Coagulopatías asociadas a anemias hemolíticas inmunomediadas

Miquel Laporta, Manu Bárcena
Hospital Veterinari Molins
www.hvmolins.com
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La destrucción inmunomediada de los eritrocitos es una de las causas más frecuentes de anemias en perros. La hemolisis inmunomediada se da principalmente en bazo e hígado (hemolisis extravascular), pero la destrucción puede estar mediada por el complemento (hemolisis intravascular), esta última es de peor pronóstico. En general, las anemias hemolíticas tienen mal pronóstico ya que están asociadas a coagulopatías graves pues los pacientes normalmente mueren a consecuencia de estas coagulopatías como tromboembolismos pulmonares, coagulación intravascular diseminada, etc.
Los tromboembolismos pulmonares (TP), según un estudio de Scott-Moncrieff, son el hallazgo más frecuente en las necropsias de los animales muertos por anemias hemolíticas inmunomediadas (AHI).

Coagulopatías
Aproximadamente un 50% de los perros con anemias hemolíticas inmunomediadas en el momento de su diagnóstico presentan un estado hipercoagulable, es decir, esta tendencia hacia la excesiva coagulación podría presentarse desde estadios muy tempranos de la enfermedad. Además, el tratamiento con corticoesteroides puede tambien favorecer esta tendencia ya que los corticoides son fármacos protrombóticos.
La coagulación intravascular diseminada (CID) es una hemopatía trombohemorrágica que ocurre secundariamente a patologías graves. En la CID hay una consumición excesiva de factores de la coagulación y una inhibición de la fibrinolisis. Las anomalías más frecuentes encontradas en casos de CID son la presencia de esquistocitos en el frotis sanguíneo, trombocitopenias, alargamiento del tiempo de protrombina (PT) y de tiempo parcial de tromboplastina (PTT), dímero-D (D-D) positivo, fibrinógeno normal o bajo y baja concentración de antitrombina III (ATIII).
Aunque los criterios de diagnóstico siguen sin estar bien establecidos, se considera que un paciente presenta una CID cuando muestra tres o más de las alteraciones sanguíneas arriba mencionadas además de las patologías asociadas a la CID, como por ejemplo, las anemias hemolíticas inmunomediadas.
La CID es una de las posibles causas del estado de hipercoagulación sanguínea que se presenta con las AHI. Los estudios experimentales demuestran que las transfusiones incompatibles con los grupos sanguíneos receptores pueden activar la vía intrínseca de la coagulación y desencadenar una CID, del mismo modo la síntesis masiva de tromboplastina y la activación de las citoquinas inflamatorias pueden activar la hipercoagulación.
La tríada de Virchow, es decir, la convergencia de hipercoagulación junto con daño endotelial y estasis sanguínea favorecen la aparición de procesos tromboembólicos.
La aparición de TP comportará la presencia de hipoxemia, hiperventilación y disnea.
La hipoxia en casos de TP es debida a alteraciones en la ventilación:perfusión (V:Q) y a la alteración de la difusión como consecuencia del edema intersticial y alveolar. También se ha observado una disminución significativa del surfactante alveolar con lo cual el alveolo pierde tensión y funcionalidad facilitando la aparición de procesos atelactásicos. La hipoxia producida puede dar lugar a una vasoconstricción refleja y síntesis de serotonina a partir de las plaquetas activadas, lo que contribuye a empeorar la resistencia vascular del pulmón, que a su vez puede producir una dilatación ventricular derecha e hipertensión pulmonar con aumento de la poscarga cardiaca. Si el paciente sobrevive pueden aparecer signos de fallo retrógrado como hepatomegalia, ascitis y efusión pleural.

Síntomas clínicos
La sintomatología en casos de CID normalmente responde a la de la patología subyacente. En casos de presentación sobreaguda pueden ser los síntomas muy sutiles o carecer de síntomas clínicos, incluso las pruebas de coagulación pueden estar dentro de la normalidad. En presentaciones agudas puede aparecer alguna disfunción orgánica debida a microtrombos que en su presentación pueden ser miliares y afectar a cualquier órgano; en este caso los hallazgos laboratoriales pueden sugerir alteraciones en la coagulación. Los pacientes que presentan consumición endógena de factores de la coagulación pueden presentar sangrado en los puntos de venipunción o sangrados espontáneos, así como afectación de la hemostasia primaria como petequias, equimosis, etc. En los procesos crónicos los sangrados intermitentes pueden ser frecuentes o incluso pueden aparecer anormalidades laboratoriales sin sangrados aparentes; en estos casos el estrés, enfermedades recurrentes o la misma progresión de la enfermedad pueden descompensar la situación clínica y aparecer signos asociados con microtrombos o hemorragias.
En cuanto a los síntomas de los TP son muy variables, inconsistentes y nada específicos, lo que hace que su diagnóstico antemortem sea extremadamente difícil.
En la observación del paciente podemos detectar disnea de presentación súbita y marcada, taquipnea y depresión, además es frecuente la presentación de tos, hemoptisis y cianosis. A la exploración física, podemos observar sonidos pulmonares sugestivos de edema intersticial o alveolar. Los sonidos pulmonares y cardiacos pueden estar disminuidos debido a la presencia de derrames pleurales, también son posibles los síntomas de fallos cardiacos retrógrados (distensión de las yugulares, ascitis, etc.).
La bioquímica sanguínea es de escasa utilidad en el diagnóstico de TP, y los parámetros de la coagulación rutinarios en los últimos estudios han demostrado ser totalmente inconsistentes y su utilidad actual está totalmente cuestionada.
La antitrombina (AT) puede estar reducida en casos de hipercoagulación; una disminución de más del 60% nos ha de alertar del riesgo de aparición de TP y una disminución de más del 30% nos indica un riesgo inminente de TP. El uso de dímero-D es específico de la disolución de la fibrina; al ser un neoantígeno de la fibrina nos indica la presencia de trombosis patológica o fisiológica pero es específica de la fibrinolisis después de la formación del trombo. Un dímero-D positivo necesitaría de más pruebas complementarias para la confirmación del trombo y un resultado negativo sugiere la no presencia de trombo.
Las gasometrías arteriales también nos pueden ayudar en el diagnóstico de TP, ya que son características las hipoxemias marcadas, hipocapnias y un aumento del gradiente del oxígeno alveolo-arterial (A-a DO2). Estos parámetros nos permiten aumentar el índice de sospecha de la presencia de TP, pero es también insuficiente y por tanto la no alteración en la gasometría arterial no excluye de ningún modo la presencia de TP.
En cuanto a las radiografías torácicas pueden ser totalmente normales o aparecer radiolúcidas, infiltrados, efusiones, edemas, atelectasias, hemorragias, etc., por tanto, aunque son necesarias para descartar otras patologías, son también totalmente inespecíficas.
La tromboelastografía proporciona una evaluación global de la coagulación y fibrinolisis mediante la representación gráfica de la formación del trombo y su lisis, además con la tromboelastografía se pueden detectar precozmente los estados de hipercoagulación sanguínea en este caso asociados a las anemias hemolíticas.
Otros medios utilizados para el diagnóstico del TP son la ecocardiografía, la angiografía, la tomografia axial, etc.

Conclusión
En conclusión, podemos decir que:
• un porcentaje alto de pacientes presentan un estado de hipercoagulación en el momento del diagnóstico de una anemia hemolítica inmunomediada,
• muchos de los pacientes presentan tasas bajas de ATIII y
• la alta mortalidad de las anemias hemolíticas es debida en la mayoría de los casos a coagulopatías asociadas (principalmente a CID y TP).

Bibliografía disponible en www.argos.grupoasis.com/bibliografias/coagulopatias106.doc