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Utilidad de la endoscopia digestiva en el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII/IBD)


J. M. Martínez Gómez-Rodulfo
J. R. Granados Ortega
Mª B. Mateo Laparra

Miembros del GEA de AVEPA
Clínica Veterinaria Ayora
endoscopia@cvayora.net
www.cvayora.net
Imágenes cedidas por los autores


Marengo es un Pastor Alemán macho entero, de 7 años de edad y 25 kg de peso, con una historia de diarreas crónicas de 8 meses de curso. En ocasiones presenta vómitos con arcadas. No son en proyectil, pueden contener líquido transparente, bilis o espuma y a veces se distingue alimento sin digerir. El animal presenta un apetito caprichoso y los propietarios están preocupados porque les parece que últimamente ha perdido peso.

Se alimenta con un pienso hipoalergénico, por prescripción veterinaria, y se trata con 5 mg de prednisolona al día desde dos meses atrás, con una respuesta muy leve o nula al tratamiento.

El examen fecal por parásitos, cultivos fecales, estudios hematológicos, radiografías simples y contrastadas y ecografía fueron normales.

El motivo de la consulta es la realización de una gastroduodenoscopia exploratoria con toma de biopsias. El diagnóstico diferencial es de enfermedad inflamatoria intestinal (EII/IBD), linfoma alimentario, IPE e hipertiroidismo. El diagnóstico, de enteritis linfoplasmocitaria, lo estableció la biopsia.

El caso de Marengo
Lo primero que nos parece interesante comentar en el caso de Marengo es la raza del animal.

Predisposición racial

El Pastor Alemán parece estar predispuesto al padecimiento de EII/IBD y, de hecho, se ha descrito una enteropatía específica del Pastor Alemán de pelo largo. También tiene una predisposición hereditaria a la atrofia acinar pancreática (IPE), enfermedad que al igual que la EII/IBD cursa con vómitos, diarreas crónicas y pérdida ponderal de peso. Por lo tanto, es imprescindible que en el protocolo diagnóstico de la EII/IBD aparezca una determinación de la TLI canina, en la que un valor inferior a 2,5 μg/L (en perros) junto con los antecedentes y hallazgos clínicos permiten el diagnóstico de IPE.

Edad
La edad de Marengo es un dato interesante ya que las enteritis víricas, parasitarias e infecciosas suelen ser más frecuentes en animales de corta edad, mientras que la EII/IBD se suele ver en animales de edad media o avanzada, y los linfomas y, en general, las neoplasias alimentarias, en animales geriátricos.

Pérdida de peso
Es importante constatar objetivamente su pérdida ponderal de peso, ya que una pérdida importante en un corto periodo de tiempo puede ser muy sugerente de un proceso neoplásico.

Dieta hipoalergénica suministrada
Por otro lado, no nos parece adecuado el término genérico “pienso hipoalergénico”, ya que la condición hipoalergénica es individual y la dieta hipoalergénica para un animal no tiene porqué serlo para otro; es más, probablemente una dieta hipoalergénica para un animal en un momento dado no lo sea de por vida (ver dieta en tratamiento de la EII/IBD).

Tratamiento
En el tratamiento de la EII/IBD es muy importante que se tenga en cuenta el curso clínico, datos del laboratorio (especialmente los niveles proteicos), macroscópicos y signos microscópicos; estos parámetros nos van a diferenciar un proceso leve a moderado de uno grave, lo cual es crucial a la hora de elegir un tratamiento y su posología. La dosis de 5 mg de prednisolona es insuficiente en cualquier caso y probablemente sea más perjudicial que beneficiosa.

Por otra parte, hay que saber que la EII/IBD es una enfermedad crónica, con picos de recaída independientes del tratamiento y que tiene un fuerte componente inmunitario, por lo que es individual. Estos hechos hacen que sea necesario probar distintos protocolos terapéuticos hasta dar con el más adecuado para un animal; es más, incluso podemos tener que utilizar distintas opciones terapéuticas en un mismo animal a lo largo de su vida.

Etiología
Son muchas las causas que pueden provocar una inflamación intestinal y que cursan con vómitos, diarreas, pérdida ponderal, etc.

La EII/IBD es una enfermedad del grupo de enfermedades inflamatorias intestinales. La etiología de la EII/IBD/IBD es idiopática, por lo que sólo cuando instauramos un protocolo diagnóstico completo y ordenado podemos concluir que se trata de una EII/IBD.

Diagnóstico
Algunas pruebas diagnósticas utilizadas habitualmente, como pueden ser los cultivos fecales o la determinación de folatos y cianocobalamina no son tan útiles como se cree.

Figura 1. Cardias. Figura 2. Fundus gástrico.
Figura 3. Cuerpo gástrico. Figura 4. Antro.
Figura 5. Duodeno I. Figura 6. Duodeno II.

Determinación de cianocobalamina
Con respecto a la deficiencia de cobalamina, en Estados Unidos es frecuente en gatos con enfermedad gastrointestinal, en especial en la EII/IBD y el linfoma alimentario [2, 3]. Sin embargo, la prevalencia de la hipocobalaminemia puede ser menor en otros países, como el Reino Unido [4], luego el déficit de esta vitamina puede ser dependiente de varios factores. Sin embargo, la determinación de los niveles sanguíneos de cobalamina es interesante desde el punto de vista terapéutico más que diagnóstico.

La determinación de la concentración sérica de cobalamina y folato es un indicador poco fiable de sobrecrecimiento bacteriano (SIBO). Encontramos la determinación sérica de tianocobalamina más interesante para instaurar un tratamiento por un déficit de vitamina B12, consecuente con una mala absorción de esta vitamina que se produce en las enteritis en general, que como prueba diagnóstica de un SIBO. También pueden ser interesantes estas determinaciones para averiguar si la inflamación afecta a intestino delgado, grueso o ambos.

Cultivo de heces
El cultivo de heces sólo ayuda si existe sospecha de patógenos conocidos como Salmonella o Campylobacter, y no es una prueba diagnóstica de SIBO (sobrecrecimiento bacteriano).

Los análisis coprológicos (extensiones, flotaciones, sedimentaciones, ELISAS de Giardia y Parvovirus), son imprescindibles en el protocolo diagnóstico de vómitos y diarreas, especialmente en animales jóvenes y de criadores, residencias o provenientes de refugios.


Biopsia endoscópica
Recientemente se ha indicado que las biopsias endoscópicas no son adecuadas para diferenciar entre enfermedad inflamatoria intestinal y linfoma en intestino delgado [1]. Sin embargo, la endoscopia digestiva con toma de biopsias es clave en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII/IBD), aunque presenta algunos problemas que tenemos que intentar paliar.
• Probablemente el primer problema que tenemos que resolver es la deficiente técnica endoscópica en la toma de muestras. La calidad de la biopsia es fundamental para los estudios, tanto para los anatomopatológicos como para las pruebas inmunohistoquímicas. La experiencia del endoscopista, el equipo de endoscopia y el conocimiento del instrumental endoscópico y su uso son primordiales para la obtención de muestras endoscópicas de calidad. La instrumentación endoscópica evoluciona constantemente para paliar las deficiencias de la toma de biopsia, lo cual exige un conocimiento e inversión constante en material.
• Aun con una técnica e instrumental adecuado no podemos obviar el pequeño tamaño de la muestra endoscópica. En ocasiones, los procesos neoplásicos son profundos y la biopsia endoscópica se queda superficial, sin llegar a biopsiar células neoplásicas pero sí los tejidos inflamatorios o necróticos perineoplásicos, lo que puede inducir a error diagnóstico. Esta limitación la podemos paliar, en parte, con técnicas endoscópicas e instrumental que nos permiten tomar muestras más profundas.

Si hay una sospecha ecográfica de que existe un proceso “profundo” podemos aconsejar realizar una toma de grosor total de intestino utilizando técnicas mínimamente invasivas más ventajosas que la laparotomía exploratoria, que puede resultar comprometida en pacientes con hipoproteinemias consecuentes a la enteropatía perdedora de proteínas con una cicatrización muy retardada. En pacientes con niveles proteicos totales menores de 3,5 g/dl tendremos que valorar mucho las ventajas de realizar una laparotomía exploratoria para la toma de biopsias.
• Otro problema que nos limita el diagnóstico endoscópico es la longitud del endoscopio. Con los endoscopios habituales podemos explorar y biopsiar estómago, duodeno y, en ocasiones, primeros tramos de yeyuno; por lo tanto, si un proceso está por delante de estos tramos no lo podríamos biopsiar.

Existe un endoscopio, el endoscopio de doble balón, que nos permite la exploración y biopsia de prácticamente todo el intestino. Sin embargo, estas exploraciones no son habituales en Veterinaria, estando su uso, por el momento, limitado a la investigación.

Una manera de paliar esta “deficiencia” es aconsejar al propietario que ante un proceso digestivo se realice a la vez una gastroduodenoscopia y una colonoscopia; de esta manera, aumentamos los tramos biopsiados de intestino. Además, cada vez nos damos más cuenta de que son pocos los procesos que se limitan a un sólo tramo de intestino.

Es imprescindible que las endoscopias sean completas y, en el caso de una endoscopia digestiva superior, se debe incluir estómago y duodeno, y no sería justificable la no exploración del duodeno habitual en endoscopistas sin experiencia. De igual manera, una endoscopia digestiva inferior debe incluir la biopsia y en la medida de lo posible la visualización del íleon terminal, ya que en este tramo de intestino es frecuente la localización de linfomas alimentarios.

Tratamiento
El tratamiento adecuado de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII/IBD) tiene que tener en cuenta la clínica del animal, los resultados de la bioquímica, el resultado de la biopsia y la evolución.

En el tratamiento tenemos que combinar la dieta, los antimicrobianos y drogas antiinflamatorias inmunosupresoras.

Por otra parte, hay que tener en cuenta que la EII/IBD es una enfermedad crónica y cíclica con picos de empeoramiento a pesar del tratamiento adecuado, por lo que será necesario modificar tanto las dosis como la combinación de drogas según las necesidades del animal.

Una dieta hipoalergénica es clave en el tratamiento de la enfermedad y en ocasiones puede ser suficiente para el mantenimiento de la EII / IBD.

Los medicamentos más habituales en la EII/IBD son los que se mencionan a continuación.

Glucocorticoides
La prednisolona se suele usar como primera elección.
• Si la biopsia endoscópica clasifica el proceso como moderado, la dosis inicial de prednisolona es de 0,5 a 1,5 mg/kg/día durante un periodo de 2 a 4 semanas y posteriormente vamos reduciendo la dosis a razón de un 50% cada 2 semanas. La dosis mínima se consigue a días alternos o cada 3 días al cabo de 2 a 3 meses; en algunos casos se puede llegar a parar al cabo de 3 a 6 meses.
• Si la biopsia endoscópica clasifica el proceso como grave, la dosis inicial es de 2,2 mg/kg/día 2 a 4 semanas.

La budesonida es una opción si no se tolera bien la prednisolona; se administra 1-3 mg/perro cada 24-48 horas.

Metronidazol
Es un medicamento que tiene efecto antibiótico, antiparasitario y antiinflamatorio, propiedades que son muy interesantes en el tratamiento de la EII/IBD, se administra a dosis de 10 a 20 mg/kg cada 12 h y permite reducir la dosis de glucocorticoide en la administración conjunta.

Azatioprina
Su uso debe estar condicionado por una monitorización periódica de los valores hemáticos del animal, debido a los efectos adversos. La dosis inicial es de 2 a 2,5 mg/kg, dosis que reduciremos un 50% en cuanto veamos una remisión de la sintomatología y, posteriormente, pasaremos a dar en días alternos, no superando nunca los 9 meses de tratamiento. En combinación con la prednisona, ésta se reduce al 50% al cabo de 3 semanas o en cuanto exista mejoría.

Ciclosporina A
Se utiliza a dosis de 5 mg/kg cada 24 horas como alternativa terapéutica cuando han fracasado otras.

Dieta
Es clave en el tratamiento de la EII/IBD. La regla de oro para el tratamiento dietético de la EII/IBD es encontrar una dieta hipoalergénica para el animal en cuestión en un momento dado, ya que la dieta hipoalergénica de hoy no garantiza que sea la dieta hipoalergénica del futuro.

Por otra parte, puede resultar interesante manejar dietéticamente la EII/IBD, en dos tiempos: un primer momento mientras el epitelio intestinal está muy inflamado y tiene gran permeabilidad (fase 1 o inflamatoria) y un segundo momento cuando la inflamación ha remitido o está remitiendo (fase 2 o de recesión). En la primera fase es posible que el animal se sensibilice a la proteína inicial, por lo que tendríamos que cambiar de proteína en la segunda fase para que siga siendo hipoalergénica.

Las dietas hipoalergénicas las podemos conseguir con fuentes noveles de proteínas e hidratos de carbono (por ej. sardina y patata) o bien con dietas hidrolizadas.

En nuestra experiencia las dietas caseras son más efectivas que las dietas comerciales, aunque estas últimas son más cómodas y equilibradas nutricionalmente que las caseras. Iniciar el tratamiento con una dieta casera (fase 1) durante 3 o 4 semanas y hacer un cambio secuencial a una dieta comercial (fase 2) nos parece una buena opción, aunque hay que tener en cuenta que al cambiar a una dieta comercial un 25-30 % de los pacientes pueden empeorar.

Tratamientos de soporte
• Vitamina B12: en los procesos inflamatorios intestinales es frecuente la disminución de la absorción de cianocobalamina, por lo que es interesante determinar el nivel en sangre y tratar en consecuencia si existiera deficiencia.
• Vitamina K: es frecuente la carencia de vitaminas liposolubles en la EII/BVD. La diátesis hemorrágica es secundaria a malabsorción intestinal de vitamina K por lo que, si se sospecha de esta deficiencia, es necesario tratarla.
• Ácidos grasos de cadena corta: el efecto antiinflamatorio puede ser interesante en la EII/IBD.
• Prebióticos y probióticos: es normal que junto a una EII/BVD exista un sobrecrecimiento bacteriano, por lo que el uso de estos medicamentos puede ser adecuado.
• No es raro encontrar junto con la EII/IBD otras enfermedades concurrentes como parasitosis, infecciones bacterianas o fúngicas que han de ser correctamente diagnosticadas y tratadas.

Bibliografía
1 Evans SE, Bonczynski JJ, Broussard JD, et al Comparison of endoscopic and full-thickness biopsy specimens for diagnosis of inflammatory bowel and alimentary tract lymphoma in cats. J Am Vet Med Assoc 2006; 229: 1447-1450.

2. Ruaux CG, Steiner JM, Williams DA Early biochemical and clinical responses to cobalamin supplementation in cats with signs of gastrointestinal disease and severe hypocobalaminemia. J Vet Intern Med 2005; 19: 155-160.

3. Simpson KW; Fyfe J, Cornetta A, et al. Subnormal concentrations of serum cobalamin (vitamin B12) in cat with gastrointestinal disease. J Vet Intern Med 2001; 15:26-32.

4. Ibarrola P, Blackwood L, Graham PA, et al. Hypocobalaminaemia is uncommon in cats in the United Kingdom. J Feline Med Surg 2005; 7: 341-348.

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