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Enfermedad de Legg calvé Perthes en un felino?


Visintini, Andrea .V*; López Vale Héctor**

*MV. Docente de Clínica Médica de Pequeños Animales e  integrante del Servicio de Nefrourología del Hospital Escuela FCV UBA.

**MV. Docente del Servicio de Radiología del Hospital Escuela FCV UBA.                             

Resumen:                             

Este informe describe el caso de un felino con necrosis aséptica de cabeza y cuello femoral bilateral, sin trauma conocido previo, que fue llevado a la consulta presentando grandes dificultades para camiar y saltar.                   
El paciente presentaba atrofia muscular de miembros posteriores bilateral. La radiología confirmó el diagnóstico.                          
El paciente fue operado y  recuperado con fisioterapia.Existen muy pocos registros sobre esta patología en felinos.

Introducción.

La causa de la enfermedad de Perthes  es desconocida. Se ha estudiado la relación con alteraciones vasculares, con el trauma o factores anatómicos predisponentes. También se ha considerado el desequilibrio endocrino como una causa de esta enfermedad en caninos. (3) Algunos autores hablan de fracturas transcervicales como causa más común de esta patología. Cuando ocurren estas fracturas la necrosis es mas frecuente cuando se trata de la variedad subcapital, ya que en ella estará fatalmente alterada la circulación proveniente de los vasos capsulares subsinoviales, quedando la cabeza insuficientemente nutrida por la arteria del ligamento redondo.  

De acuerdo con la frondosa patología de la cadera y su particular circulación, estas necrosis son mucho más frecuentes en esta articulación que en las restantes del organismo. (1)

La necrosis aséptica de la cabeza femoral ocurre comúnmente en razas toys y pequeñas. Se presenta en el animal joven en crecimiento antes del cierre de la placa de crecimiento femoral proximal. (4) La necrosis de la epífisis próximal del fémur, también esta dea en niños. Esta patología incluye necrosis aséptica de  la cabeza femoral, coxa plana y coxa  magna (epifisiolísis de la cabeza femoral). Esta última es una lesión constituida por el desplazamiento  hacia atrás  de la cabeza femoral  a nivel del cartílago de conjugación, obrando de manera predisponerte una alteración previa del cartílago de crecimiento. (3 -1)

Conviene recordar que la irrigación sanguínea de la epífisis femoral superior proviene de dos fuentes: la arteria del ligamento redondo y los vasos procedentes de las arterias circunflejas anterior y posterior. Estas se anastomosan de manera circular a nivel de la metáfisis donde nacen los vasos subsinoviales que se dirigen, paralelos entre sí en el sentido del eje del cuello femoral y penetran en la epífisis a nivel de su unión con el cuello, profundizándose y ramificándose en su interior, son mucho más importantes los vasos de la región posterior y superior del cuello que los de la porción anterior e inferior. La interrupción circulatoria de cualquiera de las dos fuentes produce la necrosis de l hueso. En  el caso de la arteria del ligamento redondo sobreviene una necrosis parcial vecina a la fovea capitis, en cambio, es más importante y extendida si corresponde a los vasos del cuello.

La falta de flujo sanguíneo a la epífisis determina la muerte de todos sus elementos celulares.
El proceso de reabsorción y la metaplasia del tejido fibroso se producen de manera casi simultánea, en forma semejante a lo que ocurre  en los injertos óseos (1)

Debido a que el cartílago articular aumenta el espesor, también se describe como osteocondrosis.  La signología consta de una claudicación entre los 4  a 11 meses de edad, (3) exhibiendo claudicación posterior unilateral, y en ocasiones bilateral (4)
 El inicio puede ser agudo; sin embargo la atrofia muscular está invariablemente en el músculo afectado, sugiriendo una historia más crónica.  La claudicación sigue un curso progresivo durante  1 ó 2 meses y luego se vuelve estática- Por lo general el miembro tiene apoyo pero experimenta períodos sin apoyo, en
especial al correr. Cuando es bilateral la claudicación puede ser peor en un miembro que en otro o ser siempre peor en uno.  

El dolor de cadera, sobre todo en extensión es un rasgo constante. (4) -La crepitación suele estar ausente. La atrofia muscular es más aparente  en los músculos isquiotibiales y los gastrocnemios.


El principal diagnóstico diferencial en perros es la luxación medial de la patela. La presencia de atrofia en los isquiotibiales y el dolor en la  cadera diferencia de la luxación patelar medial.

Un diagnóstico presuntivo de la enfermedad se basa en la historia y examen físico  y es confirmado con la radiografía. (3) La radiología es, sin duda, el método diagnóstico de elección para problemas óseos. Además de evidenciar la lesión de que se trata podemos apreciar la importancia de la misma y elegir la terapéutica más apropiada para cada caso. (2)

La radiografía normalmente muestra signos característicos. (4) Los signos radiográficos tempranos muestran una densidad irregular dentro de la metáfisis y  áreas discretas de radiolucidez dentro de la epífisis-En general estos hallazgos preceden a la claudicación, por esto los pacientes clínicos tienen cambios más avanzados incluyendo deformación de la epífisis, engrosamiento del cuello femoral y aumento del ancho del espacio articular. Los casos más crónicos y graves muestran colapso y fragmentación de la cabeza femoral con neoformación ósea periarticular.

El diagnóstico de la enfermedad Perthes es confirmado por los hallazgos radiológicos que incluyen deformación  de la epífisis, engrosamiento del cuello femoral y el aumento del espesor del espacio articular. Los aspectos radiológicos como histológicos son similares tanto en personas como en perros. (3)

El tratamiento  recomendado para esta patología, en general, es la escisión de cabeza femoral, aunque algunos casos parecen responder a los agentes condroprotectores (pentosan fosfato, SC, 5mg/ Kg/día, durante 3 días, seguido por 4 inyecciones SC de 3 mg/Kg cada 5-7 días), lo que se logra con éste , en realidad es mejor las manifestaciones clínicas de la artrosis subsecuente (1) (4), también como tratamiento conservador se indica reposo en jaula o un cabestrillo sin apoyo, esto en casos donde los signos clínicos  y los cambios radiológicos son mínimos. Sin embargo si la historia indica claudicación crónica con curso estático o en deterioro, el tratamiento conservador empeorará la condición por medio de la exacerbación de la atrofia muscular, entonces en estoa casos  es recomendable el tratamiento quirúrgico. El tratamiento conservador no es aconsejado durante más de un mes, a menos que se vea un progreso favorable. (3)

La ostectomía de la cabeza y el cuello del fémur es el tratamiento recomendado. La cirugía es un procedimiento de salvataje con la dedicación del propietario y la fisioterapia.

El pronóstico para una deambulación libre de dolor es favorable.
La clave del éxito postquirúrgico es la actividad vigorosa para favorecer el uso del miembro.

Los perros que presentaron claudicación crónica antes de la cirugía tienen una recuperación más prolongada.-
Algunas veces pueden transcurrir 6  a 12  meses antes que la masa muscular retorne y se resuelva la claudicación. (3)

Presentación del caso.

Se presentó a la consulta un felino, hembra, común europeo de 6 meses de edad con antecedentes de vómitos y caminando con dificultad. Había dejado de realizar algunos movimientos como saltar, trepar. La dueña había notado  que presentaba   menor desarrollo del tren posterior.

En anteriores consultas, otros colegas  habían indicado complementarios como: radiografía de abdomen, de columna toracolumbar, análisis de sangre (bioquímica y hemograma), serología para toxoplasmosis,  ecografía abdominal, análisis  para VIF y VILEF, y hormonas tiroideas- Todos ellos sin indicadores patológicos.
A la inspección la paciente presentaba una postura álgida, con el tren posterior caído, caminaba como agachada con los miembros posteriores. Cuando el paciente estaba en movimiento se notaba un mayor apoyo de su cuerpo  sobre el lado derecho.

El examen objetivo general fue sin particularidades .En el examen objetivo particular, a la palpación de los músculos correspondientes a la cadera y miembros posteriores se notaba atrofia, falta de eutonicidad.
Esta atrofia según el relato de la dueña había sido lenta.
A la palpación de la  zona lumbosacra y a la extensión de la cadera presentaba dolor. También presentaba crepitación en las articulaciones de las rodillas y tarsos.
Se indicó  radiografía de cadera (posición 1) (Fig.1)  y de columna con foco lumbosacro (Fig.2). Confirmándose una fractura- epifisiolísis de la cabeza femoral derecha,  y deformación y desmineralización de la cabeza femoral izquierda, esta imagen confirmaba que  se trataba de una necrosis avascular bilateral.

El tratamiento indicado fue quirúrgico, realizándose la  exéresis de cabeza y cuello femoral bilateral. Previo a ésta se completaron los análisis prequirúrgicos, los cuales dieron normales.

Luego de la cirugía el control se realizó a los 7 días, mostrando el paciente una evolución favorable, sin dolor y con  buena  movilidad. Presentando la cicatrización esperada  de la herida quirúrgica.

Al mes de la cirugía se le recomienda a la dueña, comenzar con fisioterapia para poder recuperar la atrofia  muscular bilateral que el paciente presentaba antes de llegar al diagnóstico de la patología concurrente en ese momento responsable de la misma.


 
Figura: 1.


Figura: 2
 

Placa abdominal- Se puede apreciar la alteración de cadera.

Discusión.

Los datos de reseña de éste paciente  coinciden parcialmente con la bibliografía consultada, ya que en la mayoría de ellas hablan que la presentación de esta patología  es en  las especies caninas y humanas (4) (3), no haciendo referencia a la felina, solo una de ellas habla de la presentación  de la misma en un felino (1).
Siguiendo con los datos de reseña  coincidiría con el encuadre de esta patología la edad del paciente y el momento de desarrollo del mismo (3) (4).

 La signología corresponde totalmente a la descripción de esta entidad patológica desde la presencia de claudicación posterior (3) (4), presentando un inicio agudo, pero sin embargo la atrofia muscular está invariablemente en el músculo afectado sugiriendo una historia de  más cronicidad. (3)


 La manipulación de la cadera mostraba  dolor con ausencia de crepitación en esta articulación específica (3), sobre todo en la extensión (4).

La placa radiográfica mostró deformación de la epífisis, colapso y fragmentación de una de las cabezas femorales, por lo tanto estos resultados son compatible con los hallazgos encontrados en un Legg Calvé Perthes canino o humano.

Además en este caso en ningún momento la dueña se refirió a un trauma, situación igualmente rara, ya que se encontraban afectadas ambas cabezas femorales. Esta característica lo convierte en un caso todavía más raro, ya que no encontramos ninguna bibliografía que tratara un caso similar, es decir que su aparición no se relacionara con un trauma previo.

Decidimos el tratamiento quirúrgico por ser un gato muy joven, con una alta expectativa de vida, además que no podemos pensar en tratamiento conservador con paciente con signos clínicos  y cambios radiográficos muy importantes. También en este último caso empeoraríamos la atrofia muscular bilateral existente. (3)
Como conclusión nos gustaría transmitir  a otros clínicos dos criterios uno el de no olvidar que la clínica es la soberana ya  que a pesar de ser una frase totalmente conocida por nosotros, los médicos, es también  muchas veces  olvidada, y el segundo criterio es    la actitud de búsqueda permanente aún cuando no sea lo establecido en la actualidad, ya que me parece bueno pensar en la medicina como una ciencia dinámica en forma constante.

 

Bibliografía.

 

1- Caso Clínico de necrosis bilateral de cabezas femorales en un gato resuelto por tratamiento conservador- Dr. Durán, Margarita- I Congreso Virtual Veterinario de Diagnóstico por Imagen.
www.veterinaria.org/asociaciones/aevedi/00011cv.htm-26K-
2- Exéresis de cadera como opción terapéutica tras diagnóstico radiográfico de cojera del tercio posterior: estudio retrospectivo de 25 casos.- Luengo ME, Flores AJ, Gutiérrez JA, Delgado LM,Alvarez JL y Moralobo MC., del Hospital Centro Policlínico Veterinario Málaga.Comunicación libre presentada al II Congreso Nacional de AEVEDI y I Jornadas de Encuentro Científico Internacional: Diagnóstico- Tratamiento por Imagen y Telediagnóstico en Veterinaria, Córdoba (España) , 5-7 marzo 1999.
www.colvet.es/infovet/may99/ciencias_v/articulo2.htm-25K
3- Tratado de Cirugía en Pequeños Animales- Slatter- Tercera Edición- Vol.3-Cap.157-Enfermedad de Perthes-Wesley T. Cook and Mark M. Smith
4- Tratado de Medicina Interna Veterinaria-Vol.2-Ettinger,Stephen.DVM-Ed.Intermédica-Cap.149 Enfermedades articulares del perro y el gato-Pág.2471


EJE CONCEPTUAL DEL ARTICULO
(Derechos reservados Portal Veterinaria.com)

Enfermedad de Legg calvé Perthes en un felino?

Este informe describe el caso de un felino con necrosis aséptica de cabeza y cuello femoral bilateral, sin trauma conocido previo, que fue llevado a la consulta presentando grandes dificultades para camiar y saltar.                   
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