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¿Cómo tratamos la enfermedad degenerativa de la válvula mitral en los perros?


Xavier Roura, med vet, PhD, Dipl ECVIM-CA. Hospital Clínic Veterinari, Universitat Autònoma de Barcelona.

La enfermedad crónica degenerativa, endocardiosis o enfermedad mixomatosa de las válvulas auriculoventriculares es la principal causa de insuficiencia cardiaca en los perros. Afecta principalmente a perros de razas pequeñas y edad avanzada (salvo en la raza Cavalier King Charles Spaniel) y con mayor frecuencia, a más machos que hembras. Otras razas en las que se ha descrito una mayor incidencia son Beagle, Bull Terrier, Cairn Terrier, Chihuahua, Dachshund, Dobermans, Pastor Alemán, Gran Danés, Pinschers, Pequineses, Whippets, y los tres tamaños de Caniche. En los perros de raza grande la evolución es más rápida y el pronóstico es peor. Se trata de una afección degenerativa y progresiva de la válvula mitral que provoca una insuficiencia valvular, la cual puede conducir, a medida que avanza el proceso, a fallo cardiaco congestivo. Algunos perros pueden permanecer sin signos clínicos durante mucho tiempo. Estas lesiones degenerativas afectan con mayor frecuencia a la válvula mitral, aunque en algunos perros ambas válvulas pueden estar alteradas. La etiología es desconocida aunque se consideran factores genéticos como los principales responsables de estas alteraciones.

La enfermedad degenerativa de la válvula mitral ya hace más de 40 años que se describe de forma rutinaria en perros, sin embargo aunque se ha avanzado mucho y se han introducido muchos cambios en su diagnóstico y seguimiento, en cambio no han variado de forma significativa los protocolos de tratamiento durante el mismo periodo.

El reemplazamiento quirúrgico de la válvula alterada no es una opción en la mayoría de los perros, a diferencia que en medicina humana. Debido a esto, los veterinarios normalmente prescriben diferentes medicamentos para reducir los signos clínicos asociados a la valvulopatía y mejorar la función cardiaca. Sin embargo, incluso con tratamientos largos la mayoría de perros necesitan ser controlados frecuentemente para reajustar las dosis o el tipo de medicamento usado. Pueden existir desestabilizaciones agudas graves pero que en la mayoría de los casos los tratamientos agresivos son eficaces.

El tratamiento de la enfermedad degenerativa de la válvula mitral se basa en el control y estabilización de los cambios hemodinámicas y neurohormonales ocurridos. Por ejemplo, la elevada presión venosa, la disminución de la capacidad sistólica y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. En este escenario los diuréticos, los vasodilatadores y los inotrópicos positivos han sido las piedras angulares del tratamiento. A todo esto hay que unir que la presentación clínica de esta enfermedad es extremadamente variable (desde perros sin ningún signo clínico hasta perros con cuadros clínicos graves que precisan hospitalización) y en general, el periodo de supervivencia de los perros con esta enfermedad es de moderado a largo. El primer signo clínico de estos perros es la presencia de un soplo. Sin embargo, la presencia del soplo no significa que el perro tenga que estar clínicamente grave. Por eso muchos perros con este tipo de soplo tienen una esperanza de vida normal para su raza.

En los últimos años uno de los objetivos principales en la comunidad de veterinarios cardiólogos es llegar a un consenso en el tratamiento más recomendable de la valvulopatía degenerativa mitral en sus distintas fases clínicas. Recientemente ha sido publicado un consenso del Colegio Americano de Medicina Interna Veterinaria (presentado por los mejores cardiólogos veterinarios americanos), que junto a una lectura ponderada y sistemática de la literatura veterinaria nos ofrece una serie de recomendaciones útiles al veterinario clínico para tratar los perros con esta enfermedad.

Las dos situaciones clínicas más frecuentes son:
Valvulopatía degenerativa mitral sin signos clínicos:
  • Ningún tratamiento
  • Potenciales efectos beneficiosos de IECAs
  • Controversia acerca potenciales efectos nocivos de pimobendan
  • NO furosemida


Valvulopatía degenerativa mitral con signos clínicos:
  • Furosemida
  • IECA
  • Pimobendan
  • Otros fármacos: digoxina, espironolactona, bloqueantes del calcio… Según cada paciente



Perros con una valvulopatía degenerativa mitral sin signos clínicos con o sin cardiomegalia

Estos perros los clasificaríamos dentro de los grupos Ia o Ib de la clasificación de la insuficiencia cardiaca de la International Small Animal Cardiac Health Council (ISACHC) o de los estadios B1 o B2 del consenso del ACVIM (ver tabla).

Aunque los perros que no presentan signos clínicos podrían no requerir tratamiento farmacológico, existen algunas evidencias de que pueden beneficiarse de la administración de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), sobretodo cuando existe presencia de cardiomegalia especialmente de la aurícula izquierda. De hecho aunque no hay consenso, la mayor parte de los autores de la línea guía del ACVIM para el diagnóstico y tratamiento de la valvulopatía crónica canina utilizan los IECAs en esta fase. No está recomendado, en los tratamientos a largo plazo, el uso de un diurético (normalmente furosemida) de forma única (sin un IECA) debido a la activación progresiva que produce del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

A día de hoy las publicaciones que evalúan perros con valvulopatía degenerativa mitral sin signos clínicos no recomiendan el uso del pimobendan en esta fase, e incluso en alguna de estas publicaciones se describe un posible efecto contraproducente. La asociación de otros fármacos como la espironolactona para el tratamiento de los perros en esta fase clínica es prometedora, aunque todavía no existen suficientes evidencias publicadas en medicina veterinaria.

Clasificación de la insuficiencia cardiaca según el consenso del ACVIM.


Perros con una valvulopatía degenerativa mitral con signos clínicos asociados a ésta

Estos perros los clasificaríamos dentro de los grupos II o IIIa de la clasificación de la insuficiencia cardiaca de la ISACHC o del estadio C del consenso del ACVIM (ver tabla). En esta situación clínica, el uso de la furosemida es imprescindible ya que su efectividad en la mejoría clínica y en alargar la supervivencia está claramente contrastada después de décadas de su uso en perros en aliviar el distrés respiratorio causado por la insuficiencia cardiaca congestiva.

El uso de los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina también es útil y necesario en el tratamiento de perros en esta fase ya que han demostrado, en diversos estudios en medicina veterinaria publicados entre el 1995 y el 2010, su eficacia en la mejoría de la hemodinámica cardiovascular, de los signos clínicos y del pronóstico y supervivencia. La asociación de otros medicamentos como antiarrítmicos u otros diuréticos al protocolo anterior (furosemida más IECA) es una decisión del veterinario en función de los signos clínicos que presente el perro o de la evolución de los mismos.

Desde el 2005 se describe como útil el uso del pimobendan en esta fase clínica de la valvulopatía degenerativa mitral cuando los perros presentan signos clínicos asociados a ésta. Las evidencias publicadas hace unos años demuestran una mejoría clínica evidente de estos perros con el uso del pimobendan. Además, muy recientemente (2008) la publicación del estudio QUEST ha confirmado esta utilidad que ya se vislumbraba en los estudios anteriores. Además este estudio demuestra que cuando más avanzado y grave es el cuadro clínico, la eficacia del uso de este medicamento es más clara. Esto es probablemente debido a que el pimobendan a parte de la acción inotrópica, tiene una acción vasodilatadora que influye en la disminución de la poscarga cardiaca y de la hipertensión pulmonar secundaria a la valvulopatía. Probablemente por esto la supervivencia asociada al medicamento es algo más larga que con el uso de un IECA sólo (los perros mejoran clínicamente y los propietarios se plantean la eutanasia más tardíamente). A día de hoy, el consenso del ACVIM aconseja como tratamiento más eficaz, de los perros en el grupo C de su clasificación de insuficiencia cardiaca (ver tabla), la combinación de furosemida, IECA y pimobendan.

Cabe destacar que en el estudio QUEST no se plantea ni se demuestra que se haya de sustituir un medicamento por el otro. Los dos son eficaces y los dos tienen acciones totalmente diferentes que en conjunto ayudan a la mejoría clínica de los perros en esta fase de insuficiencia cardiaca debida a la valvulopatía mitral.

La asociación de otros fármacos como la espironolactona para el tratamiento de los perros en esta fase clínica es prometedora, aunque todavía no existe consenso en su utilización, la mayoría de veterinarios cardiólogos americanos que participaron la utilizan en esta fase. Además, recientemente han empezado a aparecer evidencias científicas publicadas en medicina veterinaria que aconsejan su uso en esta fase de insuficiencia cardiaca en perros.

Finalmente, aunque existe el consenso entre los cardiólogos veterinarios americanos, no hay suficientes evidencias científicas publicadas para tomar la decisión de utilizar furosemida más un IECA o de utilizar furosemida más un IECA más pimobendan o de utilizar furosemida más un IECA más pimobendan más espironolactona. Es una decisión totalmente clínica, es decir, en cada paciente podrá ser mejor la utilización de los diferentes tratamientos en función de la “práctica clínica basada en la evidencia” (toma de decisiones según la experiencia clínica de cada veterinario, el tipo de paciente, el tipo de propietario y las evidencias científicas publicadas).

Para concluir
Como conclusión, debemos recordar que no hay ningún tipo de medidas preventivas del desarrollo de la enfermedad degenerativa de la válvula mitral en el perro. Por tanto, la detección precoz y un tratamiento adecuado para cada fase clínica pueden mejorar el pronóstico de esta enfermedad.


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