Ecografía: cómo aprender con tus propios casos

Pablo Gómez Ochoa, María Dolores Alférez Reyes
VetCorner
Centro de referencia en Diagnóstico Veterinario
Centro oncológico para terapias ablativas con radiofrecuencia
www.vetcorner.es
vetcorner_zaragoza@gmail.com

La ecografía, como cualquiera técnica de diagnóstico por imagen necesita de una curva de aprendizaje. En esta, más que en ninguna otra, la dependencia del operador es máxima. Así que tras la formación y los cursos, la soledad suele invadir al ecografista cuando se enfrenta a sus primeros casos. Además tras la ecografía y el informe vienen más preguntas y decisiones clínicas: ¿tiene que ir a quirófano?¿Esperamos y tratamos?¿Son relevantes todos los hallazgos?

En esos momentos los libros, las guías y las colecciones de imágenes son el refugio habitual. Sin embargo desde hace tiempo instituciones como el RVC (Colegio de Veterinarios Inglés) reconoce el uso de la telemedicina como CPD (formación continuada). A través de la supervisión telemática se puede incrementar el potencial diagnóstico y ganar en confianza y seguridad. Tras más de 10 años ayudando en más de 2.500 casos, estas son las áreas donde puede resultar de utilidad la telemedicina.

Ajustes y posicionamiento de la sonda

Cuando se empieza en esta disciplina los primeros esfuerzos se ponen en el barrido y en intentar obtener imágenes de todos los órganos abdominales. En muchas ocasiones se descuida el aspecto técnico de nuestro intermediario con el paciente, el ecógrafo. Mediante la telemedicina se pueden sugerir ajustes que mejoren aspectos concretos del examen. Desde ajustes zonales de ganancia hasta supresión de focos o correcciones de rango dinámico que pueden cambiar radicalmente la imagen. Incluso, el propio operador, desconoce a veces donde están los botones que obran el milagro y puede enviar imágenes del tablero de control para recibir indicaciones.

Desde luego, ayudar a conocer el ecógrafo y a como impacta en la imagen los diferentes controles es el primer paso en el crecimiento como ecografista. Desde ahí se pueden construir diferentes presets para especies, o situaciones concretas como perforaciones o búsqueda de comunicaciones portosistémicas.

Los ejemplos que más encontramos dentro de este epígrafe es el inadecuado ajuste del Doppler y el de ajustes zonales de ganancia y profundidad, con imágenes en la que el área proximal está con baja intensidad de señal. (Imagen 1).

Imagen 1. En muchas ocasiones la TFG (ganancia compensada en el tiempo) está baja en la zona próxima a la sonda. Corrigiendo este ajuste todas las ecografías mejorarán a partir de entonces.

Además de lo que se ve en los vídeos e imágenes enviadas, está lo que no se ve. Y aquí la telemedicina resulta de mucha ayuda, ya que puede sugerirse los cortes y vistas que faltan y pueden darse consejos útiles de visualización de estructuras adjuntando vídeos de posicionamiento de la mano. Por ejemplo, muchas veces el colon dificulta la exploración de la zona renal y de la glándula adrenal, generando frustración e impotencia. Recordar que pueden usarse ventanas dorsales para esquivar este obstáculo y visualizar esta área desde el retroperitoneo es de mucha utilidad. O animar a ecografiar áreas que no se han ecografiado previamente, como el ojo o el tendón del bíceps braquial, aportando bibliografía y guías claras de abordaje, con los principales errores que se pueden cometer, consiguen abrir el abanico diagnóstico del ecografista.

Patrones ecográficos complejos

Otra de las situaciones más comunes es la de enfrentarse a patrones ecográficos que no se han visto nunca. Por más libros, repositorios de imágenes o casos que hayamos estudiado, la práctica clínica siempre nos sorprende. Desde luego nuestra profesión no es nada rutinaria y este grado de sorpresa en la la ecografía es constante (Imagen 2).Tener alguien en quien apoyarse cuando nos enfrentamos a unos linfonodos quísticos que no habíamos visto antes, a un patrón en páncreas que no sabemos clasificar o a nuestras primeras ecografías de tórax es de gran ayuda, y alivia en cierta manera la presión a la que nos somete el día a día. Así la telemedicina, dentro de una plataforma segura y en un ámbito privado, supone un gran aporte que nada tiene que ver con una opinión de un grupo de Facebook o de un WhatsApp.

Imagen 2. Explorando una masa superficial se encontró este patrón de líneas hiperecogénicas. Se adjuntó la imagen editada donde se demuestra una espiga y el tracto de entrada.

Integración medicina interna

Y el último escalón diagnóstico en ecografía es la integración clínica. Hay dos preguntas que siempre surgen tras una ecografía compleja. ¿Cómo priorizo entre todos los hallazgos?¿qué hago a continuación? Estos puntos son los que más inseguridad crean y resulta de mucha utilidad una opinión externa, que por ejemplo, aconseje en que lesión puede ayudar una citología o en cuál será necesaria una biopsia (Imagen 3).

Imagen 3. En la imagen se señala el contacto entre la lesión pancreática y el duodeno y se recomendó una toma de muestra citológica con aguja fina.

En otras ocasiones es necesario realizar pruebas sanguíneas de funcionalidad o recurrir a la tomografía computarizada o a la resonancia magnética para tipificar una lesión, y sin embargo en otros casos la ecografía aporta evidencia suficiente para iniciar un tratamiento (Imagen 4). En todas estas situaciones la telemedicina brinda un apoyo crucial. Si además los consejos van unidos a material de apoyo como artículos o protocolos, que refuercen la evidencia científica de las afirmaciones, la resolución de un caso se convierte en un entorno de aprendizaje muy robusto que repercutirá en el proceder futuro de ese clínico.

Imagen 4. Hígado con aumento de ecogenicidad difusa en un caso con múltiples hallazgos ecográficos. Sirvió para recomendar pruebas de funcionalidad adrenal y diagnosticar hiperadrenocorticismo.

Las imágenes del artículo pertenecen a casos clínicos reales de telemedicina.

¿Quieres mejorar tus diagnósticos ecográficos de la mano de Pablo Gómez? ¡Regístrate en vetoclock-iberia.com y sube tu primer caso de ECOGRAFÍA gratis!