente alérgico.

¿Qué puedo hacer para manejar correctamente una dermatitis alérgica?

Lo primero que tenemos que conseguir es que el tutor entienda que estamos ante una patología crónica que actualmente no sabemos solucionar de forma definitiva. Que, además, como hemos visto, es una patología altamente compleja, por lo que tampoco existe un plan de manejo específico ni la fórmula magistral que funcione de forma universal en todos los pacientes. Así, lo más importante es tener en mente que tendremos que hacer un traje a medida para cada uno de nuestros pacientes, siempre echando mano de las herramientas terapéuticas de las que dispongamos en cada momento.

Algo importante que debemos recordar es que, al tratarse de una patología con una etiopatogenia multifactorial, el manejo que tendremos que hacer será también multimodal. Así, saber diagnosticar las infecciones y mantenerlas bajo control será fundamental en todos los casos (figura 6).

Es ideal el uso de jabones antisépticos, por la acción local y directa sobre la piel y porque no debemos subestimar el efecto biocida del agua. Además, los baños permiten eliminar detritus y disminuir la carga de alergenos en la piel.

Considerando que la epidermis de los pacientes alérgicos no funciona adecuadamente, parece obvio pensar que conseguir mejorarla debería ser un pilar fundamental en el manejo terapéutico de la enfermedad. A pesar de esto, no siempre dedicamos el tiempo y el esfuerzo suficientes a mejorar las funciones de la barrera cutánea. Es de gran ayuda utilizar productos tópicos y/o sistémicos que aumenten la calidad y la cantidad de los lípidos intercelulares, ricos en ceramidas y ácidos grasos; aumentar la hidratación epidérmica es muy importante, ya que disminuye la xerosis y, por tanto, también el picor. Con este objetivo tenemos a disposición presentaciones comerciales para su aplicación por vía oral, tópica en forma de loción, de espuma o incluso de collar.

A lo que sí que dedicamos mucho más tiempo y esfuerzo, y donde insistimos más, es al uso de terapias con la capacidad de modificar la respuesta inflamatoria y pruritogénica producida por la enfermedad alérgica. Considerando la alta complejidad inmunológica y la gran cantidad de dianas terapéuticas potenciales cabría pensar que disponemos de muchas alternativas farmacológicas, pero desgraciadamente no es así. Si hacemos una lectura optimista, podemos decir que a pesar de que podríamos tratar la enfermedad atacando muchos puntos diferentes, el hecho de que existan muy pocas alternativas en el mercado hace que las opciones sean limitadas y, por tanto, la dificultad para elegir el mejor tratamiento en cada caso sea menor. Pero la realidad es que el objetivo debería ser que cada vez tengamos más fármacos en el mercado con la posibilidad de tratar un mayor número de dianas terapéuticas, pero de forma muy específica. Con eso, podremos acercarnos cada vez más a la medicina de precisión.

Así, actualmente los fármacos de los que disponemos con eficacia demostrada para interferir en una o más vías inmunológicas y controlar los signos clínicos de las alergias son los glucocorticoides, la ciclosporina, el oclacitinib y el lokivetmab. Existen otros, que podrían ser de ayuda en algunos casos, como los antihistamínicos, pero actualmente no disponemos de una molécula cuya eficacia se haya podido demostrar para el control de las dermatitis alérgicas en medicina veterinaria.

Por tanto, como solo tenemos 4 herramientas farmacológicas reales, tenemos que saber jugar muy bien nuestras cartas con el objetivo de conseguir el mejor efecto posible. Es importante considerar diversos factores en cada uno de ellos:

• La capacidad antiinflamatoria es prácticamente nula en el caso de lokivetmab y muy elevada en los glucocorticoides.
• La velocidad de acción determina que no debamos utilizar la ciclosporina para el control de un cuadro agudo por sus características farmacocinéticas, mientras que cualquiera de los otros tres son mejor opción, ya que actúan en pocas horas.
• Las características propias del paciente pueden limitar el uso de algunos fármacos, como es el caso de los pacientes geriátricos en los que algunas comorbilidades hagan más adecuado el uso de lokivetmab que de glucocorticoides.

De forma muy rápida y sencilla, cada uno de los cuatro fármacos tiene diferentes dianas terapéuticas. Así, los glucocorticoides actúan a múltiples niveles, no solo del sistema inmunitario, lo que les confiere una actividad antinflamatoria y antipruriginosa muy elevada. El resto de los fármacos aparecieron posteriormente y fueron desarrollados para bloquear dianas de forma más específica, evitando así algunos de los efectos no deseados de los glucocorticoides.

La ciclosporina es un inhibidor de la calcineurina; oclacitinib, de las Janus quinasas; y lokivetmab es un biológico que bloquea de forma específica una única molécula implicada en el prurito, la IL-31. Como es obvio, siempre es más interesante tratar una diana terapéutica de forma lo más específica posible porque así ahorraremos efectos adversos. Esto será de especial importancia en pacientes con determinadas comorbilidades.

Como comentamos anteriormente, el poder antiinflamatorio del lokivetmab es significativamente menor que el del resto de fármacos, y lo deberemos tener en cuenta a la hora de elegir el paciente en el que lo queremos usar. Así mismo, cualquiera de ellos va a ser útil para el control rápido de los signos clínicos, excepto la ciclosporina, con la que tardaremos algunas semanas en observar el efecto sobre el prurito y la inflamación. El poder antiinflamatorio y antipruriginoso del oclacitinib y los glucocorticoides es similar en muchos casos, así como su velocidad de acción.

No debemos olvidar que algunos de estos fármacos también están disponibles para su uso tópico. En medicina humana el uso tópico proactivo de glucocorticoides y/o inhibidores de la calcineurina, por ejemplo, es un pilar fundamental para el manejo de la dermatitis atópica que evita exacerbaciones. En medicina veterinaria también pueden ser de gran ayuda, principalmente para el control de lesiones localizadas, lo que permite evitar el uso indiscriminado de fármacos por vía sistémica.

Pero en un mundo ideal lo que deberíamos conseguir es que un paciente alérgico no esté en contacto con el alergeno que le produce el problema, lo que evitaría los signos clínicos y la necesidad del manejo farmacológico, ¿verdad? Pues esto es realmente difícil. El único escenario donde sería posible es en los pacientes alérgicos a proteínas de origen alimentario. A pesar de ser mucho menos común que la alergia frente a otros alergenos ambientales no alimentarios, en todos aquellos pacientes con un cuadro no estacional es interesante saber qué parte del cuadro clínico depende directamente del alimento. Con este objetivo, debemos instaurar una estricta dieta de eliminación durante un mínimo de 8-10 semanas. Si después de ese tiempo el paciente ha dejado de rascar, hay que realizar un desafío dietético, volviendo a su dieta anterior. Si vuelve a rascar, tenemos un diagnóstico empírico y con una fiabilidad adecuada.

¡Importante! Como, incluso en perros alérgicos alimentarios, a veces deben pasar varias semanas hasta que veamos cambios relacionados con la dieta de exclusión, debemos hacer un control farmacológico del prurito al menos durante las 6 primeras semanas de dieta, para luego interrumpirlo y sacar conclusiones.

Pero, si hablamos de los alergenos ambientales (no alimentarios), debemos ser realistas y admitir que, incluso sabiendo frente a qué alergenos está sensibilizado un animal, va a ser prácticamente imposible evitar el contacto. Debemos recordar que la gran mayoría de los perros están sensibilizados a alergenos tan comunes como los ácaros del polvo o las gramíneas y malas hierbas.

Por tanto, podemos asumir acabar con ellos que será imposible. Entonces, ¿qué interés tenemos en hacer una prueba de alergia ambiental si después de todo vamos a tener que tratar los síntomas con fármacos, esté el paciente sensibilizado a ácaros o a gramíneas? Pues el interés es solo uno: realizar una inmunoterapia alergeno-específica, con el objetivo de modificar la respuesta inmunológica de forma permanente. La finalidad de esta terapia es reeducar el sistema inmunitario para que deje de comportarse de forma exagerada frente a los alergenos implicados, y no tanto bloquear una única vía inmunológica como hacen los fármacos. Así, se considera que la inmunoterapia alergenoespecífica es el único tratamiento que puede cambiar el curso de la enfermedad alérgica, además, con muy pocos efectos adversos potenciales.

Con estas pocas herramientas tenemos que ser capaces de controlar la respuesta indeseada del sistema inmunitario, siempre buscando la manera más segura de hacerlo, teniendo en cuenta que en muchos casos deberemos hacer tratamientos crónicos. Elegir la mejor terapia, o la mezcla de varias, en cada caso es donde reside el arte y la magia de la medicina, en este caso de la Dermatología Veterinaria.

Conclusiones

Debemos ser conscientes de que las dermatitis alérgicas merman mucho la calidad de vida tanto de nuestros pacientes como de sus cuidadores, así que nos las debemos tomar tan en serio como se merecen.

Comprender la enfermedad en profundidad puede darnos las claves del éxito terapéutico, y para eso afortunadamente tenemos multitud de libros y artículos en los que podemos bucear y disfrutar de todo el conocimiento científico del que disponemos actualmente. Pero solo hay una manera real de transmitir toda esta información a nuestros clientes, los tutores y cuidadores de nuestros pacientes, a los que necesitamos al 100 % para que nuestras prescripciones funcionen: simplificar la información para que sea totalmente comprensible.

Elegir el tratamiento es quizá el momento más complejo porque implica tomar algunas decisiones clínicas, por lo que es importante conocer el funcionamiento de las diferentes herramientas de las que disponemos y no olvidar nunca que el manejo debe ser multimodal en todos los casos, adaptado a la realidad del paciente y de sus tutores en cada momento de la enfermedad. Por desgracia, al tratarse de una patología crónica es muy probable que existan diferentes necesidades durante el curso de la enfermedad.

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