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Conducto arterioso persistente


Jordi Manubens, Laín García, Rodrigo Paiva, Roberto Gaztañaga y Pedro Sousa trabajan en el Hospital Veterinari Molins (Sant Vicenç dels Horts, Barcelona)
Galería de figuras y vídeos del artículo
Una perra de 8 meses de edad, de raza West Highland White Terrier y 6,7 kg de peso, fue remitida por su veterinario habitual al Hospital Veterinari Molins con el fin de determinar la etiología de un soplo (figura 1).
El paciente no tenía antecedentes clínicos de intolerancia al ejercicio, fatiga o disnea. El examen físico general resultó normal, salvo por la presencia de un soplo continuo de grado V/VI con punto de máxima intensidad sobre la base cardiaca y caudalmente a la escápula por el lado izquierdo con irradiación hacia el lado derecho. El pulso femoral estaba ligeramente incrementado.




Exámenes complementarios
Aunque no se pudo realizar una perfecta radiografía torácica en posicionamiento latero-lateral debido al nerviosismo que presentaba el paciente, se observó una marcada dilatación de la silueta cardiaca. La medición del índice de Buchanan fue de 13 cuerpos vertebrales (valor normal <10,5 c.v.) (figura 2). En la posición dorso-ventral se evidenció un considerable aumento en el lado izquierdo de la silueta cardiaca, del tronco aórtico y de la pulmonar (figura 3). El electrocardiograma de superficie mostró una taquicardia sinusal con una frecuencia cardiaca de 160 latidos por minuto (figura 4).
El estudio ecocardiográfico puso de manifiesto que tanto la aurícula izquierda como el ventrículo izquierdo estaban muy dilatados (vídeo 1). Se detectó un adelgazamiento global de las paredes ventriculares (figura 5), así como un incremento en la distancia de separación entre el punto E y el septo interventricular (figura 6).
En el corte paraesternal derecho en eje corto a la altura de la base cardiaca se detectó mediante Doppler color (vídeo 2) y Doppler continuo la existencia de un flujo sistólico-diastólico de prácticamente 5 m/seg en diástole en el tracto de salida del ventrículo derecho posteriormente a la válvula pulmonar (figura 7).
La válvula pulmonar presentaba flujos dentro de la normalidad a 1,5 m/seg. La aorta presentaba flujos de salida de 3,08 m/seg. El ratio atrio izquierda:aorta (AI/AO) era de 1,81 (normal <1,7).



Diagnóstico
El diagnóstico definitivo fue de conducto arterioso persistente con desvío izquierda-derecha. La medición ecocardiográfica del ductus fue aproximadamente de 5,4 mm (figura 8).
Tratamiento
Al no presentar el paciente signos asociados de hipertensión pulmonar, malformaciones congénitas asociadas, estenosis pulmonar tipo B, reversión del flujo transductal, ni fallo cardiaco, se consideró un buen candidato para realizar el cierre del ductus. Se realizó un cateterismo vascular accediendo por la arteria femoral.
Con el arco quirúrgico, mediante angiocardiografía selectiva, se determinó que el diámetro del ostium pulmonar del ductus era de 5 mm (vídeo 3 y figura 9), por lo que se procedió a la implantación de un dispositivo de oclusión Amplatz Canine Duct Occluder (ACDO) de 8 milímetros (figura 10). Para colocar el dispositivo ACDO, en primer lugar se posicionó el catéter guía en la arteria pulmonar entrando a través del ductus (vídeo 4).
A continuación se introdujo el sistema de entrega del dispositivo (vídeo 5). El siguiente paso fue liberar el disco distal del ACDO a la altura de la arteria pulmonar principal y comprobar que el tamaño elegido era el correcto. Finalmente, se liberó el disco proximal del dispositivo (vídeo 6) y se soltó del cable de entrega. A continuación, mediante angiocardiografía selectiva se confirmó el cierre total de la comunicación (vídeo 7).
Tras la colocación del implante, el soplo dejó de auscultarse. El paciente se quedó hospitalizado durante las 48 horas siguientes al procedimiento sin detectarse ningún tipo de complicación. En el estudio ecocardiográfico de control, el flujo en aorta se había reducido a 1,6 m/seg, y el ratio AI/AO era de 1,4. Se realizaron radiografías torácicas de control (figura 11) y a las 72 horas del procedimiento la perra fue dada de alta con antibioterapia de cobertura.



Discusión
Durante la fase de desarrollo embrionario, la circulación pulmonar se desvía directamente hacia la sistémica a través del conducto arterioso. Esta derivación del flujo sanguíneo se produce de forma fisiológica porque la oxigenación de la sangre embrionaria no se realiza en los pulmones, sino en la placenta. Una vez oxigenada, la sangre retorna al corazón derecho y al encontrar una resistencia elevada en la arteria pulmonar es desviada por el ductus hacia la circulación sistémica (aorta).
Tras el nacimiento la insuflación pulmonar reduce de forma sustancial la resistencia vascular hasta alcanzar valores inferiores a la circulación sistémica. El contenido superior en oxígeno y la reducción de prostaglandinas estimulan la contracción de la íntima muscular y, en condiciones normales, se cierra el ductus.
En Veterinaria, la persistencia del conducto arterioso es debida a una incorrecta estructuración de la íntima muscular, que no permite el cierre y consecuentemente origina un shunt de sangre desde la circulación sistémica a la circulación pulmonar. La consecuencia fisiológica es una sobrecarga de volumen de la circulación pulmonar y del corazón izquierdo. Dependiendo del volumen del shunt, fisiopatológicamente se puede desarrollar una dilatación cardiaca izquierda con fallo valvular y fallo sistólico congestivo o una hipertensión pulmonar con reversión del shunt ocasionando un flujo derecha-izquierda.



Una sospecha fundamentada de la presencia de un conducto arterioso persistente puede ser correctamente elaborada a partir de un buen examen físico, principalmente mediante la auscultación, y las radiografías torácicas. Pero, para poder concluir que el paciente es un buen candidato a la resolución quirúrgica de dicha patología, es imprescindible realizar un examen ecocardiográfico completo.
El ductus puede tener varias conformaciones y dimensiones que solamente pueden ser correctamente evaluadas mediante técnicas de fluoroscopia con utilización de contraste yodado. Hasta hace pocos años, la técnica quirúrgica más comúnmente utilizada era la toracotomía con ligadura del conducto arterioso. Actualmente las técnicas de cierre del ductus mediante cateterismo se han posicionado como las de primera elección, ya que evitan el tener que realizar una toracotomía y comportan un periodo posoperatorio considerablemente menor.
Están descritas varias técnicas adaptadas de Medicina Humana, como la implantación intravascular de coils o bien de Amplatzer Duct Occluders. Afortunadamente, desde hace un par de años tenemos a nuestra disposición un nuevo dispositivo especialmente diseñado para su aplicación en Veterinaria denominado Amplatz Canine Duct Occluder. En nuestra experiencia, hasta la fecha los resultados obtenidos con este dispositivo son excelentes. Estas técnicas no son tan complicadas como parecen, aunque sí precisan de un periodo mínimo de aprendizaje, el material adecuado para su implantación y la infraestructura hospitalaria apropiada. Una de las limitaciones de la técnica puede ser el tamaño del paciente. El ACDO de menor tamaño de que se dispone mide 3 milímetros de diámetro y precisa de un introductor vascular de 6 F, por lo que en animales muy pequeños puede resultar complicado realizar esta técnica y hay que utilizar la cirugía invasiva convencional. En los ductus tipo III, por su conformación anatómica, es posible que no se pueda implantar este dispositivo y es necesario recurrir a la cirugía convencional.

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